楊柏琦 李盛華

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)/甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

兒童和青少年骨質(zhì)疏松相對(duì)于成年人骨質(zhì)疏松癥少見，目前關(guān)于兒童骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)不足，國(guó)際臨床骨密度學(xué)協(xié)會(huì)(ISCD)將兒童骨質(zhì)疏松癥診斷為至少有一個(gè)與高能量創(chuàng)傷無關(guān)的椎體壓縮骨折與局部疾病，或同時(shí)存在骨量減少和有臨床意義的骨折史，即10歲前2處長(zhǎng)骨骨折或10～19年期間3處長(zhǎng)骨骨折[1]。近年來，人們?cè)絹碓疥P(guān)注兒童和青少年的骨骼健康，以打好骨量積累基礎(chǔ)從而避免在將來的生活中產(chǎn)生不利影響，如骨質(zhì)疏松性疼痛及骨折的發(fā)生。對(duì)于患有與骨脆性增加相關(guān)的遺傳疾病或患有對(duì)骨量減少有影響的慢性疾病的兒童來說尤其如此。將“治未病”思想應(yīng)用于兒童和青少年骨質(zhì)疏松癥的防治中，對(duì)本疾病有著重要的臨床意義。

1 中醫(yī)治未病發(fā)展過程

“治未病”思想早在公元前就有所體現(xiàn)，《周易》：“水在火上，既濟(jì)，君子以思患而預(yù)防之?！贝藯l雖與醫(yī)藥無關(guān)，但其“思患預(yù)防”思想對(duì)各家有著啟發(fā)作用。“治未病”理念最早見于《素問·四氣調(diào)神大論》，言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”首次提出了“治未病”中“未病先防”理念，對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)[2]?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“ 故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”意為在疾病的診治方面，應(yīng)提倡早診治，如若診療不及時(shí)，病情往往趨于復(fù)雜，使診療更為復(fù)雜、困難，同時(shí)預(yù)后不良[3]。體現(xiàn)了“治未病”思想中“既病防變”的思想?！督饏T要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”亦體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，強(qiáng)調(diào)了“未病先防”的重要性。《景岳全書》中“禍?zhǔn)加谖?，能預(yù)此者，謂之治未病”與《溫?zé)嵴摗分小皠?wù)在先安未受邪之地”均體現(xiàn)了“治未病“理念。至今 ，經(jīng)歷各代醫(yī)家的補(bǔ)充完善，中醫(yī)“治未病”思想已經(jīng)擁有一套完整的理論體系，在指引防治疾病上有著重要的作用，可為小兒骨質(zhì)疏松的防治指引方向。

2 中醫(yī)與小兒骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)小兒骨質(zhì)疏松癥尚無明確病名記載[4]，但結(jié)合其疼痛、易發(fā)脆性骨折等臨床表現(xiàn)多屬中醫(yī)中“骨痿”“骨枯”“骨蝕”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。”說明腎中精氣對(duì)于兒童的生長(zhǎng)、骨骼發(fā)育起到關(guān)鍵的作用。一旦先天之精匱乏，腎中精氣生成不足，則氣血化生無源，氣血不足則無以生髓，骨枯而髓減，小兒是骨質(zhì)疏松發(fā)病的關(guān)鍵?！端貑枴ゐ粽撈分杏涊d: “腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄肮强荻铚p”即指骨質(zhì)破壞，骨髓量減少，這與骨質(zhì)疏松癥的病理生理較為相符。故中醫(yī)辨小兒骨痿病證，腎為首要。

3 治未病與小兒骨質(zhì)疏松防治

3.1 未病先防 小兒先天之精稟承父母，《景岳全書·小兒則·小兒診治大法》言“母之脾腎不足者，子亦如之”，若父母脾腎不足，其子也必脾腎虛弱從而進(jìn)一步影響到骨骼的發(fā)育。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)與脾腎關(guān)系密切，對(duì)于兒童而言，出生之時(shí)先天之精是否充沛是由父母決定的，父母?jìng)湓袝r(shí)要強(qiáng)身健體，保持健康的生活方式，在飲食上多補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，給予孩子良好的先天條件。同時(shí)，PLS3基因篩查可用于預(yù)測(cè)患有兒童原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。擁有PLS3及其變異基因分型的兒童可以發(fā)展為兒童期發(fā)病的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[5]。PLS3基因篩查是一種先進(jìn)的手段，在小兒體質(zhì)可調(diào)的基礎(chǔ)上，應(yīng)更重視利用各種方法對(duì)其進(jìn)行“未病”的干預(yù)，做到未病先防。

3.2 飲食有節(jié) 飲食有節(jié)即營(yíng)養(yǎng)均衡，勿嗜食膏粱厚味辛辣之品。小兒脾氣未充，且小兒飲食不知自節(jié)，易傷脾胃，脾胃功能失調(diào)可影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，從而進(jìn)一步影響骨骼發(fā)育。飲食營(yíng)養(yǎng)的均衡攝入是在骨質(zhì)減少狀態(tài)下有效的預(yù)防策略。Matsuzaki K等[6]將參與試驗(yàn)的患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組每天食用100 g超高壓靜壓糙米 和100 g白米，而對(duì)照組每天食用200 g白米，持續(xù)12個(gè)月，后通過定量超聲評(píng)估骨密度，結(jié)果表明試驗(yàn)組組骨密度明顯高于對(duì)照組組，即長(zhǎng)期食用糙米可以減輕骨質(zhì)疏松癥。Zalloua P A等[7]在25～64歲的5848名男性和6207名女性中對(duì)膳食和補(bǔ)充劑攝入量通過一個(gè)簡(jiǎn)單的單頁(yè)問卷進(jìn)行評(píng)估，并測(cè)量全身的骨密度，結(jié)果表明較高的水果攝入量與較高的骨密度顯著相關(guān)，特定食物如水果和海鮮可以對(duì)骨密度產(chǎn)生積極影響。Roncero-Martín R等[8]通過問卷評(píng)估膳食攝入的橄欖油，在評(píng)估前后使用雙能X射線吸收測(cè)定法測(cè)量骨密度，結(jié)果表明，在橄欖油攝入量較高的組中，骨密度與橄欖油攝入量呈正相關(guān)。蛋白質(zhì)可通過增加腸道鈣吸收、加快尿中鈣排泄等來影響骨骼中鈣含量，Shams-White M M等[9]納入了16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和20項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析表示：與較低的蛋白質(zhì)攝入量相比，較高的蛋白質(zhì)攝入量可能對(duì)腰椎(LS)骨密度(BMD)具有保護(hù)作用?？傊?，攝入足夠的碳水化合物是骨骼營(yíng)養(yǎng)的重要來源；攝入充足的水果和蔬菜，并攝入大量纖維已被證明可以減輕骨質(zhì)疏松，足量的鈣攝入能夠提高兒童的骨量，同時(shí)可抵消部分蛋白質(zhì)對(duì)骨骼的負(fù)面影響，合理攝入能夠有效地延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)病。

3.3 既病防變 既病防變即在疾病的不同階段，進(jìn)行不同的干預(yù)，在疾病的初期進(jìn)行早期診治，若疾病遷延未愈，則容易誘發(fā)其他病變。兒童骨質(zhì)疏松早期治療的常規(guī)藥物包括：鈣劑、維生素D。雙膦酸鹽是治療兒童骨質(zhì)疏松癥的主要藥物，目前存在許多不同的治療方案并都取得了一定的效果。雙膦酸鹽通過滅活破骨細(xì)胞，減小骨組織破壞起作用，從而抑制骨吸收[10]。蛋白酶體抑制劑可通過抑制β-catenin蛋白降解來調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號(hào)通路，延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展[11]。甲狀旁腺激素可以增加成骨細(xì)胞數(shù)量，刺激其活性，減少其凋亡以及增加骨量[12]。內(nèi)源性雄激素和類固醇激動(dòng)劑同樣可以抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成及骨重建，但存在諸多不良副作用，如增加心血管風(fēng)險(xiǎn)等[13]。Polaprezinc靜電紡絲膜在局部骨質(zhì)疏松氧化應(yīng)激的微環(huán)境中具有抗氧化應(yīng)激和促進(jìn)骨形成的能力[14]。維生素K可以從多方面抑制骨吸收[15]。在已經(jīng)確診的兒童骨質(zhì)疏松癥的治療中，以穩(wěn)定病情為主，改善疼痛等癥狀，防止骨量流失加重，提高生存質(zhì)量，同時(shí)杜絕不重視等消極態(tài)度。

4 小結(jié)

“治未病”思想是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，“未病先防”是中醫(yī)“治未病”的核心思想，體現(xiàn)了防為主，治為次。雖然臨床上兒童時(shí)期骨質(zhì)疏松相較于成人少見，但兒童時(shí)期的骨質(zhì)疏松對(duì)于生活具有顯著的影響。除了“未病先防”還應(yīng)在基層進(jìn)行健康宣教，普及兒童骨質(zhì)疏松的危害，提高大眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及防范意識(shí)。