謝曉林 蒙琴 張展源 鄒家祥 史紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830011)

銀屑病是一種以紅斑、丘疹、斑塊、鱗屑為特征的常見慢性炎癥性皮膚病。此疾頑固難愈,全身均可發(fā)病。全球銀屑病患病率為0.09%～5.10%,且高緯度地區(qū)患病率常更高[1]。近年來,有研究指出我國銀屑病疾病負(fù)擔(dān)顯著上升,且與社會發(fā)展程度呈正相關(guān)[2]。目前,國內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為遺傳因素、環(huán)境因素和精神衛(wèi)生(尤指緊張焦慮)等是銀屑病發(fā)病的主要危險因素[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關(guān)節(jié)病型。其中,尋常型銀屑病以紅色斑丘疹,表面覆有不規(guī)則的銀白色鱗屑,抓之有露珠樣出血點(diǎn)為皮損特點(diǎn)。

早在《諸病源候論》中便有對銀屑病病因和癥狀表現(xiàn)的記載,中醫(yī)將其稱為“白疕”或“干癬”等,歷代醫(yī)家在診治“白疕”的過程中積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn),這些寶貴的見解至今仍指導(dǎo)著中醫(yī)臨證治療。本文著眼于尋常型銀屑病,通過梳理古今文獻(xiàn),從病因、病機(jī)和診治等方面述評中醫(yī)診治尋常型銀屑病,以期從中醫(yī)藥視角探尋預(yù)防和診治尋常型銀屑病研究的新思路。

1 病因

1.1邪自外來 古有《諸病源候論·干癬候》載“干癬”者“皆是風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖??！盵4]《醫(yī)宗金鑒·外科卷下》曰:“此癥總因風(fēng)濕熱邪,侵襲皮膚?！盵5]今醫(yī)家王永炎認(rèn)為尋常型銀屑病系“風(fēng)邪閉郁玄府,陽氣不得外達(dá)”所致[6],而王玉璽指出“濕”邪夾寒、熱、燥、毒等邪氣是關(guān)鍵病因[7]。此外,李雋等則認(rèn)為寒燥相兼與濕熱合邪亦是病因[8]?？梢?“百病之長”風(fēng)邪及寒濕、濕熱、燥邪等六淫邪氣均是尋常型銀屑病發(fā)病的主要原因。

1.2正虛邪侵 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰:“固由風(fēng)邪客皮膚,亦由血燥難榮外?！盵5]后世趙炳南先生認(rèn)為內(nèi)有七情化火或樞機(jī)不利,壅滯而生內(nèi)熱,外由風(fēng)邪或兼夾燥熱之邪(溫燥)客于皮膚而病起[9]。還有醫(yī)者持外燥(干旱半干旱區(qū)地域環(huán)境因素)與內(nèi)濕(痰濕困脾)搏結(jié)化熱[10]之論,另有學(xué)者認(rèn)為該病外因溫邪(溫病病因-風(fēng)熱毒邪),內(nèi)因血分邪熱[11]。

此外,基于清·王清任“血受熱則煎熬成塊”[12]的觀點(diǎn),有學(xué)者認(rèn)為尋常型銀屑病為血行不暢,瘀熱不化而成瘀血所致,后世張作舟和莊國康也分別指出“瘀毒”搏結(jié)于肌膚[13]和瘀熱互結(jié)[14]為其主要病因。另有研究者據(jù)患者主要體質(zhì)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及氣郁質(zhì),認(rèn)為其發(fā)病可能與體質(zhì)偏傾有關(guān)[15]。

2 病機(jī)

2.1病在血分,血熱為主 臨證中尋常型銀屑病多以“病在血分”為病機(jī)之要,在“辨血為主,從血論治”之時,有從“血熱化燥,濕熱成毒,瘀熱毒邪搏結(jié)肌膚”[16]或“血熱陽浮”求其本者[17],亦有主張該病之本在于“瘀毒膠結(jié),或生血燥,或致血虛”者[13]。

2.2濕困血壅,纏綿難愈 尋常型銀屑病病機(jī)關(guān)乎“濕、虛、熱、燥”。持此論者中有以脾胃虛弱,運(yùn)化失司,濕聚成痰,壅滯肌膚,纏綿不愈,從內(nèi)濕論之者[18],有以濕熱蘊(yùn)蒸,熱入血分,迫血妄行,發(fā)于肌膚,從濕熱論治者[19],亦有以外燥內(nèi)濕,燥濕互化,肌膚失養(yǎng)識此疾者[20]。

2.3臟腑失調(diào),玄府閉郁 “有諸內(nèi),必形諸外”,尋常型銀屑病雖病在肌膚,但總由臟腑失調(diào)所致。醫(yī)者多認(rèn)為尋常型銀屑病病在肝血不足、肺氣虛弱[21],心血不足、神失所養(yǎng)[22],或濕困脾胃[23]及腎精虧損[24]。此外,也有持病在玄府,病機(jī)為“玄府閉郁,營衛(wèi)失和,熱毒蘊(yùn)結(jié)”之論者[6]。有從“楯閉而基郁”之說,認(rèn)為絡(luò)脈為基,玄府為楯,基楯失調(diào),玄府不通,絡(luò)脈不暢,故發(fā)病者[25]。

2.4郁熱于內(nèi),寒熱錯雜 劉愛民等[26]認(rèn)為尋常型銀屑病雖“病在血分,血熱為主”,但外寒、內(nèi)寒所致病機(jī)亦不容忽視,指出尋常型銀屑病的病機(jī)還當(dāng)包括以下兩種情況:一是素體內(nèi)熱、瘀熱互結(jié)或血熱內(nèi)郁者,若感外寒,則腠理閉而不暢,內(nèi)熱郁滯不得解而發(fā)病;二是素體陽虛者,虛寒內(nèi)生,體虛則郁滯之內(nèi)熱宣散不及而發(fā)于皮損。

3 辨證分型

尋常型銀屑病可分為進(jìn)行期、靜止期和退行期。進(jìn)行期多見血熱證,靜止期多為血瘀證、血燥證,退行期則以血燥證為主是中醫(yī)專家的共識[27]。血熱證以皮損鮮紅,疹出不斷,發(fā)變迅速為主要特點(diǎn),或伴心煩易怒,口干舌燥,便干溲赤,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。血瘀證以皮損暗紅,厚硬浸潤,經(jīng)久不退為主要特點(diǎn),或伴有肌膚甲錯,面色黧黑,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈細(xì)澀。血虛證以皮損淡紅,鱗屑干燥為主要特點(diǎn)或伴有口咽干燥,舌淡苔少脈細(xì)數(shù)。

其次,也有不論分期,將之辨為血熱證、血燥證、血瘀證及兼夾證[28],或脾虛濕盛證和血分有熱并見濕熱(毒盛)證等[16,29]。另有醫(yī)者基于“天-地-人”的整體辨證思維和“冬重夏輕”的規(guī)律,將本病辨為外寒內(nèi)熱之寒包火證和陽虛外寒,肌膚瘀熱證[26]。此外,李文元等主張宏觀與微觀辨證相結(jié)合,提出“表皮五行辨證”,即角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層和基底細(xì)胞層分別對應(yīng)五行中的木、火、土、金、水,以應(yīng)五臟的新見解[19]。

4 論治之要

4.1內(nèi)治 血熱證多以清熱涼血解毒為主要治療原則,常用清熱涼血解毒湯、涼血消銀方等治之[30-31],但也有內(nèi)清“肝郁心火”,外祛“風(fēng)濕熱毒”,從肝論治取效者[32]。另辟蹊徑者,則重用安神三法,方選自擬平肝活血湯而收功[33];或以血熱陽浮為機(jī),靈活運(yùn)用涼血潛陽方清熱涼血、重鎮(zhèn)潛陽者而取效[34]。或唯以“毒”論疾患之始終,重用涼血解毒之品與蟲類藥,自創(chuàng)消銀解毒湯,從涼血清熱、解毒化斑之法治之[16]。此外,研究證實(shí)涼血消風(fēng)散,以及杜錫賢自擬方土苓飲等均是治療尋常型銀屑病血熱證之驗(yàn)方[35-36]。

血瘀證多從活血祛瘀、理血寧血論治,然于活血化瘀之時,重用清涼解毒之品[37],諸醫(yī)家擅靈活運(yùn)用涼血活血、滋陰活血、行氣活血諸法[14],“涼血為先,活血為要,養(yǎng)血為主,以血瘀為主軸,貫穿始終”論治者,擬方克銀湯以治之[38]。此外,尚有著眼“瘀熱”,化裁麻黃連翹赤小豆湯,求取散熱化瘀、涼血活血之功論治者[39],有以瘀熱毒互結(jié)為要,法從“透”解,方用蜈蚣托毒丸托毒外出,活血化瘀、清熱托毒以療疾[40]。

血燥證多以滋陰養(yǎng)血、潤燥止癢、活血解毒之法治之,常用白疕2號方[41]等,臨證中兼顧化瘀通絡(luò)、健脾除濕等亦不失為良法[16,21]。退行期若未成虛證,但見熱阻氣機(jī)者,可攻補(bǔ)兼施,方選犀角地黃湯合銀翹散加減,清熱涼血、養(yǎng)血滋陰以治之[42]。另,尚有從“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”論之,以潤燥止癢為治則,靈活用藥,配以益氣養(yǎng)血,活血解毒等法,內(nèi)外合治,調(diào)和氣血而治之者[43];或見扶正祛邪時兼施汗法、透法給邪以出路,自擬養(yǎng)血宣透方養(yǎng)血滋陰、宣肺開腠、引邪外透論治者[44]。

至于辨病為先者,則多不論分型,有主張從開楯調(diào)基之法療治尋常型銀屑病,即開郁閉之玄府、調(diào)受郁之絡(luò)脈,使氣血充沛、運(yùn)行暢達(dá)而取效[25];較傳統(tǒng)從血論治之法,此法重調(diào)氣機(jī),和血行,通榮衛(wèi),故病由此祛。而以“衛(wèi)氣營血”理論為指導(dǎo),認(rèn)為溫病與銀屑病的病因、癥狀、傳變特點(diǎn)相似者,則主張在調(diào)治血分時,清透營衛(wèi),從透邪外達(dá)而治之[45]?；凇疤烊讼鄳?yīng)”辨治尋常型銀屑病者,法從辛溫散寒,清熱涼血,方選麻防犀角地黃湯治療寒包火證,意在自內(nèi)外兩條途徑消散內(nèi)熱或血熱以提高療效;法從溫陽解表,涼血清熱,用方麻黃附子細(xì)辛湯加味,意在溫陽扶正散除肌膚瘀熱,涼血化瘀清解肌膚瘀熱,通過表里兼治,寒溫并用,虛實(shí)同調(diào)而取效[26]。

此外,生地榆方外洗聯(lián)合口服中藥治療尋常型銀屑病血熱證有效率為93.13%[46],內(nèi)服退銀湯聯(lián)合運(yùn)用窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病有效率可達(dá)96.7%[47],彰顯內(nèi)外合治之優(yōu)勢。基于數(shù)據(jù)挖掘分析的研究結(jié)果則顯示,清熱涼血、活血化瘀是尋常型銀屑病的主要治法,其核心配伍為“生地黃-牡丹皮-甘草”[48]。

4.2外治 臨證治療尋常型銀屑病的常用外治法有中藥(制劑)涂擦、熏蒸、封包、溻漬、藥浴、火針、針刺、刺血、拔罐、穴位埋線等,上述措施均能發(fā)揮較好的輔助治療作用,但仍應(yīng)根據(jù)不同分型或分期開展施治。其中,進(jìn)行期血熱型亦用溻漬、放血療法,但慎用針刺之法;靜止期血瘀型可用火罐、火針,皮損較嚴(yán)重者選用封包和熏蒸療法;退行期血燥型宜選熏蒸、涂擦、淀粉浴療法[49]。中藥熏蒸等外治法聯(lián)合復(fù)方氨肽素片和維生素C片西藥內(nèi)服對尋常型銀屑病的治療有效率達(dá)70%[50]。針刺聯(lián)合窄譜中波紫外線可改善皮膚屏障功能,降低血清高遷移率族蛋白B1(high-mobility group box-1 protein,HMGB1)和白介素-18(Interleukin-18,IL-18)水平,對靜止期尋常型銀屑病有效率高達(dá)93.5%[51]。

此外,采用聚類分析和因子分析方法,有研究者總結(jié)出尋常型銀屑病中醫(yī)外治方藥物組方配伍規(guī)律,即尋常型銀屑病中醫(yī)外治原則以清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血潤燥為主,同時配合解毒祛風(fēng)、燥濕止癢。清熱涼血常用生地黃、紫草等;活血化瘀常用雞血藤、莪術(shù)等;養(yǎng)血潤燥常用當(dāng)歸、黃柏等;解毒常用金銀花、蒲公英等;祛風(fēng)常用防風(fēng)、荊芥、蟬蛻等;燥濕止癢常用地膚子、苦參、蛇床子等[52]。

5 結(jié)語

秉承辨證論治之精髓,古今中醫(yī)同道于臨證中靈活施治,不斷創(chuàng)新尋常型銀屑病一病的辨證診治思路,逐漸積累了許多行之有效的論治措施。衷中參西,中西醫(yī)結(jié)合診治尋常型銀屑病療效彰顯,使尋常型銀屑病成為中醫(yī)藥診治的優(yōu)勢病種之一。目前,我國銀屑病發(fā)病率總體呈上升趨勢,且北方高于南方[53],更好地防治銀屑病仍是一項重要的研究課題。近年來,有學(xué)者提出與共病之間的相互作用關(guān)系將是銀屑病未來研究的方向之一,且共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程、異常的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎(chǔ),而與之相關(guān)的環(huán)境條件、心理狀態(tài)等危險因素也是需要探索的重要方面[54],對此已有中醫(yī)同道初步探討銀屑病共病的辨證施治[55]?？梢?以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)診治尋常型銀屑病共病或?qū)⒊蔀樾碌难芯糠较?著眼于病因致病性(如風(fēng)邪、燥邪、寒邪和濕邪)、體質(zhì)偏傾、證候機(jī)制、藥效靶點(diǎn)等層面的探索,圍繞辨證論治、療效評價等將成為新的研究內(nèi)容,其研究結(jié)果也將有助于更有效地預(yù)防和治療該病及其共病。