區(qū)作明 李蘭 鄭幫明

(1.佛山市高明區(qū)中醫(yī)院,廣東 佛山 528500;2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000;3.云浮市中醫(yī)院,廣東 云浮 527300)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是以骨小梁數(shù)量減少、變細(xì)、斷裂,皮質(zhì)骨發(fā)生多孔、變薄為特征,導(dǎo)致駝背、身高變矮、骨骼疼痛、甚至發(fā)生脆性骨折等癥狀的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病,其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸升高[1-2],據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約有2億骨質(zhì)疏松癥患者[3]。我國已進(jìn)入老齡化階段,老年人由于骨質(zhì)疏松、活動及認(rèn)知能力下降等原因容易發(fā)生股骨粗隆間骨折[4]。而17%～21%的髖部骨折患者在2年內(nèi)進(jìn)行有效的抗骨質(zhì)疏松治療可減少再發(fā)骨折風(fēng)險[5]。因此,對合并骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者而言,科學(xué)有效的抗骨質(zhì)疏松治療可以改善該類患者的骨代謝水平,促進(jìn)骨折愈合[6-7]。骨寶口服液作為佛山市中醫(yī)院的制劑,有補(bǔ)腎壯骨、健運(yùn)脾胃的作用,在治療骨質(zhì)疏松癥、骨折愈合緩慢等疾病有很好的療效。本研究以骨寶口服液聯(lián)合唑來膦酸的方法應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的康復(fù)治療,效果滿意,分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選出2019年3月—2020年5月在佛山市高明區(qū)中醫(yī)院就診的78例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者,男35例,女43例。年齡60～85歲。隨機(jī)分到治療組和對照組,各39例,試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,有可比性。

表1 兩組患者資料對比

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》[8]制定。1)逐漸加重的腰背部疼痛、駝背及脆性骨折;2)BMD測量骨峰值≤2.5個標(biāo)準(zhǔn)差;②股骨粗隆間骨折參照《實(shí)用骨科學(xué)》制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn):1)髖部外傷史;2)髖部疼痛,不能站立,下肢短縮及外旋畸形明顯,大粗隆升高,局部見腫脹及瘀斑,壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛;3)X線片檢查可診斷及判斷骨折類型[9];③年齡60～85歲;④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,所有研究對象均被告知試驗(yàn)方式,并簽署同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他部位骨折者;②患有骨代謝疾病者;③陳舊性或病理性股骨粗隆間骨折者;④原發(fā)或繼發(fā)的維生素D缺乏的患者;⑤長期應(yīng)用其他影響骨代謝藥物者;⑥三個月內(nèi)參加過其他藥物試驗(yàn)者;⑦精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者;⑧對本次研究使用的藥物過敏者。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者入院后均予患肢皮膚牽引固定,了解全身情況,處理基礎(chǔ)疾病、評估心肺功能及手術(shù)風(fēng)險,排除手術(shù)禁忌癥。患者一般在入院后48小時內(nèi)手術(shù)。

1.4.2手術(shù)方法 均由同一組醫(yī)生完成,采用硬膜外麻醉,在C臂機(jī)監(jiān)視下行股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)。

1.4.3術(shù)后處理 術(shù)后患肢均保持外展、中立位,“丁”字鞋固定,給予1～3 d的抗生素預(yù)防感染。麻醉過后,盡早指導(dǎo)肌肉舒縮鍛煉和膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉[6]。對照組:患者術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、抗凝、補(bǔ)液支持治療,繼續(xù)治療原有內(nèi)科疾病?？诜SD鈣咀嚼片(美國安士制藥有限公司生產(chǎn)),1日兩片,共13 w。術(shù)后3～7 d內(nèi)靜脈滴注唑來膦酸注射液(廠家:諾華制藥,規(guī)格:100 mL;5 mg)。當(dāng)天用藥前2 h喝水約500 mL或靜脈滴注500 mL生理鹽水。將唑來膦酸5 mg加入到250 mL 0.9%的氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注。輸注過程及輸注后3天內(nèi),觀察患者的生命體征及尿量改變。若患者體溫超過38.5 ℃給予口服布洛芬緩釋片。治療組:在對照組治療的基礎(chǔ)上,給予骨寶口服液,粵藥制字Z20060025,由山茱萸、仙茅等中藥制成,20 mL/次,3次/d,連續(xù)服用三個月。

1.5觀察項(xiàng)目

1.5.1骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 于住院次日以及治療后3個月抽空腹血,檢測血清BALP、P1NP、β-CTX和TRACP-5b水平。

1.5.2腰椎及健側(cè)股骨近端骨密度 采用雙能X線骨密度儀檢測入院次日及治療后6個月的腰椎及健側(cè)股骨近端骨密度。

1.5.3疼痛情況 采用VAS評分,于治療1個月及6個月對腰部及患髖疼痛情況評價。

1.5.4Harris評分 治療3個月及6個月,對患髖進(jìn)行Harris評分比較。

1.5.5比較兩組患者術(shù)后脆性骨折發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1脫落與失訪 研究期間,脫落8例(治療組3例,對照組5例),其中2例出現(xiàn)胃腸道不適退出研究,6例于隨訪過程中脫失。

2.2骨轉(zhuǎn)換指標(biāo) 見表2。

表2 兩組患者血清骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的比較

2.3骨密度 見表3。

表3 兩組患者BMD的比較

2.4VAS評分 兩組患者腰部及髖部疼痛,在治療1個月時評分無差異,但在治療6個月后,與本組治療1個月時比較,P<0.05,與同時期對照組比較,P<0.05,見表4。

表4 兩組患者治療后腰部及患髖疼痛VAS比較

2.5患髖Harris評分 經(jīng)過3個月和6個月的治療,兩組患者的Harris評分均有提高,而治療組的評分較對照組增加更為顯著(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者Harris評分比較

2.6脆性骨折發(fā)生率 隨訪10個月,治療組脆性骨折發(fā)生率顯著低于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者術(shù)后脆性骨折發(fā)生率比較(n)

3 討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,占全身骨折的3%～4%[10]。因老年人骨量的丟失和強(qiáng)度降低明顯,導(dǎo)致骨小梁變脆弱,對外力的承受能力大大減弱,容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[7]。社會老齡化導(dǎo)致該類骨折的發(fā)生率不斷上升,約占髖部骨折的50%[11],已成為創(chuàng)傷骨科常見疾病并具有較高的致殘率和病死率[12]。目前,對于股骨粗隆間骨折患者多采用手術(shù)治療,既能解除病痛,糾正畸形,而且能夠減少長期臥床、制動所導(dǎo)致的并發(fā)癥,顯著降低死亡風(fēng)險。但是,該類患者破骨細(xì)胞占據(jù)優(yōu)勢地位,加上手術(shù)后臥床休息等廢用因素的影響,骨質(zhì)的流失更為嚴(yán)重,進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致治療失敗[13]。因此,對于股骨粗隆間骨折的患者,術(shù)后應(yīng)重視抗骨質(zhì)疏松治療,降低再骨折的風(fēng)險。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨質(zhì)疏松癥常使用雌激素、降鈣素、雙膦酸鹽、甲狀旁腺素(PTH)、鈣劑和維生素類等。雙膦酸鹽類藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的抑制骨吸收的藥物,唑來膦酸作為第三代雙膦酸鹽的代表藥物,具有獨(dú)特的二氮結(jié)構(gòu)能高度親和骨組織,促進(jìn)羥基磷石灰晶體沉淀到類骨質(zhì)中,有利于形成正常骨質(zhì),還能夠抑制甲羥戊酸通路及法尼基焦磷酸合成酶(FPP)的活性,減少破骨細(xì)胞聚集、分化和吸收,從而誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡[14-16]。唑來膦酸為靜脈用藥,具有生物利用度高,藥物半衰期長,不良反應(yīng)少以及患者依從性高的治療優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨質(zhì)疏松屬于“骨痹”“骨痿”的范疇。《素問》曰:“腎者,封藏之本,精之處也?！薄捌涑湓诠恰?若腎精虧虛、則骨髓失充,骨骼失養(yǎng),骨枯髓減,進(jìn)而發(fā)生骨痿,亦即《素問·痿論》所言:“骨枯而髓減,故足不任身,發(fā)為骨痿。”骨質(zhì)疏松癥與機(jī)體衰老密不可分,人體的衰老使腎中精氣日漸衰弱,骨骼由強(qiáng)健變?yōu)槲?最終導(dǎo)致骨骼的退變疏松,可見腎精虧虛是本病發(fā)生的基本病機(jī)。因此劉柏齡教授提出“治腎亦即治骨”的學(xué)術(shù)思想,以補(bǔ)腎壯骨法治療OP,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平,改善骨質(zhì),提高機(jī)體骨量,收到了較好的臨床療效[17]。徐新宇等學(xué)者認(rèn)為,只需根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的腎虛這一基本病機(jī)用藥,均能得到不錯的治療效果[18]。

骨寶口服液主要成分為山茱萸、仙茅、淫羊藿、熟地、淮山、黃芪、龜板、杜仲等中藥,有補(bǔ)肝腎、健脾胃等功效,對于骨質(zhì)疏松癥有獨(dú)特療效。相關(guān)研究表明,骨寶口服液通過“補(bǔ)腎、健脾”有效調(diào)節(jié)去卵巢骨質(zhì)疏松模型大鼠垂體—腎上腺軸的病理變化和功能狀態(tài),干預(yù)因卵巢切除而誘發(fā)的骨質(zhì)疏松大鼠模型的骨轉(zhuǎn)換過程,提高骨密度、抑制骨吸收、減少骨量丟失[19],從而達(dá)到有效治療骨質(zhì)疏松癥的目的。《藥性論》論及山茱萸:“治腦骨痛、補(bǔ)腎氣;興陽道、添精髓?！薄毒霸廊珪氛撌鱿擅澳軓?qiáng)筋骨,培精血,填骨髓?！薄夺t(yī)學(xué)入門》論及淫羊藿:“補(bǔ)腎虛,助陽?！狈街猩杰镙恰⑾擅?、淫羊藿為君,補(bǔ)肝腎而健筋骨。《本草綱目》認(rèn)為熟地黃:“填骨髓,長肌肉,生精血?！薄端幮哉摗氛J(rèn)為山藥具有“補(bǔ)五勞七傷,止腰痛,補(bǔ)心氣不足,患人體虛羸,加而用之”功效。《景岳全書》記載黃芪“能補(bǔ)元陽,充腠理,長肌肉”。熟地、山藥、黃芪補(bǔ)腎養(yǎng)肝、健脾益氣為臣藥,輔君藥增強(qiáng)補(bǔ)腎之功和脾胃運(yùn)化之力,使精華得以運(yùn)化全身,且防滋膩藥物礙脾胃吸收?！端幮哉摗吩?“龜板滋陰潛陽,益腎健骨,入肝、腎經(jīng)?！焙钍苛肌吨兴幇税俜N詳解》認(rèn)為杜仲“甘溫補(bǔ)肝腎,壯筋骨,無論腎虛、風(fēng)濕、寒濕、濕熱、血癖所致腰部疼痛,杜仲幾乎為必選之藥?！狈街旋敯?、杜仲引藥入肝、腎經(jīng),對治療肝腎虧虛的腰部疼痛疾患有確切療效。

DXA(dual-energy X-ray absorptiometry)測量骨密度是多國指南公認(rèn)推薦的OP診斷方法和療效監(jiān)測的主要指標(biāo)。但由于骨密度靈敏度不高,用其來判斷臨床療效相對滯后。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物,可以有效反映機(jī)體短期內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的水平。與骨密度檢測比較,骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的監(jiān)測能夠靈敏簡便、快速有效地評估臨床療效,從而指導(dǎo)臨床用藥。其中血清1型原膠原N-端前肽(P1NP)、血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽β-骨膠原交聯(lián)(beta crosslaps,β-CTX)是國際骨質(zhì)疏松癥基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)推薦使用的兩種骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物[20]。PINP作為骨形成標(biāo)志物,被認(rèn)為是特異性理想的Ⅰ型膠原物質(zhì)沉積標(biāo)志物,多用于反映骨質(zhì)疏松癥治療效果與骨骼代謝的具體狀態(tài),被證實(shí)是有著高敏感性的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物[21]。β-CTX為骨吸收指標(biāo),是Ⅰ型膠原蛋白降解產(chǎn)物,因其特異性較好,有助于了解骨代謝瞬間變化,能夠反映骨細(xì)胞的功能狀態(tài)和破骨細(xì)胞的活性,是敏感性較高的骨吸收標(biāo)志物。血清中PINP和β-CTX濃度的變化可在用藥或停藥幾周后反映出來,故臨床上常用于評價骨質(zhì)疏松癥的療效及預(yù)后情況[22-23]。TRACP-5b是反應(yīng)破骨細(xì)胞的活性,骨質(zhì)疏松癥患者因破骨細(xì)胞活性增強(qiáng),導(dǎo)致其含量明顯升高[24]。BALP由成骨細(xì)胞產(chǎn)生,可提高局部磷酸含量,其含量反映成骨細(xì)胞的活性,是成骨細(xì)胞成熟和具有活性的標(biāo)志[25]。血清TRACP-5b和BALP不僅應(yīng)用于早期骨質(zhì)疏松的檢測,還可監(jiān)控骨質(zhì)疏松藥物的治療效果。

研究結(jié)果表明,骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者在行PFNA手術(shù)后,使用骨寶口服液聯(lián)合唑來膦酸治療,能明顯緩解腰部及患髖疼痛,增加骨密度,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,并且能夠調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平和降低脆性骨折的發(fā)生率,起到改善骨質(zhì)疏松的效果,綜合療效顯著,值得臨床使用。