蔡燕 李蓮嘉* 洪海筏 孫露 徐卉卉

(1.南京市江寧中醫(yī)院,江蘇 南京 211100;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心,上海 210003)

身高是兒童生長發(fā)育的重要標志,生長速率體現(xiàn)了兒童在該階段營養(yǎng)及線性生長的狀況,與骨齡的增長密切相關(guān),有不可逆的特點。矮身材是指患者身高低于正常同種族、同年齡、同性別人群身高均值2個標準差以上或處于第3百分位數(shù)以下。隨著當今社會對身高要求的不斷提高,矮身材兒童越來越受到重視,矮身材兒童相對同齡正常身高兒童易產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等不良情緒。在臨床上能碰到較多身高介于負一個標準差至負兩個標準差之間的兒童前來就診,此類兒童未達到矮小癥的診斷標準,其病因不明,西醫(yī)尚無特效的干預方式,只能從營養(yǎng)、運動、睡眠等方面進行干預[1]。部分身高偏矮的兒童,若不及早干預,可能出現(xiàn)生長進一步落后達而到矮小癥的標準。矮小癥治療費用昂貴,給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。中醫(yī)認為兒童生長發(fā)育與脾腎兩臟密切相關(guān),腎為先天之本,若腎精虧虛,骨髓生化不足,則導致五臟不堅,筋骨不強,或致骨生長緩慢;脾為后天之本,若運化功能失調(diào),則水谷精微失充,五臟失養(yǎng)而影響兒童生長發(fā)育[2-4]。

古代醫(yī)家歷來重視疾病的預防,《素問·四氣調(diào)神大論》中曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。”提出了治未病的理論思想,《難經(jīng)·七十七難》中提到“治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,即一個臟腑出現(xiàn)病癥,應該分析其傳變規(guī)律,對未受累的臟腑進行預防治療。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治未病綜合保健干預可以促進兒童生長發(fā)育,改善脾虛體質(zhì)兒童的體質(zhì)[5-7]。王妍用中藥及綜合干預治療脾腎氣虛的身材偏矮兒童半年后,發(fā)現(xiàn)兒童的體質(zhì)指數(shù)均有不同程度的增長,療效明顯[8]。胡英華采用中藥聯(lián)合營養(yǎng)、運動等綜合干預身高偏矮而骨齡正常兒童,發(fā)現(xiàn)身高年增長速率為(7.93±2.64)cm,療效顯著[9]。江小英等[10]用四君子湯加減聯(lián)合生長激素治療特發(fā)性矮小能顯著提高IGF-1和IGFBP-3的水平,加快患兒生長速度。雖然身材偏矮與矮小癥病名不同,但其病因病機相似,因此筆者認為可以通過中醫(yī)治未病的思想來早期干預此類身高偏矮患兒。

筆者對本院就診的30例身高偏矮兒童予健脾補腎法聯(lián)合中醫(yī)外治法治療,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 符合身高偏矮的臨床病例60例,均來自于我院2020年12月—2021年12月期間至兒童生長發(fā)育及兒科門診就診的患兒。按隨機字數(shù)表達法將研究對象分為對照組和治療組,每組各30例患兒,治療組中有男16例,女14例,平均年齡為(6.21±1.34)歲;對照組中有男15例,女15例,平均年齡為(6.44±1.27)歲。兩組患兒治療前性別、年齡、體重、體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、骨齡(Bone Age,BA)、類胰島素生長因子1(Insulin-like Growth Factor 1,IGF-1)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具備一定的可比性。

1.2診斷標準

1.2.1納入標準 ①身高介于同種族、同年齡、同性別兒童身高負一個標準差至負兩個標準差之間,且智力發(fā)育無明顯落后的3～12歲兒童。②符合中醫(yī)證候標準,癥見:自幼身材偏矮或矮小,生長緩慢,形體瘦弱,氣短乏力,面色少華或面色萎黃,頭發(fā)稀疏,食欲不振,或厭惡進食,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細。③患兒家屬簽署知情同意書,同意納入者。

1.2.2排除標準 ①接受過生長激素或其他促身高增長治療者;②因慢性疾病、骨骼疾病、內(nèi)分泌疾病或器質(zhì)性疾病導致的身材偏矮;③對本次試驗藥物過敏者或出現(xiàn)藥物不良反應者;④合并嚴重心肝腎功能異常者;⑤依從性差,未完成整個療程或不能配合自行退出者。

1.3治療方法 治療療程共12個月。兩組均給予營養(yǎng)、睡眠和運動干預,具體如下:每日服用1個雞蛋、400～500 mL牛奶,2兩葷菜,3個拳頭的蔬菜;每晚22∶00前入睡;每日30 min中等強度運動。治療組在此干預基礎(chǔ)上,給予中藥內(nèi)服補腎健脾,并輔以中醫(yī)外治耳穴壓豆法。中藥飲片均由本院中藥房統(tǒng)一采購、稱重和發(fā)放,處方如下:黨參、炙黃芪、茯苓、蒼術(shù)、山藥、薏苡仁、鹽杜仲、懷牛膝、補骨脂各10 g,炙甘草6 g。煎煮方法為將所有飲片加入500 mL的水濃煎3次至50 mL。服用方法為2次/d,每日1劑。3個月為1個療程,第1個療程結(jié)束后間隔3個月再服用第2療程,總共2個療程。耳穴壓豆法操作如下:主穴選取脾、腎,配穴選交感、垂體、內(nèi)分泌、腎上腺、肝、神門等,將磁珠粘附在膠布中央,用鑷子夾住,將磁珠貼敷在對應的耳穴上,每日家長給患兒按壓3～5次,每次每穴按壓30～60 s,每周貼1次,4次為1個療程,每月間隔1個療程,共6個療程。為保證患兒依從性,要求在療程期間患兒每月回受試單位復診,醫(yī)師監(jiān)測生長發(fā)育情況、有無藥物不良反應,并開具下個月的中藥處方。

1.4觀測指標及方法 療程均為12個月,觀察治療前后身高、體重、BMI的變化情況,檢查治療前后BA、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能三項、IGF-1的變化情況,并計算身高標準差數(shù)值(Height Standard Deviation Values,HtSDS)、身高年生長速度(Grow Velocity,GV)、年骨齡變化量(ΔBA)、ΔIGF-1,具體計算方法如下:

身高年生長速度(GV)=治療后身高-治療前身高

年骨齡變化量(ΔBA)=治療后骨齡-治療前骨齡

類胰島素生長因子-1變化量(ΔIGF-1)=治療后IGF-1水平-治療前IGF-1水平

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后身高、體重、BMI變化比較 如表1所示,兩組患兒治療前身高、體重、BMI均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與本組治療前后比較,兩組治療后身高、體重存在統(tǒng)計學差異,而BMI無明顯變化(P<0.01)。

表1 兩組患兒治療前后身高、體重、BMI變化比較

2.2兩組患兒治療前后HtSDS、BA、IGF-1變化比較 如表2所示,兩組患兒治療前HtSDS、骨齡、IGF-1均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與本組治療前后比較,兩組治療后HtSDS、BA、IGF-1變化均存在統(tǒng)計學差異(P<0.01)。與對照組相比,治療后治療組的HtSDS變化有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.01),IGF-1變化存在統(tǒng)計學差異(P<0.05),而BA無顯著差異(P>0.05)。

表2 兩組患兒治療前后HtSDS、骨齡、IGF-1變化比較

2.3兩組患兒治療后身高年生長速度(GV)、年骨齡變化量(ΔBA)、類胰島素生長因子-1變化量(ΔIGF-1)比較 如表3所示,與對照組相比,治療后治療組患兒的身高年生長速度(GV)、類胰島素生長因子-1變化量(ΔIGF-1)較大,均存在統(tǒng)計學差異(P<0.01),但兩組患兒年骨齡變化量(ΔBA)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 兩組患兒治療后GV、ΔBA、ΔIGF-1比較

2.4不良反應 兩組患兒在治療過程中無病例脫落發(fā)生,未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應。

3 討論

中醫(yī)治療法分為中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法和中西醫(yī)結(jié)合法。采用中醫(yī)內(nèi)治法治療矮小癥主要分為從脾胃論治和從脾腎論治。孫艷艷等將矮小癥兒童分為脾胃虛弱、腎氣不足、脾腎兩虛、陰虛火旺四證,治療強調(diào)以健脾開胃、補腎助長為治療學齡前兒童的治療原則,用地黃丸和四君子湯隨癥加減[11]。張娟娟用益腎健脾法治療矮小患兒一年后發(fā)現(xiàn)治療組身高增長明顯優(yōu)于對照組[12]。而中醫(yī)外治法,可以很好避免中藥口服困難等依從性問題。蔡思成采用中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷辨證治療特發(fā)性矮小癥,發(fā)現(xiàn)此法能夠明顯促進患兒身高和體質(zhì)量增長[13]。中西醫(yī)結(jié)合法則是在重組人生長激素治療的基礎(chǔ)上,辯證加以中藥治療。

2008版《矮身材診治指南》中提出合理的營養(yǎng)是保證兒童身高增長的重要因素,對于身高偏矮兒童,建議增強營養(yǎng)并適當補充微量元素,以供骨生長所需[14]。Ki-Won Park等[15]對青春期前出現(xiàn)生長遲緩的兒童給予營養(yǎng)補充及中藥提取物治療后,發(fā)現(xiàn)治療組身高增長及骨密度增加有統(tǒng)計學差異。適宜的運動和科學充足的睡眠可以促進生長激素的分泌,刺激骨發(fā)育,促進身高增長。王佩云等對小學生制定半年的運動干預方案,發(fā)現(xiàn)干預后治療組生長激素、甲狀腺素明顯升高[16]。體育運動可以促進兒童少年生長發(fā)育,且對骨骼發(fā)育有顯著的影響[17]。張淑英發(fā)現(xiàn)矮小癥學齡兒童血清鈣、鐵、鋅水平低于正常健康兒童[18]。張小芳發(fā)現(xiàn)特發(fā)矮小癥兒童血清生長激素、IGF-1水平普遍偏低,且其鈣、鎂、鋅等微量元素明顯不足[19]。

本次研究將身高低于同種族、同年齡、同性別兒童身高-1SD至-2SD之間的兒童作為受試對象,對所有入組患兒進行均衡營養(yǎng)、加強運動及改善睡眠的干預方式,此外,治療組在此基礎(chǔ)上,加以中藥內(nèi)服益氣健脾、補腎壯骨,輔以耳穴壓豆的治療方法來促進患兒身高增長,促進IGF-1的分泌,而骨齡無明顯提前,最終改善患兒終身高。該方中黨參和黃芪為君藥,黨參能益氣補中健脾,黃芪能補中益氣,二藥配伍能增強黨參益氣健脾之功效;蒼術(shù)味微苦,性溫燥,醒脾燥濕療效強;配伍茯苓、薏苡仁,能增強滲濕健脾功效,茯苓亦有寧心安神之效,可安神助眠;山藥補脾養(yǎng)胃,補腎益氣;仙靈脾,又稱淫羊藿,補腎壯陽,祛風除濕,長于補腎氣。補骨脂補腎壯陽,溫脾止瀉;杜仲補中、益精氣、堅筋骨;炙甘草能補脾益氣,調(diào)和諸藥。全方防治結(jié)合,醒脾助運,益氣健脾,調(diào)和臟腑氣血,補中有運,運中有養(yǎng),腎氣得以充足,方能生化骨髓、強筋健骨。中醫(yī)認為矮身材主要由先天稟賦不足和后天失于調(diào)養(yǎng)所致,病位在脾、腎、肝,病性多屬虛,因此取對應的脾、腎為主穴,而身高的增長受生長激素、甲狀腺激素等影響,因此取與其相關(guān)的垂體、內(nèi)分泌、腎上腺、交感等穴位交替使用。研究表明耳穴按壓可以刺激人體相關(guān)的穴位及經(jīng)絡,促進人體下丘腦-生長激素-胰島素樣生長因子軸的功能,增強內(nèi)臟的機能,使腦部垂體分泌生長素的功能得到提高,最終達到改善患兒身高的療效[20-23]。馮冰等發(fā)現(xiàn)中藥內(nèi)服聯(lián)合耳穴壓豆、穴位按摩治療特發(fā)性矮小療效顯著,其中耳穴壓豆的改善最明顯[24]。吳玉筠發(fā)現(xiàn)耳針刺激能促進正常變異身矮兒童(非生長激素缺乏)對耳針刺激有良好反應的生長激素分泌[25]。

本次研究結(jié)果顯示補腎健脾法聯(lián)合耳穴壓豆法在不明顯加速兒童骨齡的情況下,可以有效促進身高偏矮患兒的身高增長,促進IGF-1水平的升高,且用藥相對安全。中醫(yī)預防治療兒童身高偏矮的臨床療效明顯,值得我們在今后的臨床工作中進一步推廣。