吳小卉 何長國

1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006

胸痹心痛是以胸痛胸悶，甚則氣短、喘促不得臥為癥的一種心系疾病，為中醫(yī)內(nèi)科學中常見疾病之一，相當于西醫(yī)中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，此病常發(fā)病急驟，多見于中老年人。近年來，隨著社會生活水平的發(fā)展，胸痹心痛患病率也在提高，此外，也有相關(guān)研究表明中醫(yī)藥對于冠心病的治療及其預(yù)后有著確切的療效[1]。何長國主任是安徽省皖西名醫(yī)，長期從事于中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病的研究，擅長治療疑難雜癥，在臨床辨證遣方用藥方面有著自己獨特經(jīng)驗?，F(xiàn)將何長國主任從肺調(diào)治胸痹心痛的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

寒邪入侵、飲食不當、情志失節(jié)、年老體虛等不良因素內(nèi)擾機體是胸痹心痛的主要病因，其病機關(guān)鍵在于心脈痹阻[2]，主要表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。何長國主任在多年臨床辨治中指出心脈痹阻乃由氣血陰陽失調(diào)，導致心脈痹阻，發(fā)為心痛，心肺兩臟在生理病理上存在密切聯(lián)系，肺臟功能失調(diào)與本病的發(fā)生發(fā)展亦緊密相關(guān)，故從肺調(diào)治是治療胸痹心痛的有效途徑。

2 “從肺調(diào)治”理論基礎(chǔ)

2.1 經(jīng)脈部位相關(guān) 心肺兩臟位置相鄰，均位于人體上焦，正如《難經(jīng)》記載：“心肺獨居膈之上。”有醫(yī)家認為經(jīng)絡(luò)是心肺兩臟相互聯(lián)系的信息通路[3]，《靈樞·經(jīng)脈》載 “肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰心主之前”，“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，其直者，復從心系卻上肺，下出腋下，循臑內(nèi)后廉，行手太陰心主之后”。肺經(jīng)下行至心經(jīng)之前，心經(jīng)上走途經(jīng)肺部，由此可見，心肺在經(jīng)絡(luò)上經(jīng)氣相互交通、資助，關(guān)系密切。孫思邈《千金翼方》曰“心痛短氣不足以息，刺手太陰”，通過針刺手太陰肺經(jīng)，疏通肺經(jīng)，宣通肺氣，肺氣舒則全身氣機通暢，心脈痹阻減輕，則胸痛緩解[4]。何長國主任認為心肺相鄰，一臟病變常常累及另一臟，肺病則心病，心病則肺??；另一方面，心肺在經(jīng)絡(luò)上也相互絡(luò)屬，經(jīng)絡(luò)通則心肺氣機通暢，全身氣血運行無阻，符合通則不痛的機理，因此通過治療手太陰肺經(jīng)疏通經(jīng)絡(luò)來治療胸痹心痛。

2.2 氣血營衛(wèi)相關(guān) 《素問·五臟生成》篇中提出“諸血者，皆屬于心；諸氣者，皆屬于肺”，指出氣血與心肺的密切關(guān)系。心主血，為君主之官，其主要包括兩個方面，一方面是其具有生血的作用，即“奉心化赤”;另一方面是指心氣能夠推動血液在脈管中運行，使脈道通利，血流無阻[5];肺主氣，為相傅之官，其能生成宗氣，助心行血，與心臟共同促血運行，保證全身血流通暢?！峨y經(jīng)·三十三難》又曰“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)，通行經(jīng)絡(luò)，營周于外”。氣血是構(gòu)成人體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，由此可見心肺與氣血營衛(wèi)的密切關(guān)聯(lián)[6]。心與肺實際上就是氣和血的關(guān)系，血的生成與運行雖為心所主，但必須依賴肺所生成的宗氣來推動，貫心脈以行氣血。何長國主任認為胸痹心痛患者久病必致氣虛血瘀，邪閉于心，因此該病的治療要點則需補氣活血，調(diào)和營衛(wèi)。通過補肺氣，行心血，沖破心脈閉阻，通補兼施，助心恢復其功能。

2.3 陰陽五行相關(guān) 五行學說中，心屬火，肺屬金，火能乘金，金能侮火，因此，肺為心之所勝，心為肺之所不勝。肺金性涼，心火性熱，火性炎上則熱發(fā)，金性從革則涼收，二者相輔相成，互相維持生理的平衡?！端貑柦饏T真言論》曰：“背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也。”就胸痹心痛來說，心陰與肺陽相互為用，心陰得肺陽則血化，氣益通暢，此肺陽為心陰所用[7]。醫(yī)圣張仲景將胸痹心痛的病因病機概括為“陽微陰弦”，即上焦陽虛，陰乘陽位而致胸痹心痛。心肺皆為上焦，心為陽中之陽，肺為陽中之陰，心陽虛損，肺陰乘虛而入，則發(fā)為胸痛[8]。說明心肺的陰陽屬性與胸痹的發(fā)病機制密切相關(guān)。清初名醫(yī)喻嘉言也認為胸痹心痛，究其根本原因在于素體陽虛，不能抵御外邪入侵，才讓陰寒之氣趁虛而入，此與張仲景的觀點不約而同。何長國主任認為上焦陽氣虧損、心陽不振，下焦陰寒水氣逆而向上。心陽虛損致邪氣有機可乘，陰寒之氣侵襲陽位，致心脈痹阻，發(fā)為胸痛。正虛之處則為容邪之所，心胸陽氣虧虛是心脈閉阻最根本的原因。因此，胸痹之病位在心肺，其重要的致病因素為陰寒水飲，水飲遇寒則收引、凝滯，而致心脈閉阻，不通則痛；胸痛日久則氣血陰陽俱虛、心脈失養(yǎng)，不榮則痛，則體虛無力傳輸津液，津液輸布障礙，久病入絡(luò)，則生痰飲，血液運行阻滯則生瘀血，痰飲、瘀血阻滯心脈則壅阻脈絡(luò)，日久又可累及人體正氣，如此循環(huán)往復，使正氣更虛。因此，何長國主任在此基礎(chǔ)上提出了溫肺化飲、通陽泄?jié)?、宣通心陽等治法，通過溫補心肺之陽，振奮全身陽氣，使心脈閉阻得以緩解。

3 臨床經(jīng)驗

3.1 宣肺化痰，通陽泄?jié)岱?此法針對胸痹心痛之痰濁閉阻證所設(shè)，痰濁盤聚，胸陽失展，經(jīng)脈不通，其主要表現(xiàn)為胸部悶痛，痰多氣短，形體肥胖，伴納呆便溏，舌苔白，脈弦滑。治宜宣肺化痰，通陽泄?jié)?。方選栝蔞薤白半夏湯加減，其君藥為栝蔞、薤白、半夏，臣藥桔梗、橘紅、枳實、石菖蒲，佐以甘草調(diào)和諸藥。

3.2 溫肺散寒，宣通心陽法 臨床上常用于因氣候驟冷或外感風寒而發(fā)心痛，寒邪閉阻，邪舍于心，則心痛徹背，伴畏寒怕冷，甚則四肢冰涼，面色青，苔薄白，脈沉緊。此為寒凝心脈之證，治則溫肺散寒，宣通心陽。方選枳實薤白桂枝湯合四逆湯化裁，君藥枳實、薤白，臣藥桂枝、厚樸，佐藥瓜蔞、當歸、芍藥、細辛，甘草為使藥調(diào)和諸藥。

3.3 補肺益氣，調(diào)養(yǎng)心神法 年老久病，或過度安逸，致心肺氣虛，氣血虛衰無以“冠心脈以行氣血”，不榮則痛，則臨床上出現(xiàn)心胸隱隱作痛或空痛，氣短乏力，面色蒼白，舌淡苔白，脈沉細。此為心肺氣虛證，治以補肺益氣，調(diào)養(yǎng)心神。方選保元湯合人參養(yǎng)榮湯加減，其君藥為黨參、黃芪，臣藥人參、當歸、白芍。佐藥茯苓、黃芪、熟地、遠志等。

3.4 瀉肺利水，溫陽化飲法 臨床上久患胸痹心痛合并心衰患者，心肺氣虛無以運化水液，水液停聚致肢體水腫，下肢尤甚。證見胸痛心悸，端坐不得臥，尿少肢腫。臉色暗淡，舌淡苔白，脈遲緩。證屬陽虛水泛，治以瀉肺利水化飲。方選葶藶大棗瀉肺湯化裁，藥物有葶藶子、大棗、茯苓、白芍、白術(shù)、附子等。

4 醫(yī)案舉隅

病案一：李某，男，50歲，2021年4月15日來院就診，主訴：反復胸悶痛3年余，加重伴咳痰2天?；颊哂懈哐獕翰∈?年，血壓最高時達180/100 mmHg，服用培哚普利叔丁胺4 mg，每天1次。1年前于我科行冠脈造影示右冠優(yōu)勢型，LM正常，LAD近段完全閉塞，LCX近段狹窄90%，中段狹窄75%，RCA近段狹窄80%，中段狹窄80%，遠段后降支開口狹窄90%，于LAD中段、近段及LCX近段與中段各植入藥物洗脫支架1枚。現(xiàn)癥見：近1月胸悶痛頻發(fā)，氣短痰多，伴倦怠乏力，納呆便溏，咳吐痰涎，苔白膩，脈滑，飲食睡眠一般，大便溏，小便正常。西醫(yī)診斷：冠心病 PCI術(shù)后；高血壓病3級。中醫(yī)診斷：胸痹心痛(痰濁閉阻證)。西醫(yī)治療予以控制血壓、抗血小板聚集、調(diào)脂、減少心肌耗氧等處理。中醫(yī)治宜宣肺化痰，通陽泄?jié)?，予以栝蔞薤白半夏湯加減，藥用：栝蔞15 g，薤白15 g，半夏12 g，枳實12 g，陳皮12 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參10 g，甘草6 g。共7劑，一日1劑，水煎,早晚分服。

2021年4月22日二診，患者胸悶痛癥狀緩解，咳痰減少，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，無納呆，二便正常，患者訴食欲不佳，在一診方基礎(chǔ)上加酸棗仁15 g、炒麥芽15 g，服用7劑，煎服方法同前。

2021年5月10日三診，患者胸悶痛明顯好轉(zhuǎn)，無咳痰，飲食可，二便正常。舌紅苔白，脈弦。上方繼服5劑?；颊叨ㄆ趶驮\，6月15日復診，患者偶有胸痛胸悶，予二診方去酸棗、麥芽，繼用3劑，煎服方法同前。8月20日隨訪，患者訴已無胸悶痛，諸癥均已改善。

按：四診合參，患者為胸痹心痛，屬痰濁閉阻型。病機為痰濁閉阻胸部，氣機郁滯所致，方用栝蔞薤白半夏湯加減，方中重用栝蔞、薤白為君，起到化痰散結(jié)作用，二藥均入肺經(jīng)，肺主氣，心主血，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血暢，氣不行則血滯，栝蔞、薤白相合可通補肺氣，使氣血得以通暢，從而緩解胸痛癥狀；臣以半夏、枳實、陳皮燥濕化痰理氣，陳皮與枳實配伍，屬性一溫一涼，大大增加理氣化痰之效，佐以川芎、赤芍、丹參行氣活血通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。二診食欲不振加酸棗仁、炒麥芽消食護胃，效果尤佳。

病案二：江某，女，77歲，2022年1月17日初次就診，主訴：勞力性胸悶痛2年余，加重1天。患者于2020年11月在我科行CAG提示：左冠優(yōu)勢型，LAD、LCX雙開口，LAD近中段狹窄最重達95%；LCX中遠狹窄最重達90%；PAC近端狹窄95%，三支血流均TIMI3級。建議行外科搭橋手術(shù)，但患者及家屬未行相關(guān)治療，一直口服“阿司匹林、單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀”等藥物，胸痛癥狀時有反復?，F(xiàn)癥見：1天前患者活動后胸悶痛，伴氣短乏力，心慌心悸，舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈弦，飲食一般，二便可。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛，治療上予雙抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、減少心肌耗氧量、抑酸護胃等處理。中醫(yī)診斷：胸痹病(氣虛血瘀證)，治宜補肺益氣，活血通絡(luò)。予以保元湯加減，藥用：黨參15 g，黃芪15 g，當歸12 g，川芎12 g，茯苓10 g，熟地10 g，甘草6 g。7劑，一日1劑，水煎，早晚分服。

2022年1月25日二診，患者訴胸痛癥狀緩解，氣短乏力稍好轉(zhuǎn)，仍有胸悶心悸，予一診方黃芪加至18 g，繼用7劑，煎服方法同前。

2022年2月5日三診，患者上述癥狀均好轉(zhuǎn)，無胸痛胸悶，無氣短，偶有心悸乏力，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦，飲食二便正常，繼用二診方3劑鞏固療效。半年后隨訪該患者，訴無癥狀，生活如常。

按：四診合參，患者為胸痹心痛，屬氣虛血瘀型，既往有冠心病病史，活動后突發(fā)胸悶痛，伴氣短乏力，心慌心悸，舌質(zhì)暗，脈弦。病機為心肺久病氣虛，無以推動血液運行，則致血脈瘀阻，虛實夾雜，不通不榮并存，則出現(xiàn)胸悶胸痛，治宜補肺益氣，活血通絡(luò)。方用保元湯合人參養(yǎng)榮湯化裁。方中黨參、黃芪為君藥，二者均入肺經(jīng)，具有補肺氣，顧護一身正氣的作用，黨參偏于補中氣，黃芪長于固衛(wèi)氣，二者表里結(jié)合，陰陽相應(yīng)，相得益彰，共奏益氣之效。當歸、川芎為臣藥，均具有活血化瘀，行氣止痛的作用，有相關(guān)研究[9]證明從當歸川芎中提取的生物堿有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血、降低心肌耗氧的作用。佐藥茯苓、熟地利水養(yǎng)陰，甘草調(diào)和諸藥。

5 小結(jié)

何長國主任在臨證中注重整體觀念和辨證論治，以肺為切入點治療胸痹，多數(shù)醫(yī)家認為胸痹心痛的發(fā)病與其他臟腑肝肺脾均密切相關(guān)[10-12]，肺臟尤為重要。肺為嬌臟，具有主治節(jié)，朝百脈的生理功能，協(xié)助心臟推動血液在脈管內(nèi)運行。針對本病本虛標實的特點，辨證用藥以補肺理肺為根底，常用藥物有栝蔞、薤白、陳皮、赤芍、丹參，既可補肺理肺，又可護肺免受來自其他峻烈藥物的損害。另針對病因病機用藥，痰郁化熱者，常用化痰藥配伍黃連、竹茹、枳實等；在化痰的基礎(chǔ)上兼以清熱；偏于氣陰兩虛者，在補肺理氣的基礎(chǔ)上加用麥冬、五味子、丹參、百合、枸杞子、玉竹等益氣養(yǎng)陰，使補而不滯，滋而不膩；偏于陽虛寒閉者，常用附子、丹參、熟地、山藥等溫補心肺藥配伍川牛膝、菟絲子、杜仲等，一則溫潤不過燥；二則可辛甘化陽；常不取附子、肉桂等性味過于辛熱藥，以防過熱辛燥耗傷肺陰之患。對于胸痹心痛的治療，何長國主任認為應(yīng)遵其理論實際，究其病因病機，察其氣血營衛(wèi)，探其陰陽五行，著重于調(diào)肺氣，通營衛(wèi)，貫心脈，助心行血恢復心之功能。經(jīng)何長國主任多年臨床實踐證明，從肺論治胸痹心痛之法療效確切。筆者歸納總結(jié)分析何長國主任的學術(shù)經(jīng)驗，以便更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在臨床實踐中的作用。