王孫萍,孫金旭,郭翔宇,高 明

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100078;3.日本武庫川女子大學(xué)藥學(xué)部,日本 兵庫6638179)

消渴腎病是由消渴病引起腎臟損害的常見疾病,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的糖尿病腎臟疾病(Diabetic kidney disease,DKD)[1]。2019版《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》中指出,我國成人2型糖尿病患者DKD患病率為10%～40%,且與不合并DKD的糖尿病患者相比,DKD患者病死率更高[2]。中西醫(yī)治療消渴腎病的體系目前愈加完善,在延緩消渴腎病進(jìn)展,改善患者預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢[3-4]。

“脾腎相關(guān)”理論是“五臟相關(guān)”理論的子系統(tǒng),是基于中醫(yī)整體觀念,結(jié)合陰陽、五行藏象學(xué)說,以闡述脾腎兩臟在生理上彼此互通,病理上相互傳變的理論基礎(chǔ)及其證治方藥[5]。“脾腎相關(guān)”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載,經(jīng)歷代醫(yī)家的補(bǔ)充完善,現(xiàn)已臻于成熟,并廣泛應(yīng)用于各科臨床實(shí)踐中。消渴腎病脾腎虧虛為本,濕痰瘀毒為標(biāo),脾腎兩臟的相互影響貫穿消渴腎病全程。故本文基于“脾腎相關(guān)”理論,探討其在消渴腎病中的理論基礎(chǔ)及臨證思路,以嗣同道。

1 “脾腎相關(guān)”理論的歷史源流

“脾腎相關(guān)”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其言“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也”,說明了脾腎的密切關(guān)系。張仲景在《金匱要略》中最早提出了脾腎同治的治療方法[6]。金元時(shí)期認(rèn)識逐漸加深,如劉河間在《素問玄機(jī)原病式》中說“水土同在于下,而為萬物之根本也”,朱丹溪云:“夫人之所以得全其性命者,水與谷而已,水則腎主之,土谷則脾主之”,強(qiáng)調(diào)了脾腎互濟(jì)維持基本生命活動。李東垣“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”與嚴(yán)用和的“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”的爭論,從不同角度對“脾腎相關(guān)”理論進(jìn)行了發(fā)展。至明清時(shí)期,“脾腎相關(guān)”理論趨于成熟[7]。薛己認(rèn)為“真精合而生人,是人亦借脾土以生”,在治療上力倡溫補(bǔ)脾腎,滋補(bǔ)腎命。李中梓對“脾腎相關(guān)”理論進(jìn)行了高度概況,首先明確提出先后天之本的概念,說:“先天之本在腎,腎應(yīng)北方之水,水為天一之源。后天之本在脾,脾為中宮之土,土為萬物之母”,強(qiáng)調(diào)脾腎并重。至近現(xiàn)代,鄧鐵濤教授在《略論五臟相關(guān)取代五行學(xué)說》中明確提出了“五臟相關(guān)”學(xué)說的概念[8],“脾腎相關(guān)”理論發(fā)展至成熟。

2 “脾腎相關(guān)”理論的思想內(nèi)涵

2.1 脾腎互濟(jì)維持正常生理功能

2.1.1 先后天相互滋養(yǎng):《醫(yī)宗金鑒》中指出:“天之氣在腎,是父母之所賦;后天之氣在脾,是水谷之所化……二氣互用,故后天之氣得先天之氣,始化生而不窮也?！蹦I為先天之本,主封藏,腎所藏的先天精氣,源于脾胃后天水谷之精不斷充養(yǎng);脾為后天之本,主運(yùn)化,脾所運(yùn)化水谷精微的功能,亦需要腎精化生的陽氣不斷溫煦[9]。所謂“腎精之化,因于脾胃”“土中陽氣,根于命門”,二者相互滋養(yǎng)、相互促進(jìn),形成“腎安則脾愈安”,“脾安則腎愈安”的狀態(tài),共同維持人體生理功能?！毒霸廊珪分幸灿醒?“蓋人之始生,本乎精血之原;人之既生,由乎水谷之養(yǎng)……是以水谷之海,本賴先天為之主,而精血之海,又必賴后天為之資”,均強(qiáng)調(diào)了脾腎兩臟相互滋生,相互促進(jìn)的作用。

2.1.2 脾腎兩臟共同調(diào)節(jié)水液代謝:人周身之水液“其本在腎”“其制在脾”。腎為水之主,水液代謝有賴于腎氣的推動、腎陽的溫煦、腎陰的統(tǒng)籌調(diào)控。脾五行屬土,可制約腎水泛濫,又為水液代謝之樞紐,可使飲入的水液上歸于肺,以宣降四布;下輸膀胱,化為尿液排出或直接布散周身[10]。同時(shí),脾腎所主水液又是相互影響的,若脾臟虛損,則“土不制水而反克”,脾陽虛水停日久,將耗傷腎陽,發(fā)為脾腎陽虛水停證;若腎臟虛損,則“水無所主而妄行”,腎水泛濫,可“浸漬脾土”,注于脾主之肌肉,發(fā)為水腫[11]?？梢?水液正常代謝是由脾腎相互支持的,其失常往往不是脾、腎某一臟的功能失調(diào),而是二者相互影響,共同虛損的結(jié)果。

2.1.3 脾腎兩臟共同協(xié)調(diào)氣機(jī)升降:氣機(jī)升降是臟腑發(fā)揮功能的表現(xiàn)形式。“升降出入,無器不有”,脾腎皆具備升降的特性[12]。脾“具坤靜之德,而有乾健之運(yùn)”,是氣機(jī)升降的樞紐,可“使心肺之陽降,腎肝之陰升,而成天地交之泰”;又是心腎相交的樞紐,如《醫(yī)學(xué)求是》中認(rèn)為心腎的升降“升則賴脾之左旋,降則賴胃之右旋也”[13]。腎為“水火之宅”,既是封藏之本,又主氣化,“五臟之陽非此不能發(fā),五臟之陰非此不能滋”;同時(shí)又是周身精氣輸布的關(guān)鍵,《怡堂散記》中即言“五臟六腑之精,腎藏而司其輸泄……則五臟六腑之精相續(xù)不絕”。脾腎兩臟在氣機(jī)升降上互相協(xié)調(diào),共同維持機(jī)體氣機(jī)升降的平衡。

2.2 脾腎失濟(jì)導(dǎo)致疾病相互傳變 脾腎之間的緊密聯(lián)系也導(dǎo)致兩臟之間更易產(chǎn)生疾病的傳變?！端貑枴芳从小拔宀赜胁?則各傳其所勝……弗治,脾傳之腎”“腎之脾,謂之辟陰,死不治”的記載。張子和曾言:“脾屬土,思則氣并于脾,而腎氣受邪?！薄镀⑽刚摗分姓f“脾病則下流乘腎,土克水”,又云“腎水反來侮土,所勝者妄行也”?！夺t(yī)原》中亦有相關(guān)記載:“脾胃谷氣不得到腎,則腎之脾胃虛”“故脾胃為病者,初病脾胃,必及腎,往往濕化而為燥”。從先后天來看,脾腎之間相互滋養(yǎng)、相互支持,共同調(diào)節(jié)水液代謝與氣機(jī)升降;從五行生克來看,脾土克腎水,一臟受損,另一臟生理功能的正常發(fā)揮必會受到影響。

3 從“脾腎相關(guān)”論消渴腎病

消渴病的發(fā)病與脾腎損傷有密切關(guān)系,早在《靈樞》即已提出“脾脆”“腎脆”則“善病消癉易傷”,《太平圣惠方》云:“三消者,本起腎虛,或食肥美之所發(fā)也”,可見消渴類病的發(fā)生與脾腎兩臟密切相關(guān),其主要癥狀小便甜、小便多是脾腎兩虛的表現(xiàn),如《類證治裁》云“三消久,小水不臭反甜者,此脾氣下脫”,《諸病源候論》中說“腎虛又不能制水,故小便利”。而消渴類病發(fā)展為消渴腎病是脾腎進(jìn)一步衰憊的結(jié)果,《太平圣惠方》中即有“夫消腎者,是腎臟虛憊,膀胱冷損,脾胃氣衰,客邪熱毒轉(zhuǎn)熾”的記載。消渴病早期,因過食肥甘、好逸惡勞或先天稟賦不足,造成脾虛濕滯,逐漸郁久化熱,耗傷氣陰,發(fā)為消渴,此時(shí)中焦脾胃的虛損一方面是腎陽溫煦脾陽功能相對不足的體現(xiàn),另一方面也導(dǎo)致水谷精微化生腎精的減少,造成腎臟的虧虛。隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展,脾腎虧虛逐漸加重,腎臟虛損逐漸顯現(xiàn),進(jìn)展為消渴腎病,表現(xiàn)為水腫、尿濁,甚至進(jìn)展為關(guān)格。這一系列的表現(xiàn)都與脾腎密切相關(guān)[14-15]?！爸T濕腫滿皆屬于脾”,《諸病源候論》有云“水病無不由脾腎虛所為”,若腎虛不能行水、脾虛不能制水,水液即會泛溢肌膚,發(fā)為水腫[16]。尿濁、尿多、泡沫尿一般認(rèn)為和腎虛失于封藏相關(guān),如《太平圣惠方》中記載“夫消腎,小便白濁如脂者,此由勞傷于腎,腎氣虛冷故也”,《類證治裁》中言“若溺后,溺面浮脂者,此膏液下流,腎不制約”。腎病則攝納失職,固攝無權(quán),膀胱開合失司,腎精不得藏反外泄,故而尿量增加,甚至尿濁如脂。脾在其中也有重要作用,《靈樞·上問》有言“中氣不足,溲便為之變”,《類證治裁》亦云“三消久,小水不臭反甜者,此脾氣下脫,癥最重”,脾虛失于運(yùn)化輸布,升清降濁失司,脾虛下陷,水谷精微不得轉(zhuǎn)輸于肺,反下輸膀胱而出。同時(shí)脾亦有助腎封藏之用,如《醫(yī)經(jīng)精義》所言“脾土能制腎水,所以封藏腎氣也”。

隨著近代研究的不斷深入,痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物在消渴腎病發(fā)病中的作用逐漸受到重視,提出了如 “微型癥瘕”“毒損腎絡(luò)”“固邪深伏”等學(xué)說[17-19]。消渴腎病痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物的生成亦與脾腎相關(guān),“痰之化無不在脾,痰之本無不在腎”,脾腎兩虛,水液運(yùn)化失常,聚而生濕,飲停為痰,化為痰濕膠結(jié)。“氣血推行不利,血絡(luò)中必有瘀凝”,脾腎氣虛,氣機(jī)升降不利,失于推動,進(jìn)而發(fā)為瘀血。濕痰瘀積于體內(nèi),膠結(jié)難解,既損傷腎絡(luò),導(dǎo)致精微外漏,又可蘊(yùn)積而化毒。后期可見濁毒閉塞于膀胱導(dǎo)致小便不通,上泛于胃發(fā)為嘔吐,凌心射肺見胸悶喘憋,蒙蔽心竅見昏不識人等,均為危重之候。

4 臨證思維

由于脾腎之間的密切關(guān)系,脾虛腎不虛、腎虛脾不弱的情況是極少的,所謂“見脾之病,知脾傳腎”,反之亦然。消渴腎病脾腎虧虛為本,但對其的治療,絕非“補(bǔ)腎健脾”四字可簡單概括。在消渴腎病發(fā)展的不同時(shí)期,脾腎虧虛程度不同,濕痰瘀毒等標(biāo)實(shí)各異,這就需要在具體臨證處方用藥時(shí),要根據(jù)病情輕重及脾腎偏衰程度,靈活應(yīng)用。因此,基于“脾腎相關(guān)”理論,在消渴腎病的治療過程中,即使在不同階段有所偏重,也需同時(shí)顧及脾腎兩臟。對于脾虛證,要留意腎陽的溫煦是否充足;對于腎虛證,要留意脾運(yùn)化水谷精微的功能是否正常。健脾不溫腎,則脾陽無從所出,補(bǔ)腎不健脾,則腎精無從所化,所謂“欲補(bǔ)太陰脾土,先補(bǔ)腎中少陽相火”“補(bǔ)腎之中,不脫扶脾”。此處的“溫腎”除附子理中湯、真武湯,直接以附子等鼓動腎陽以溫脾陽,也可以山藥、菟絲子等補(bǔ)腎氣,以助腎陽溫煦功能的正常發(fā)揮。“健脾”除以黨參、白術(shù)等直接健脾外,也可用砂仁、豆蔻、雞內(nèi)金等醒脾健胃以促進(jìn)水谷精微的運(yùn)化,又可防補(bǔ)腎藥物滋膩礙胃。張景岳有言“脾胃受傷,但使能去其傷者,即是脾胃之藥”,針對痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物的治療也是補(bǔ)腎、健脾的重要部分。除及時(shí)以化痰、散結(jié)、祛濕、化瘀、解毒等法“驅(qū)邪以存正”的同時(shí),針對消渴腎病病理產(chǎn)物的產(chǎn)生特點(diǎn),也要同時(shí)恢復(fù)脾腎對氣機(jī)、水液的正常調(diào)控功能,以絕痰濕瘀毒生化之源,防止疾病的進(jìn)一步惡化。

4.1 早期補(bǔ)脾兼治腎 消渴腎病早期以脾氣虧虛為主,兼見腎虛。葉景華認(rèn)為DKD先有脾虛“清濁不分、濁留清流”,后有腎虛“開闔失司、氣化失功”,脾失健運(yùn)引起的濕濁之邪是引起消渴腎病進(jìn)展的關(guān)鍵[20]。脾失健運(yùn),精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸失常,精微下泄,加之腎氣受損,固攝失職,故臨床常見神疲乏力、尿多、尿液渾濁。治療上以益氣健脾為主,兼以補(bǔ)腎?！稌r(shí)方妙用》中亦強(qiáng)調(diào)“真正腎虛,必專用健脾法”?？捎栉餮髤ⅰ④蜍?、白術(shù)、山藥健脾理氣,升麻、葛根等升陽舉陷的基礎(chǔ)上,少佐五味子、金櫻子、芡實(shí)等收澀固精,以達(dá)補(bǔ)脾治腎,收澀固精之功,且能防其向腎臟傳變。本期標(biāo)實(shí)以脾虛不運(yùn),水濕內(nèi)生為主,故可適當(dāng)予蒼術(shù)、砂仁以醒脾化濕,二者氣味芳香,入脾經(jīng),可安脾除濕。

4.2 中期脾腎同治 消渴腎病遷延愈久,腎氣愈虧,后天之脾失去先天之精充實(shí),脾虛愈重,無力化生水谷精微,先天之腎失于后天培補(bǔ),腎氣愈虧,由此致脾腎俱虛。張琪強(qiáng)調(diào)“脾腎兩臟相互為用,相互滋養(yǎng)”,認(rèn)為蛋白尿是脾不升清與腎氣不固共同作用的結(jié)果,治療上應(yīng)脾腎同補(bǔ)[21]。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》指出:“脾腎兩臟,皆為根本,不可偏廢。……若脾腎兩虛,則并補(bǔ)之?！笨捎枇兜攸S丸合四君子湯,六味地黃丸可滋補(bǔ)腎陰兼以利濕泄?jié)?四君子湯益氣健脾。本期濕凝成痰,血滯成瘀,可予薏苡仁、丹參、牛膝以除濕化痰、活血化瘀,薏苡仁淡利水濕,丹參既有活血之力,又有養(yǎng)血之功,牛膝既能活血,又能補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨,標(biāo)本兼顧。

4.3 晚期補(bǔ)腎兼治脾 消渴腎病發(fā)展至晚期,久病入絡(luò),腎體受損,腎用失職,腎臟衰憊,濁毒內(nèi)停,脾腎衰敗,氣血陰陽俱虛,以腎虛為主,兼見脾虛。脾主運(yùn)化水液,腎主水,脾虛水濕停滯,腎陽虛衰蒸騰氣化無力,臨床可見頭面、下肢水腫,尿量多,尿液渾濁,畏寒肢冷等。治療上應(yīng)陰陽雙補(bǔ),兼以治脾?？捎栎私z子、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、山茱萸、女貞子、桑寄生、熟地黃溫腎陽滋腎陰,豬苓、茯苓、澤瀉等泄?jié)岬幕A(chǔ)上,配伍白術(shù)、薏苡仁以健脾利濕,砂仁、豆蔻等溫脾開胃。本期水濕痰濁不行,瘀血濁毒壅塞,沉積于腎絡(luò),故應(yīng)泄?jié)峤舛?可用蟲類藥,如水蛭、地龍、蟲等以搜絡(luò)化瘀,大黃、黃連等解毒祛濁。此期濁毒壅塞于內(nèi),變證良多,若凌心射肺見心悸怔忡、胸悶氣短、喘憋不能平臥,可加葶藶子、茯苓、桂枝等瀉肺平喘;若蒙蔽心竅見心煩躁擾,昏不識人,甚昏迷不醒,可加石菖蒲、遠(yuǎn)志等開竅醒神;若下閉膀胱,上泛于胃見少尿甚則無尿,嘔吐,可在溫陽化氣基礎(chǔ)上加吳茱萸、黃連等降逆化濁。

5 結(jié) 語

“脾腎相關(guān)”理論作為中醫(yī)理論體系的組成部分,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。脾腎兩臟關(guān)系密切,在生理上先后天相互滋養(yǎng),共同調(diào)節(jié)水液代謝和氣機(jī)升降,在病理狀態(tài)下可相互傳變。消渴腎病作為消渴病的主要并發(fā)癥之一,其發(fā)生、進(jìn)展的過程也是脾腎逐漸虧損的過程。期間脾腎兩臟相互影響,其代謝異常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物是病情進(jìn)展的重要因素。因此針對消渴腎病的治療,在以補(bǔ)腎健脾為大法的同時(shí),應(yīng)根據(jù)脾腎之間的密切聯(lián)系、不同時(shí)期的病情變化,采取針對性的治法,不僅要見表知里,更要知所先后,正確認(rèn)識消渴腎病病程中脾腎二臟的辨證關(guān)系。本篇結(jié)合“脾腎相關(guān)”理論基礎(chǔ),剖析消渴腎病的病因病機(jī),并歸納總結(jié)辨證論治的新思路,有利于消渴腎病治療體系的完善,為臨床實(shí)踐提供參考。