呂 艷 王毅鵬 范 源

1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051； 3.云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041

甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體異常持續(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而導致的內分泌性疾病[1]，其常見臨床表現(xiàn)為怕熱、多汗、多食易饑、消瘦、心悸、煩躁、大便次數(shù)增多及月經減少等癥狀[2]。甲亢中以毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)最為常見，其患病率女性高于男性，高發(fā)年齡為30～60歲[1]。范源主任師承國醫(yī)大師張震研究員、云南省名中醫(yī)梁立經主任、溫偉波教授，從事中西醫(yī)結合診療和理論研究甲狀腺及代謝疾病工作多年，臨床經驗豐富。

1 病因病機

甲亢屬于中醫(yī)“癭病”范疇，其病因與情志不暢、飲食不節(jié)、先天稟賦不足有關；其病機為肝失疏泄，氣機不暢，肝郁犯脾，脾失健運，飲食不節(jié)，水谷精微化生不足，氣血津液輸布失常，則痰濕內生，阻遏氣血正常運行，氣滯、痰凝、瘀血聚于頸前而成癭病[3]。西醫(yī)認為其發(fā)病原因與飲食、環(huán)境、遺傳等密切相關；病機主要為甲狀腺腺體合成和分泌過多甲狀腺激素，導致機體呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，而出現(xiàn)怕熱、多汗、多食易饑、體重下降等癥狀。

2 治療方法

范源主任在臨床中辨證施治，主張從肝脾論治，以疏肝健脾為主，輔以理氣化痰，活血化瘀之法治療癭病。疏調氣機湯為國醫(yī)大師張震所創(chuàng)，范源主任根據臨床癥狀在原方基礎上隨證加減，方中柴胡疏肝解郁，調達氣血為君藥；香附、郁金疏肝行氣，增強柴胡之功；丹參活血化瘀；川芎活血行氣；茯苓、白術健脾滲濕；薄荷疏肝行氣，枳殼破氣寬中，增強行氣之效；白芍養(yǎng)血斂陰，平肝柔肝；淫羊藿溫補腎陽，與茯苓、白術調護先后天之本；甘草調和諸藥，緩和藥性。若有眼脹，干澀不適，加菊花、決明子清肝明目；甲狀腺質韌者，加醋龜甲、龍骨、牡蠣平肝潛陽，軟堅散結；有甲狀腺結節(jié)者，加夏枯草、重樓、半枝蓮、白花蛇舌草增強軟堅散結之功；乏力者，加太子參、黃芪、麥冬補氣滋陰；睡眠差，多夢易醒者，加酸棗仁、制遠志、合歡皮養(yǎng)心安神；喉中有痰者，加陳皮燥濕化痰；口干者，加烏梅、淡竹葉養(yǎng)陰生津；急躁者，加佛手疏肝行氣；大便偏稀，加山藥、薏苡仁健脾滲濕；舌暗紅，苔薄白，脈弦者，加紅花、赤芍活血化瘀。全方共奏疏肝理氣，健脾化痰，活血化瘀之功，臟腑氣機調暢，氣血津液運行通暢，有利于恢復甲狀腺功能，改善臨床癥狀。馬慶國教授臨床上注重證與證結合，認為于Graves病甲狀腺功能亢進癥的治療原則以清熱養(yǎng)陰、消腫散結為主，療效顯著[4]。毛連俠主任認為甲亢其病性，初期多虛實夾雜證，后期多虛證；其治療上運用益氣養(yǎng)陰、活血消癭、化痰散結之法，臨床療效顯著[5]。

范源主任認為治療甲亢疾病除辨證使用中藥治療，還可運用硒制劑。倪銀星等[6]研究發(fā)現(xiàn)黃芪、何首烏、人參、地黃、天麻、絞股藍等中藥中含有硒元素，能減少機體內自由基的產生，降低組織中的脂質過氧化物水平，發(fā)揮抗氧化作用。李時軍等[7]研究發(fā)現(xiàn)富硒中藥能顯著抑制促炎癥因子表達，減輕炎癥反應，減少組織損傷。付穎[8]發(fā)現(xiàn)中藥富硒酵母復合物有增強免疫力、抗疲勞作用。硒是人體生命活動必不可少的微量元素,參與甲狀腺激素的生物合成、分泌及代謝過程，其與甲狀腺疾病有緊密聯(lián)系[9]。王瓊[10]認為硒缺乏可能會引起免疫系統(tǒng)紊亂，使甲狀腺興奮性抗體生成，從而刺激甲狀腺激素合成，導致甲亢。Lanzolla[11]認為硒缺乏通過加劇抗氧化機制對活性氧的抵消反應，可能會增強甲狀腺毒癥中的氧化應激。在Graves’眼病中，硒通過在細胞毒性氧化應激下，抑制眼眶成纖維細胞的壞死和凋亡來防止細胞損傷[12]。補充硒元素可以減少氧化應激反應，促進甲狀腺細胞修復[13]，對甲狀腺完整性具有局部保護作用[14]。對于中、重度硒缺乏癥患者，補充硒可能有助于預防和治療自身免疫性甲狀腺炎和Graves病[15]。大量研究[16-20]報道，對于輕度Graves’眼病患者，補充硒可以更快緩解患者的甲狀腺功能亢進，改善臨床癥狀，阻止其進展，進而提高患者生活質量。對于生活在缺硒地區(qū)的輕度Graves’眼病患者，提供6個月的硒補充治療，能夠改善眼部體征和癥狀，并預防Graves’眼病惡化[21]。范源主任認為云南是一個相對缺硒地區(qū)，補充硒元素可以降低抗甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體水平，預防甲狀腺結節(jié)惡變，改善甲亢患者的臨床癥狀。

西醫(yī)對于甲亢的治療，主要有抗甲狀腺藥物、131I放射療法和手術治療。目前口服抗甲狀腺藥物仍是甲亢治療的主要方法，常用的是咪唑類和硫氧嘧啶類，部分患者服藥后可出現(xiàn)肝功能受損、外周血白細胞減少、過敏性皮疹等癥狀，用藥時間較長，停藥后復發(fā)率較高。

3 病案舉隅

病案一：患者楊某，女，36歲，就診日期：2021年12月6日。主訴：發(fā)現(xiàn)甲功異常2月余。現(xiàn)病史：患者自訴2月前因自覺“喉中異物感”就診于“祿豐市人民醫(yī)院”，完善檢查后提示“甲亢、甲狀腺結節(jié)”，期間定期復查，未予藥物治療?？滔掳Y見：無頸前疼痛不適，無吞咽困難及梗阻感，眼脹，無畏光流淚，無心慌胸悶，無口干口苦，無怕冷、怕熱，無脫發(fā)，無多食易饑，汗可，無記憶力下降，急躁易怒，納可，眠差，入睡困難，二便正常，近期體重無明顯變化。既往：無特殊疾病。查體：一般可，神清，雙眼不突，眼征(-)，雙側甲狀腺II度腫大，質地韌，活動度良好，無壓痛，雙手細顫(-)，脛前無黏液水腫，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：2021年9月23日祿豐市人民醫(yī)院甲功示TSH<0.010 mIU/L，T3 2.70 nmol/L，T4 151.8 nmol/L，F(xiàn)T3 9.20 pmol/L，F(xiàn)T4 25.82 pmol/L，TPO-Ab>1300.0 U/mL，TG-Ab 62.00 U/mL。甲狀腺超聲示甲狀腺雙側葉體積增大，回聲不均，血供稍豐富聲像(橋本氏甲狀腺炎？其他性質待查)，TI-RADS為1類。2021年10月19日云南省第一人民醫(yī)院血常規(guī)示WBC 6.23×109/L，NE% 66.5%，LY% 26.3%；甲功示TSH 0.007 mIU/L，T3 2.43 nmol/L，T4 168.1 nmoL/L，F(xiàn)T3 7.55 pmoL/L，F(xiàn)T4 29.45 pmoL/L，TPO-Ab 444.6 IU/mL，TGA 82.99 IU/mL， TRAb 7.20 IU/L。2021年12月1日玉溪市中醫(yī)醫(yī)院肝功示ALT 27.0 U/L，AST 18 U/L，ALP 59.0 U/L，GGT 16.0 U/L；腎功示BUN 4.4 mmol/L，Cr 65.0 μmoL/L，UA 245.1 μmoL/L；血常規(guī)示WBC 6.19×109/L，NE% 61.8%，LY% 32.0%。西醫(yī)診斷：①甲亢；②橋本甲狀腺炎；③甲狀腺結節(jié)(性質待診)。中醫(yī)診斷：癭病(肝郁氣滯證)。治療方案：①碘均衡飲食，甲狀腺外科就診；②硒酵母片100 μg/次，口服，每天3次；③疏調氣機湯加減，具體中藥如下：柴胡(滇)10 g，香附10 g，郁金10 g，白芍10 g，川芎10 g，陳皮10 g，麥冬10 g，紅花10 g，夏枯草20 g，白花蛇舌草30 g，重樓9 g，半枝蓮10 g，太子參15 g，黃芪10 g，甘草6 g，龍骨(先煎)20 g，酸棗仁10 g，合歡皮10 g，蜜遠志10 g。 5劑，兩日1劑，水煎，口服，3次/日。

二診(2021年12月27日):患者仍訴眼脹，急躁易怒較前減輕，睡眠較前改善，其余未訴特殊不適。查體: 一般可，神清，雙眼不突，眼征(-)，雙側甲狀腺I度腫大，質地稍韌，活動度良好，無壓痛，雙手細顫(-)，脛前無黏液水腫，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：2021年12月21日玉溪市中醫(yī)醫(yī)院甲功示TSH 0.04 mIU/L，T3 1.32 nmoL/L，T4 71.28 nmol/L，F(xiàn)T3 4.47 pmoL/L，F(xiàn)T4 12.75 pmol/L，TPO-Ab 613.45 IU/mL，TGA 115.62 IU/mL, TMA 162.00 IU/mL；血常規(guī)示WBC 4.94×109/L，NE% 59.4%，LY% 35.4%。診斷同前。治療：西藥服藥同前，中藥予一診方加決明子10 g，菊花10 g，佛手10 g，赤芍10 g，醋龜甲25 g，烏梅5 g，淡竹葉10 g。5劑，煎服法同前。

三診(2022年2月9日):患者訴眼脹較前緩解，稍有急躁易怒，睡眠較前明顯改善，其余未訴特殊不適。查體: 一般可，神清，雙眼不突，眼征(-)，雙側甲狀腺I度腫大，質地稍韌，活動度良好，無壓痛，雙手細顫(-)，脛前無黏液水腫，舌淡紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：2022年1月28日玉溪市中醫(yī)醫(yī)院甲功示TSH 0.46 mIU/L，T3 1.11 nmoL/L，T4 65.71 nmoL/L，F(xiàn)T3 4.41 pmoL/L，F(xiàn)T4 12.36 pmoL/L；血常規(guī)示WBC 6.16×109/L，NE% 63.8%，LY% 30.7%；肝功示ALT 27.0 U/L，AST 20.0 U/L，ALP 46.0 U/L，GGT 11.0 U/L。診斷同前。治療：西藥服藥同前，中藥前方加牡蠣30 g，浙貝母10 g。4劑，煎服法同前?；颊呒坠謴驼?，不適癥狀明顯改善，臨床療效顯著，繼續(xù)鞏固治療，囑患者避免勞累，碘均衡飲食，定期復查甲功、血常規(guī)、甲狀腺B超等檢查，不適隨診，門診隨訪。

按語：患者以“發(fā)現(xiàn)甲功異常2月余”就診，完善相關檢查后診斷為甲亢，結合患者癥狀、體征及舌脈象，四診合參，辨病為癭病(肝郁氣滯證)，治以疏肝理氣，軟堅散結化瘀。方選疏調氣機湯加減，方中柴胡、郁金、香附疏肝理氣；白芍、麥冬斂陰生津；陳皮燥濕化痰；川芎、紅花活血化瘀；夏枯草、白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、龍骨軟堅散結；太子參、黃芪補氣；酸棗仁、合歡皮、遠志養(yǎng)心安神，甘草調和諸藥，緩和藥性，全方共奏疏肝理氣、軟堅散結化瘀之功效。

病案二：患者劉某，女，56歲，就診日期：2022年1月5日。主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫大6月余?，F(xiàn)病史：患者自訴6個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部腫大，5天前于“云南省第一人民醫(yī)院”就診，完善甲功及甲狀腺超聲檢查，提示甲功異常及甲狀腺結節(jié)，未予藥物治療?？滔掳Y見：無頸前疼痛及吞咽困難，有異物感，無聲嘶，無眼脹，無畏光，時有心慌、胸悶、乏力，無明顯多食易饑，無手抖，平素脾氣稍急，納眠可，二便正常，體重無明顯變化。既往：高血壓病史1年，服“安博諾1顆，每天1次 ”,自訴血壓控制可，其余無特殊。查體：一般可，神清，雙眼不突，眼征(-)，雙側甲狀腺II度腫大，頸部右側可觸及結節(jié)，大小約3 cm×2 cm，質地韌，活動度可，無壓痛，雙手細顫(-)，雙下肢無水腫，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：2021年12月30日云南省第一人民醫(yī)院甲功示TSH 0.05 mIU/L,T3 1.94 nmol/L,T4 186 nmoL/L,FT3 5.31 pmoL/L,FT424.6 pmol/L,TPO-Ab <9 IU/ml, aTG 13.2 IU/mL。甲狀腺超聲檢查結果：①甲狀腺左側葉兩枚實性結節(jié)，甲狀腺微小Ca不能排外(TI-RADS 4a類)；②右側葉中上份及峽部右側實性結節(jié)，雙側葉多發(fā)結節(jié)及包塊(右側大者并鈣化)。西醫(yī)診斷:①甲亢；②甲狀腺結節(jié)(性質待診)；③高血壓病。中醫(yī)診斷：癭病(肝郁氣滯證)。治療：①碘均衡飲食；②甲狀腺外科就診；③硒酵母片100 μg/次，口服，每天3次；④疏調氣機湯加減，具體中藥如下：柴胡(滇)10 g，香附12 g，郁金10 g，丹參15 g，白芍10 g，川芎10 g，枳殼10 g，白術15 g，淫羊藿10 g，茯苓10 g，薄荷8 g，甘草8 g，夏枯草30 g，白花蛇舌草30 g，重樓9 g，半枝蓮10 g，益母草10 g，紅花10 g，赤芍10 g，山藥30 g，薏苡仁20 g，醋龜甲(先煎)30 g，龍骨(先煎)20 g，酸棗仁10 g，制遠志10 g。7劑，兩日1劑，水煎，口服，3次/日。

二診(2022年1月19日):患者訴乏力，咽部異物感較前改善，偶有心慌、胸悶，其余未訴特殊不適。查體: 一般可，神清，雙眼不突，眼征(-)，雙側甲狀腺II度腫大，頸部右側可觸及結節(jié)，大小約3 cm×2 cm，質地韌，活動度可，雙手細顫(-)，雙下肢無水腫，舌暗紅，少津，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：2022年2月19日云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肝功示ALT 22.0U/L，AST 20.0 U/L，ALP 124.0 IU/L，GGT 53.0 U/L；腎功示UR 4.0 mmoL/L，Cr 66.00 μmoL/L，UA 315 μmoL/L；GLU 5.06 mmol/L；甲功示TSH 0.145 μIU/mL, T3 1.45 nmoL/L, T4 177.50 nmoL/L, FT3 4.39 pmoL/L, FT4 25.19 pmoL/L。診斷同前。處理：西藥服藥同前，予二診方加太子參10g，黃芪10g，麥冬10g。10劑，煎服法同前。

三診(2022年2月9日):患者訴乏力較前改善，雙眼干澀，無眼脹，無心慌、胸悶，其余未訴特殊不適。查體: 一般可，神清，雙眼不突，眼征(-)，雙側甲狀腺II度腫大，頸部右側可觸及結節(jié)，大小約3 cm×2 cm，質地韌，活動度可，雙手細顫(-)，雙下肢無水腫，舌暗紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：2022年2月19日云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肝功示ALT 21.0 U/L，AST 20.0 U/L，ALP 106.0 IU/L，GGT 30.0 U/L；腎功示UR 4.5 mmoL/L，Cr 61.00 μmoL/L，UA 300 μmol/L；GLU 5.37 mmoL/L。甲功示TSH 0.163 μIU/mL, T3 1.78 nmoL/L,T4 156.90 nmoL/L,FT35.61 pmoL/L,FT4 23.28 pmoL/L。診斷同前。治療：西藥服藥同前，中藥予二診方加菊花10 g，決明子10 g。9劑，煎服法同前。

四診(2022年3月2日):患者無心慌、胸悶，無急躁易怒，雙眼干澀較前改善，無眼脹，其余未訴特殊不適。查體: 一般可，神清，雙眼不突，眼征(-)，雙側甲狀腺II度腫大，質地韌，活動度可，雙手細顫(-)，雙下肢無水腫，舌淡紅，苔薄白，脈細。輔助檢查：2022年3月1日云南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院甲功示TSH 0.544 μIU/mL, T3 1.82 nmoL/L, T4 137.60 nmoL/L, FT3 5.51 pmoL/L, FT4 21.81 pmoL/L。診斷同前。治療：西藥服藥同前，中藥予三診方減去醋龜甲、龍骨、菊花、決明子、赤芍。5劑，煎服法同前。患者甲功恢復正常，不適癥狀較前改善，療效顯著，繼續(xù)服藥鞏固治療，囑患者碘均衡飲食，定期復查甲功、血常規(guī)、甲狀腺超聲，門診隨訪。

按語：患者以“發(fā)現(xiàn)頸部腫大6月余”就診，甲功及甲狀腺超聲提示甲亢及甲狀腺結節(jié)，中醫(yī)四診合參，辨病為癭病(肝郁氣滯證)，治以疏肝理氣健脾，軟堅散結化瘀，方選疏調氣機湯加減，方中柴胡、香附、郁金疏肝理氣；丹參、川芎、紅花、赤芍活血化瘀；白芍、枳殼、薄荷疏肝破氣；白術、茯苓、山藥、薏苡仁補氣健脾；淫羊藿溫補腎陽；夏枯草、白花蛇舌草、重樓、半枝蓮軟堅散結；醋龜甲、龍骨平肝潛陽；酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神，甘草調和諸藥，緩和藥性，全方共奏疏肝理氣健脾，軟堅散結化瘀之功效。

4 小結

中醫(yī)藥治療甲狀腺疾病優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，臨床中可根據患者癥狀、體征及輔助檢查，運用中西醫(yī)結合藥物治療甲亢。范源主任認為，對于輕、中度甲亢患者，臨床中可暫不使用口服抗甲狀腺藥物治療，根據臨床癥狀，中醫(yī)辨證施治，從肝脾論治，以疏肝健脾為主，輔以理氣化痰，活血化瘀之法，運用中藥聯(lián)合硒制劑治療，有助于改善患者臨床癥狀，促進甲狀腺功能恢復正常，縮短用藥療程，減少甲亢復發(fā)率，療效確切，為臨床中治療甲亢提供一定經驗及診療思路。