王宏吉 陳 慧

貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002

肺癌作為威脅全球人類生命健康的重要癌癥之一[1]，在診斷時已是晚期患者約占75%以上。肝轉(zhuǎn)移是肺癌患者預(yù)后差的重要原因[2]。肺癌肝臟轉(zhuǎn)移多在7個月內(nèi)死亡，主要死于肝功能衰竭[3]、轉(zhuǎn)移性肝癌破裂出血[4]以及門靜脈癌栓[5]。流行病學(xué)提示，肺癌的發(fā)生在于遺傳和環(huán)境的相互作用，吸煙仍是肺癌發(fā)生的最大損害因素。此外，遺傳、膳食、慢性肺病、環(huán)境和職業(yè)暴露、不良健康和生活習(xí)慣與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)，但難以明確說明[6]。中醫(yī)學(xué)理論體系以整體觀念和辨證論治作為主要特點，各學(xué)說內(nèi)容一應(yīng)俱全，本文旨在通過“金克木”理論，從不同角度研討關(guān)于肺癌肝轉(zhuǎn)移的中醫(yī)發(fā)病機制，并進一步豐富發(fā)展中醫(yī)藥治療肺癌肝轉(zhuǎn)移的治療理論，拓展用藥思路。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對肺癌及轉(zhuǎn)移的理解

肺癌這個病名不存在于古代中醫(yī)文獻中，但是通過對肺癌進行臨床癥狀、體征統(tǒng)計歸納，可得出肺癌可歸屬于中醫(yī)“肺積”“肺巖”“肺脹”“息賁”“痞癖”等范疇[7]?！胺畏e”病名首載于《難經(jīng)·五十六難》：“肺之積，名曰息賁……喘咳，發(fā)肺壅?！盵8]《素問·奇病論》記載：“病名曰息積……積為導(dǎo)引服藥，藥不能獨治也?！盵9]361《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣逆……為痰……為血……遂結(jié)成形而有塊?！盵10]對于肺積病因病機的描寫與肺癌契合，提示正氣內(nèi)虧、邪氣外侵、痰瘀互結(jié)與本病的發(fā)生有關(guān)。《景岳全書·虛損》云：“勞嗽，聲啞……此肺臟積也，必死?！盵11]1004《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》亦記載了肺脹及其癥狀“其人喘，目如脫狀”[12]179?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“肺脈……咳唾血，引腰背胸。”[13]150肺癌的臨床表現(xiàn)與其所記載的病癥相像?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對肺癌的不同認識，可得出肺癌的發(fā)病機制在于正虛邪實，陰陽平衡失調(diào)。發(fā)生惡性腫瘤是因為機體的陰陽平衡被打破，正氣逐漸虧虛，邪氣乘機而襲，肺臟受損，水液運化失調(diào)，精氣輸布失常，繼而導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、熱毒等而形成[14]。秦漢時期的中醫(yī)便對腫瘤的轉(zhuǎn)移有了最早的認識[15]。《靈樞·百病始生》首載中醫(yī)學(xué)有關(guān)疾病傳舍的最早論述，該篇中說：“是故虛邪之中人也，留之不去……邪氣淫佚，不可勝論?！盵13]1053闡明了疾病的過程是局部向整體轉(zhuǎn)移，強調(diào)了在疾病傳舍中正氣的主導(dǎo)地位，指出了疾病的轉(zhuǎn)移通道是經(jīng)絡(luò)循行[16]。首先，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要成因是癌毒傳舍；其次，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的促進因素則是正氣虛弱，“最虛之處，便是容邪之地”；然后，邪毒互結(jié)便成為了惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的必要條件[17]。中醫(yī)認為肝藏血，朱震亨言“惡血必歸于肝”，故肺癌癌毒易“舍”于肝[18]，且常伴“瘀”,“至虛之處，便是受邪之地”，肝為血海，體陰而用陽，在生理狀態(tài)下，肝貯藏并調(diào)節(jié)血液，而血液則是癌毒良好的營養(yǎng)劑，當癌毒侵襲加之正氣虧虛不足以抵抗外邪時，癌毒傳舍于肝，則會發(fā)生轉(zhuǎn)移。

2 “金克木”在肺癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)病機制

中醫(yī)五行學(xué)說中的五行生克制化包括了“金克木”理論。其中，肺屬金，肝屬木表明了肺與肝二臟相互影響，二者在生理病理方面相互影響，肺癌肝轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)即由此而來，主要表現(xiàn)在五行、藏象以及經(jīng)絡(luò)方面。

2.1 傳變的關(guān)鍵是五行關(guān)系 “木曰曲直，金曰從革”描述于《尚書·洪范》之中?！澳驹磺薄敝饩?，始于古人對樹木之軀干向上生長，挺拔伸直，樹木之枝向外發(fā)散而曲柔之現(xiàn)象的概括總結(jié)，結(jié)合古文“曲直”的寓意內(nèi)涵，這種特性被概括推演為人體之肝的生理特性與功能為剛?cè)嵯酀?、體陰而用陽、升發(fā)化生[19]。從，順也；革，為變革，指金的特性即剛?cè)嵯酀?，引申為沉降、收斂、肅殺等性質(zhì)。因而肝歸屬于木，主升發(fā)，主疏泄，喜條達而惡抑郁，能夠維持全身氣機順暢，通而不滯，散而不郁，可協(xié)調(diào)脾升胃降，促進膽汁泌泄，維持血液循行的生理功能。肺五行屬金，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“在天為燥，在地為金……在藏為肺?！盵9]70體現(xiàn)了肺主一身之氣，朝百脈，有通調(diào)水道的能力?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?，肺藏于右?！备紊谓?，一升一降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣血調(diào)和、氣機調(diào)暢起著至關(guān)重要的調(diào)節(jié)作用?！妒颐劁洝吩唬骸拔逍谢稹⒛?、土、金、水……生中有克，克中有生?！庇纱丝梢?，五行之間的關(guān)系是相互的，不是單純的生，亦非單純的克[20]。由此，五行關(guān)系將肺與肝聯(lián)系起來：金性屬剛，木性為柔，剛克柔。金能克木，就好比金屬能砍掉木，雖然金可以克木，亦可以生水滋養(yǎng)木，二者彼此作用，相互調(diào)和，于五行生克方面闡明了二者間的聯(lián)系。《素問·寶命全形論》云：“木得金而伐……萬物盡然，不可勝竭?！盵9]224提示了疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)移有賴于五行生克制化，如“金克木”，因肺氣肅降而肝受制約，致使肝臟正常生理功能障礙，而出現(xiàn)胸脅脹痛、目赤口苦、急躁易怒等癥狀。惡性腫瘤的傳舍遵循著五行生克制化原則，毫不例外肺的原發(fā)腫瘤也是如此，肺癌的肝轉(zhuǎn)移即為乘侮傳變的體現(xiàn)：肺的生理功能因為癌變變得紊亂，“金性”改變，早期肺癌，正邪交爭，正氣尚存，木虛金侮，致使癌病影響到肝木，從而傳變至肝，癌病晚期或術(shù)后，正氣虧耗，不足以抗邪，也會出現(xiàn)肝木乘土侮金的情況，原發(fā)病灶的癌變程度也因此加重。

2.2 藏象相通首重在氣 在藏象方面，肺與肝通屬五臟，藏而不瀉，滿而不能實。《素問·五臟別論》亦云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞……故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！盵9]141肝膽雖互為表里，但膽作為奇恒之腑，卻藏而不瀉，不具備為肝排泄?jié)釟獾哪芰?，與六腑傳化的特點不盡相同，因此需要其他臟腑進行泄?jié)?。肝主疏泄之功能與機體之中一身之氣的調(diào)暢息息相關(guān)，正如《讀醫(yī)隨筆》中說：“肝者貫陰陽，統(tǒng)氣血握升降之樞?！盵21]肺主一身之氣，元氣、宗氣、衛(wèi)氣等得以敷布皆需要通過肺的呼吸，肺氣肅降，肝氣不至于疏泄太過有賴于金性的約束，肺氣與肝氣一升一降，升降協(xié)調(diào)，致使氣機通暢。氣，作為人體之最根本，構(gòu)成和維持生命活動的各種物質(zhì)，皆包含在氣的范疇，如《靈樞·決氣》說：“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”。[13]604經(jīng)過治療后的惡性腫瘤，清除了原發(fā)病灶中的癌毒，正氣虧虛尚未恢復(fù)，殘留或未被完全消除的癌毒留存體內(nèi)，成為“伏邪”，為腫瘤的轉(zhuǎn)移提供了基礎(chǔ)物資，肝的疏泄失職，氣機失暢，氣血不通等病理改變，為癌毒復(fù)發(fā)提供了條件。大多因為正氣未盛，邪氣內(nèi)侵，陰陽失衡，氣機失常，體內(nèi)氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，癌毒內(nèi)聚，阻滯經(jīng)絡(luò)，聚而成癌。正如《景岳全書·積聚》篇所說：“積聚之病，凡飲食、血氣、風(fēng)寒之屬皆能致之?！盵11]1354所以氣之異常是肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，故應(yīng)重視疏肝理氣。當肝氣壅滯，肝失疏泄，無力推動氣機運行，致使癌毒痰瘀聚集體內(nèi)難以排出，則影響到肺的升清肅降，致使癌毒積聚在肺部加重病情。并且，肺部的癌毒加深，結(jié)聚成瘤，氣機的運行被阻礙，肝排泄?jié)釟鉄o力，同時肝失疏泄亦會造成癌毒發(fā)展蔓延。

2.3 轉(zhuǎn)移的重要途徑是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng) 在經(jīng)絡(luò)方面，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦……出大指之端?！盵13]227及“肝足厥陰之脈……與督脈會于巔……別貫膈，上注肺?！盵13]318說明肺與肝有直接聯(lián)系的經(jīng)脈循行流注關(guān)系，兩經(jīng)交接于肺部，故肺是兩者之間相互溝通聯(lián)系的場所，故肝經(jīng)的疏泄會受到太陰肺經(jīng)的影響而出現(xiàn)口苦、脅痛、善太息等。“開闔樞”的問題在《素問·陰陽離合論》中有所探究，經(jīng)絡(luò)表里關(guān)系用六經(jīng) (三陰三陽)進行了表達，文中言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！盵9]90又言：“太陰根起于隱白……少陰根起于涌泉……厥陰根起于大敦……是故三陰之離合也?！盵9]91提示了“開闔樞”在手之陰經(jīng)其實是生成血液、流注脈道的過程，“開闔樞”于足之陰經(jīng)其實是生成血液并轉(zhuǎn)輸、潛藏于肝的過程[22]。《針灸大成》載：“少血多氣有六經(jīng)……肺。多血少氣心包絡(luò)……肝所異?！盵23]指明了肺是少血多氣的經(jīng)脈，肝能夠疏泄氣血，所以肝的疏泄能力在一定程度上決定著肺的氣血正常與否。在惡性腫瘤的發(fā)展過程中，腫瘤在相互關(guān)聯(lián)的臟腑之間轉(zhuǎn)移的重要途徑取決于經(jīng)脈的循行，其聯(lián)絡(luò)臟腑、推動氣血運行的功能反而為肺癌肝轉(zhuǎn)移供給了良好的路徑，在不同致病因素的作用下，經(jīng)脈損傷，人體陰陽失調(diào)，阻礙了氣血津液運行，使得痰血瘀滯形成癌毒，癌毒肆虐侵蝕肝，在加速腫瘤生長的同時又促成其傳舍至其他臟腑。此外，在癌瘤形成后，癌毒經(jīng)孫脈、絡(luò)脈等脈擴散，臟腑、組織被進一步的侵犯，《金匱要略》云“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”[12]72，亦說明疾病的發(fā)生的重要原因是病邪由經(jīng)絡(luò)傳入臟腑。人身經(jīng)絡(luò)逐級分布，遍布全身，無處不到，為腫瘤的轉(zhuǎn)移建立了通道[24]。

3 “金克木”理論肺癌肝轉(zhuǎn)移現(xiàn)代研究進展

目前已有許多醫(yī)家通過現(xiàn)代科學(xué)手段，經(jīng)過試驗以及臨床研究進一步闡明肺癌肝轉(zhuǎn)移的中醫(yī)病因病機。朱倩云等[25]觀察總結(jié)肺癌患者發(fā)病率、病死率及治療效果，認為肝肺氣機失調(diào)、氣滯痰阻血瘀的形成在肺癌的發(fā)生中占據(jù)重要地位，故肝肺氣機失暢與肺癌的起病密切相關(guān)，倡導(dǎo)肺癌從肝論治。有學(xué)者[26]發(fā)現(xiàn)情志失調(diào)是肺癌發(fā)病之標，肝肺失調(diào)是肺癌發(fā)病之本，并提出應(yīng)重視調(diào)節(jié)患者的情志，尤其是治療的肺部疾病由肺癌所導(dǎo)致，治療時以疏肝理氣作為治法，在治療上通常選擇柴胡舒肝散合血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減治療。劉中良等[27]觀察得出在晚期肺癌的治療進程中，患者常常出現(xiàn)抑郁的情況，抑郁能夠影響腫瘤的進展，解郁理氣的養(yǎng)肺疏肝湯對晚期肺癌患者抑郁狀況有顯著影響，結(jié)果表明對照組的效果不及加用中藥治療的觀察組，即患者的抑郁狀況有所改善，提高了生活質(zhì)量。大量的研究都顯示，肺癌與肝之間都存在著聯(lián)系，這正是“金克木”理論的實踐證明。

4 討論

“金克木”理論是中醫(yī)傳統(tǒng)五行學(xué)說中的五行生克制化，同時也是相關(guān)聯(lián)臟腑功能基礎(chǔ)的衍生，創(chuàng)新與發(fā)展了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)具有陰陽表里關(guān)系的臟腑理論，指導(dǎo)豐富了肺癌肝轉(zhuǎn)移的中醫(yī)理論。中醫(yī)認為邪實正虛是肺癌的發(fā)生機制，是在機體正氣不足的基礎(chǔ)上加之多種因素如外邪入侵、藥食不當、七情所傷、體虛勞倦等的影響。基于“金克木”理論，分析肺與肝之間的生理病理聯(lián)系，可得出在肺癌肝轉(zhuǎn)移的過程中，傳變的關(guān)鍵是五行關(guān)系，是藏象相通首重在氣，轉(zhuǎn)移的重要途徑是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，機體正氣在虧虛的情況下，無力將邪氣驅(qū)除，邪毒停聚體內(nèi)，肺中的癌毒容易通過相聯(lián)系的兩者走竄至血液豐富的肝臟中，進而導(dǎo)致肝失疏泄，內(nèi)生瘀結(jié)，無力鼓動氣機，加之濁氣無法排出，久而形成傳舍。因此，肺癌辨證論治的要點之一在于肝氣能否正常疏泄，故疏理肝氣的療法豐富了肺癌的治療。在治療時，還應(yīng)注重治未病，在肺癌早期時可適當?shù)丶尤胧韪嗡幬?。此外，在診治肺癌時，還可以盡早進行中醫(yī)干預(yù)，提高診治療效。