徐嘉勵 陳 竹 劉志偉 高倩倩 陳紫林

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003

排尿性暈厥屬于境遇性暈厥(situational syncope,SS)，是指在排尿刺激下引發(fā)意識喪失，發(fā)作后意識完全恢復(fù)，并不遺留神經(jīng)功能障礙暈厥[1]。其特點為發(fā)病迅速、持續(xù)時間短、反復(fù)發(fā)作，并不遺留神經(jīng)功能障礙。女孩比男孩發(fā)病率高，青少年發(fā)病的高峰年齡為15～19歲[2]。由于本病病因不明,因此，在診療過程中通過病史、體查、輔助檢查等后，排除其他導(dǎo)致暈厥的疾病，如癲癇、代謝障礙、癔癥等后，對仍不能明確診斷的暈厥可選取直立傾斜試驗(head-up tilt test，HUT)，若患兒HUT實驗為陽性可診斷為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(autonomic-mediated reflex syncope，AMS)[3]。由于本病發(fā)病迅速，若在危險的場所發(fā)生可危及患兒生命，反復(fù)發(fā)作也給患兒及家屬帶來較大心理影響。西醫(yī)學(xué)針對本病僅以急救及對癥治療為主[4]，患兒蘇醒后輔以一般治療及心理干預(yù)，未能達(dá)到減少或治愈的目的。中醫(yī)藥對本病有獨(dú)特認(rèn)識且療效確切[5-7]，陳竹教授結(jié)合小兒特殊生理特點及伏邪發(fā)病特點，認(rèn)為小兒排尿性暈厥病機(jī)為痰邪久伏、遇時而發(fā)，治療應(yīng)以“化痰、行痰、消痰”為主。筆者有幸跟隨陳竹教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將陳竹教授對此疾病的認(rèn)識及臨床治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 根據(jù)病因不同可將暈厥分為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、心源性暈厥和不明原因暈厥，其中主要以自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥多發(fā)。SS歸屬于自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥中，常需要觸及誘發(fā)因素如排尿、排便等，導(dǎo)致體位的畸形改變從而增加心室收縮以維持心輸出量，超收縮的左心室激活對壁張力反應(yīng)的牽張敏感的機(jī)械感受器，從而急性增加的迷走神經(jīng)張力導(dǎo)致反射性心動過緩，直至心搏停止，并伴有血壓下降，由于腦干缺氧，隨后整個腦干缺氧大腦出現(xiàn)短暫的無意識的狀態(tài)(<1分鐘)，從而無法維持機(jī)體自主體位的肌肉張力而出現(xiàn)暈厥的現(xiàn)象[8-9]。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī)

1.2.1伏邪理論 伏邪理論在《中醫(yī)藥學(xué)名詞》解釋為“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪”[10]。伏邪理論起源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》“冬傷于寒，春必溫病”，其中雖未言明伏邪，但奠定伏邪理論基礎(chǔ)。清代醫(yī)家吳又可認(rèn)為:“今邪在半表半里，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何得能解，必俟其伏邪漸退”，首次提出“伏邪”[11]。《未刻本葉氏醫(yī)案》記載“伏邪者，乘虛伏于里也”[12]，論述正氣虛，邪氣方可伏于體內(nèi)。清代王燕常《王氏醫(yī)存》載“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，進(jìn)一步豐富伏邪理論病因[13]。明清時期，提出了廣義與狹義上的伏邪。廣義伏邪主要指一切感而不即發(fā)的致病邪。而狹義的伏邪是感邪后，邪氣伏藏，過時而發(fā)的溫病，而簡稱“伏邪溫病”。本病歸屬于廣義伏邪之中。

1.2.2 排尿性暈厥與臟腑 《臨證指南醫(yī)案》中言：“故凡屬厥證，多隸厥陰肝病”“風(fēng)木與陽俱升逆，郁冒而厥?！盵14]肝為風(fēng)木之臟，其性剛強(qiáng)，內(nèi)寄相火，主動主升，喜條達(dá)而惡抑郁，患兒氣血運(yùn)行通暢則肝氣條達(dá)，若患兒長期情志抑郁、或猝然改變體位，內(nèi)擾于肝，氣火上逆，肝陽上逆，擾動清竅，發(fā)而為厥。肝之疏泄助脾胃運(yùn)化，脾胃運(yùn)化水谷精微滋養(yǎng)肝陰從而抑制肝氣過于疏泄，小兒脾常不足無法制約肝氣沖逆之勢，同時中焦脾胃虛弱，水谷不化痰濕內(nèi)生，加重肝氣抑郁，久伏體內(nèi)，遇時隨肝氣上犯于發(fā)而為厥。清陳士鐸認(rèn)為“大怒傷肝，肝火不得泄，心為肝膽之子，膽有熱必引心分消炎火，故膽必移熱于心，而心乃君主之官，不可受熱，遂為厥矣”[15]。脾胃中焦為伏痰的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，而心肝二臟與厥證發(fā)病密切相關(guān)，當(dāng)小兒體內(nèi)氣血逆亂，引動肝氣逆亂上擾于心，發(fā)而為厥。因此，排尿性暈厥的臨床辨證論治應(yīng)從肝、心、脾三臟論治。

1.2.3 伏痰致病 由于本病發(fā)病皆有因可循，常在患兒排尿后引發(fā)，醒后如常，起病隱秘。因此，陳竹教授結(jié)合本病發(fā)病特點提出本病病機(jī)為“痰邪久伏，待時而發(fā)”。伏痰理論來源于伏邪理論，痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，又能獨(dú)立作為新疾病的病因，引發(fā)疾病。根據(jù)其性質(zhì)分為有形之痰與無形之痰兩種。本病應(yīng)歸屬于無形之痰，《溫?zé)峤?jīng)緯》中形容伏邪道: “如煙之漸熏，水之漸積……伏而不覺?！盵16]由于伏邪致病過程隱秘、難以察覺，在辨證時謹(jǐn)守微知著，思外揣內(nèi)的治療原則。其中患兒的舌脈是伏痰的關(guān)鍵體現(xiàn)，如《察舌辨證新法》云：“此謂厚膩之常苔，為陽氣被陰邪所抑，必有濁濕痰飲?！盵17]此類患兒較痰濕體質(zhì)患兒的舌苔更加厚膩，尤以舌根部為甚，其脈診較一般痰濁體質(zhì)沉滑。同時陳竹教授結(jié)合小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的體質(zhì)特點，認(rèn)為該病患兒大多胎稟不足，或后天喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致患兒正氣不足，邪氣內(nèi)伏。如《小兒藥證直訣·五臟證治》提出：“脾主困……脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生?！盵18]因此，在治療時不僅注重祛化伏痰，亦因重視脾胃功能的恢復(fù)。伏痰久滯，脾胃困遏，兒科大家錢乙首次提出“脾主困”，后世醫(yī)家江育仁教授以根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，提出了“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的觀點[19]，重視以運(yùn)脾醒脾之法恢復(fù)脾胃功能。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 以化痰、消痰、行痰論治伏痰 清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄厥證》中提出“厥證當(dāng)攻痰開心竅”，并論述七種不同的厥證的病機(jī)、癥狀、治法等，重視痰濁在厥證發(fā)病的關(guān)鍵作用[15]。陳竹教授在繼承歷代醫(yī)家對厥證的不同觀點后，結(jié)合現(xiàn)代小兒體質(zhì)及臨床發(fā)病特點，針對患兒痰濁為久伏之痰，提出以“化痰、行痰、消痰”為治法，同時在后期治療可配伍健脾、醒脾之品，以絕伏痰之源。

2.1.1 化痰 化指溶化、去除之意，化痰是指把痰濁消之于無形，或者是杜絕痰液形成的來源，過程細(xì)微不易察覺。常選用的藥物為膽南星、山慈菇、浙貝母、竹茹。若患兒素體脾虛亦可加入健脾益氣之品，若脾胃為痰濕壅遏，可配伍醒脾之品，從而減少痰濕的產(chǎn)生；若痰濁郁而化熱可配伍清熱之品，隨證加減。

2.1.2 行痰 以行氣化痰之法使久伏潛藏之痰浮于表淺，使之易化、易消。《丹溪心法》曰：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不之?！盵20]故在以行氣之法使得久伏之痰浮于淺表，并且行氣中寓以調(diào)氣，氣調(diào)則津液輸布正常，亦減少痰濁的生成。常用藥物為陳皮、橘紅、白芥子、瓜蔞皮、桔梗等，并可配伍引入肝經(jīng)之品，調(diào)暢肝經(jīng)氣機(jī)，肝氣條達(dá)，則心神內(nèi)守。

2.1.3 消痰 消意為消散之意，堅者削之，消痰主要針對頑固、不易去除之痰?！吨嗅t(yī)大辭典》中將消痰軟堅定義為消痰法之一，治療因濕痰結(jié)聚或瘰病等病證的方法，代表方劑如消瘰丸[21]。常用藥物有半夏、煅牡蠣、射干、瓦楞子等，若伏痰影響心運(yùn)行營血的功能，血行不暢，瘀血內(nèi)生，則加入活血化瘀之品，謹(jǐn)防痰瘀膠著病勢難愈的病情。

3 驗案舉隅

患兒楊某，女，9歲，2021年2月3日初診。主訴：排尿后暈厥1次。患兒昨日于家中排尿后暈厥，無四肢抽搐，無口吐白沫，無半身不遂、雙目上視，醒后如常。休息后無明顯不適，先后就診于外院(具體不詳)及陳竹主任門診處?？滔乱姡簾o暈厥，無四肢抽搐，無口吐白沫，無半身不遂、雙目上視，無心悸、胸悶、呼吸困難，無惡心、嘔吐反酸等癥，病來精神稍差，飲食可，大便2日未行，小便可，眠可，汗出正常，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)，余無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。輔查：隨機(jī)血糖6.5 mmol/L,血常規(guī)示白細(xì)胞10.63×109/L,血紅蛋白濃度132 g/L，血小板計數(shù)251×109/L，中性粒細(xì)胞百分比45.10%，淋巴細(xì)胞百分比13.80%，C反應(yīng)蛋白9.0 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白>0.5 mg/L，PCT<0.1ng/mL。電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶譜未見明顯異常。直立平板實驗：陽性(外院查，未見紙質(zhì)報告)。中醫(yī)診斷：厥證(痰邪久伏證)。西醫(yī)診斷：排尿性暈厥。治予中藥方劑內(nèi)服。組方：黃芩10 g，黃連9 g，膽南星6 g，玄參10 g，瓜蔞殼10 g，芥子9 g，柴胡10 g，射干9 g，瓦楞子6 g，煅牡蠣，焦山楂12 g，大腹皮10 g，麩炒枳實10 g，決明子10 g，甘草6 g。共4劑(顆粒制劑)，沖服，每日1劑。

2021年2月10日(二診)：家長訴藥后1天排便后患兒感精神較前好轉(zhuǎn)，排尿后未出現(xiàn)暈厥，無四肢抽搐，無口吐白沫，無半身不遂，雙目上視等證，精神較前好轉(zhuǎn)，飲食可，大便每日一行，成型，小便可，眠可，汗出正常，舌紅苔黃根稍厚，脈滑數(shù)，余無特殊。組方：一診方去黃連、射干、決明子、瓜蔞殼，加雞矢藤6 g,瓜蔞子6 g,香附4 g,郁金4 g,川芎4 g。用法同上。

2021年2月17日(三診)：患兒藥后排尿未出現(xiàn)暈厥，精神可，二便調(diào)，納眠可，飲食可。治療：予健康宣教，囑咐患兒家長注意日常飲食調(diào)護(hù)，避免肥甘厚膩、生冷、辛辣刺激性食物，痊愈告終。

按：本病患兒由于痰邪久伏，且郁而化熱，平素痰邪伏于體內(nèi)，氣血運(yùn)行如常，故不發(fā)病，當(dāng)患兒排尿時體位變化，氣血壅塞，引動伏痰，氣機(jī)逆亂，肝氣上犯于心，伏痰隨之而動，蒙蔽心神，故而暈厥?；純浩剿厥仁撤矢屎衲佒?，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，郁久化熱，故見小兒舌紅，苔黃厚膩，皆為伏痰內(nèi)盛，且郁而化熱之象。急則治其標(biāo)，故以化痰、行痰、消痰為主。方中黃芩、黃連燥濕化痰，膽南星清熱化痰同時能平息肝風(fēng)，玄參在增強(qiáng)清熱之力，瓜蔞殼、芥子化痰行氣，使伏痰易化易消，柴胡引藥入經(jīng)，疏肝解郁，射干、瓦楞子消痰散結(jié)，尤其能消久伏之痰，煅牡蠣在消痰時重鎮(zhèn)降逆，合柴胡降逆肝氣，焦山楂消食導(dǎo)滯，大腹皮行氣利濕，麩炒枳實合大腹皮增強(qiáng)行氣之效，氣行則痰易消，決明子潤腸通便，給邪以通路，可使伏痰從下而導(dǎo)，甘草調(diào)和諸藥。用藥后二診，患兒舌苔較前明顯好轉(zhuǎn)，伏痰消散但舌根仍稍厚，故去黃連、射干、決明子、瓜蔞殼，加香附、郁金、川芎行氣之功，同時針對伏痰困脾，加雞矢藤、香附、郁金芳香醒脾，瓜蔞子化痰行氣，同時兼有潤腸通便之效，諸藥合用，共奏清熱化痰，行氣消痰之功。藥后三診，患兒未訴暈厥，查體患兒舌質(zhì)、舌苔已無痰邪久伏之象，但仍囑患兒調(diào)暢情志，避免進(jìn)食肥甘厚膩之品損傷脾胃。

4 小結(jié)

陳竹教授臨證經(jīng)驗豐富，對小兒排尿性暈厥有獨(dú)特見解，故提出本病病機(jī)為痰邪久伏，待時而發(fā)，由于本病發(fā)病迅速，起病隱匿，病情反復(fù)，具有伏邪及濕邪共同致病特點，長期發(fā)作危害患兒身心健康。針對本病提出了“化痰、行痰、消痰”相結(jié)合的治則，運(yùn)用行氣消痰之法將久伏之痰趨于體表，同時針對患兒體質(zhì)特點選取燥濕化痰、清熱化痰之品清化痰濕之邪，兼顧患兒脾常虛的生理特點，配伍健脾化痰之品，以絕痰濕之源。由于本病發(fā)病對患兒及家長的心理產(chǎn)生極大負(fù)擔(dān)，因此，在治療的同時應(yīng)積極對患兒及家長進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患兒及家長闡明本病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，樹立對本病治療的信心。