魯春愛(ài) 高 玲

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006

混合痔是內(nèi)痔、外痔在同一方位互相貫通融合，以致括約肌間溝消失并形成一個(gè)整體[1],其發(fā)病率隨著社會(huì)壓力的不斷增加、不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的改變而不斷升高[2]。混合痔保守治療療效欠佳且易反復(fù)發(fā)作，手術(shù)治療通常是最優(yōu)選擇，患者常自覺(jué)肛門墜脹、疼痛、脫出、異物感等癥狀，給日常生活帶來(lái)極大不便。春秋時(shí)期《五十二病方》中就存在痔手術(shù)操作及外治法的記錄，包括結(jié)扎法、切割法、熱熨、熏洗等,痔治療時(shí)“系以小繩，剖以刀”[3]，選擇性痔上粘膜切除吻合術(shù)(tissue-selecting therapystapler,TST)是近幾年興起的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[4]。

高玲主任從事中醫(yī)藥臨床工作20余年，擁有豐富的專業(yè)理論知識(shí)，特別對(duì)混合痔的診治頗有心得。筆者有幸隨其臨床學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將其治療混合痔的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)痔有深入的認(rèn)知，最早闡述見(jiàn)于《山海經(jīng)·南山經(jīng)》“南流注于海，其中有沉蛟，其狀魚(yú)身而蛇尾，食之不腫，可以已痔”[5]。中醫(yī)學(xué)十分看重陰陽(yáng)并調(diào)、正氣盛衰，元代朱丹溪《丹溪心法》曰：“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒以致氣血下墜，結(jié)聚肛門……。”[6]當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)痔的本質(zhì)進(jìn)行了大量研究，隨著生理、病理、解剖的不斷研究產(chǎn)生了不同學(xué)說(shuō)，如靜脈曲張學(xué)說(shuō)、肛墊下移學(xué)說(shuō)、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)等[7]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)試圖通過(guò)這些學(xué)說(shuō)來(lái)闡述痔的病因病機(jī)，但至此都未有統(tǒng)一的說(shuō)法，其中肛墊下移學(xué)說(shuō)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)。

高玲主任認(rèn)為濕熱下注是混合痔主要病機(jī)[8]，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于濕者，下先受之”[9]，濕性趨下、濕熱相結(jié)迫于大腸多發(fā)于痔；此外《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載濕熱、飲食失調(diào)、不良起居等都是痔的誘因[10]。而多種因素皆可致病，氣血互根互用，反之氣血失調(diào)氣不行血、血不載氣、氣血縱橫、濁氣瘀阻為致病的主要因素。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 微創(chuàng)手術(shù)，縮短病程 當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)痔的診治多遵守“以改善癥狀”為主的原則，優(yōu)先選擇保守治療，但保守治療療效欠佳且易反復(fù)發(fā)作，臨床多采用手術(shù)治療。高玲主任根據(jù)痔的形成機(jī)制及特殊的解剖形態(tài)，多采取TST結(jié)合外痔梭形小切口剝離術(shù)，選擇性切除病變部位痔直腸下端粘膜與粘膜下層組織，不僅保護(hù)了痔核間的正常粘膜橋，而且避免了對(duì)肛墊的操作，降低了對(duì)患者排便功能影響，減輕了患者術(shù)后痛苦，臨床優(yōu)勢(shì)十分明顯。

TST術(shù)通過(guò)切除痔上粘膜后形成的瘢痕牽引促使肛墊恢復(fù)到原來(lái)位置，對(duì)于臨床診治重度混合痔患者存在突出的療效[11]；對(duì)于擬切除的痔上粘膜是有選擇性的操作，相對(duì)契合的糾正了痔的病理性變化，沒(méi)有損害存在痔核與痔核之間的生理粘膜，相對(duì)于別的手術(shù)而言更具微創(chuàng)化，同時(shí)對(duì)肛門的功能有很強(qiáng)的保護(hù)性[12]。而針對(duì)仍存在的部分外痔仍需進(jìn)行手術(shù)處理，將血管鉗提起外痔部分，選取作梭形小切口，切口下端至外痔外側(cè)緣，上端至齒線下，兩側(cè)自外痔外側(cè)，剝離靜脈團(tuán)，注意保留肛管皮膚。外痔梭行小切口剝離術(shù)較傳統(tǒng)的外痔“V”形剝離術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面的水腫發(fā)生率更低，進(jìn)而減輕了術(shù)后疼痛，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，縮短了病程。

混合痔的外痔部分相對(duì)于內(nèi)痔部分處理起來(lái)要求更為繁瑣，如不采取處理，會(huì)提高術(shù)后水腫的發(fā)生率，加重術(shù)后患者的痛苦；如處理不當(dāng)，易發(fā)生諸多后遺癥，如術(shù)后肛門失禁、肛門狹窄、括約肌痙攣等，降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。高玲主任處理外痔切口時(shí)選擇“梭形”小切口，要求切口不能過(guò)寬，避免破壞肛周及肛管皮膚；要求切口不能過(guò)短，以利于術(shù)后減壓，避免術(shù)后疼痛及水腫；要求平行修剪切口，以利于術(shù)后引流。

2.2 術(shù)后中藥口服，潤(rùn)腸通便 單純手術(shù)治療混合痔一定程度上存在著弊端，在手術(shù)的基礎(chǔ)上采取有效的措施可顯著減輕術(shù)后并發(fā)癥的程度，同時(shí)也是治療混合痔的關(guān)鍵[13]。混合痔術(shù)后屬于金刃所傷，手術(shù)創(chuàng)傷使皮膚破損經(jīng)絡(luò)閉阻、氣滯血瘀、氣血運(yùn)行不暢并裹濕熱之邪作用于創(chuàng)面而發(fā)為疼痛。術(shù)后疼痛的發(fā)生，以及患者對(duì)便后疼痛的恐懼易產(chǎn)生術(shù)后便秘。高玲主任認(rèn)為混合痔術(shù)后并發(fā)癥的防治應(yīng)病證結(jié)合，準(zhǔn)確的辨別病與證才能采取正確的治則、治法最終達(dá)到最佳療效。術(shù)后便秘是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，故總結(jié)臨床辨證用藥經(jīng)驗(yàn)自擬潤(rùn)腸通便方：姜厚樸9 g，枳實(shí)9 g，炒杏仁9 g，生大黃3 g，東山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白術(shù)12 g，肉蓯蓉9 g，西洋參12 g，炙甘草3 g，炒當(dāng)歸12 g，柏子仁12 g，熟地黃9 g。

高玲主任認(rèn)為混合痔術(shù)后患者臟腑本虛，潤(rùn)腸通便的同時(shí)應(yīng)顧護(hù)正氣，順氣、滋陰、養(yǎng)血皆是準(zhǔn)確防治術(shù)后便秘的有效措施。結(jié)合術(shù)后患者整體氣血變化特點(diǎn)，補(bǔ)益顧護(hù)正氣之品與通便之藥應(yīng)主次分明[14]，補(bǔ)益之品為主，通便之藥為輔，使之瀉不傷正。瀉下應(yīng)以便通為宜，不宜過(guò)度，過(guò)多、過(guò)頻的泄瀉反而會(huì)對(duì)傷口產(chǎn)生不必要的刺激，加重術(shù)后痛苦。本方是由麻子仁丸、小承氣湯等經(jīng)方化裁而來(lái)，益陰增液以腑氣通、津液行，潤(rùn)腸通便的同時(shí)又緩解攻下之力。本方兼顧攻潤(rùn)相合、潤(rùn)而不膩、下不傷正的特點(diǎn)，使?jié)櫮c泄熱、行氣通便，陰液復(fù)而大便自調(diào)。方中使用厚樸、枳實(shí)等行氣通腑、導(dǎo)滯消脹；建曲、山楂等消食開(kāi)胃、和中導(dǎo)滯；西洋參、炙甘草等益氣養(yǎng)陰、瀉不傷正；當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血潤(rùn)燥、潤(rùn)腸以資泄下；肉蓯蓉溫潤(rùn)通便、瀉而不峻；大黃瀉下攻積、清熱瀉火?？傆[全方配伍，諸藥合用，消補(bǔ)兼施、補(bǔ)瀉結(jié)合、標(biāo)本同治明顯減輕患者術(shù)后便秘、出血等癥狀。

2.3 術(shù)后中藥熏洗，內(nèi)外兼治 高玲主任強(qiáng)調(diào)術(shù)后創(chuàng)面整體的愈合，認(rèn)為混合痔患者術(shù)后濕熱未清[15]、氣血失和、結(jié)滯不散，濕熱之邪下迫肛門稽留于局部而嚴(yán)重影響術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，并研制出痔科熏洗方(生地黃10 g，熟地黃10 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，黃連10 g，黃芩10 g，苦參20 g，黃柏10 g，甘草20 g等藥物)進(jìn)行術(shù)后熏洗。術(shù)后熏洗多用清熱祛濕、行氣和血之品，氣傷痛、形傷腫，清除病因病機(jī)的同時(shí)又祛濕熱調(diào)氣血，共奏清熱祛濕、消腫止痛、斂瘡生肌之效?？鄥⑽犊嗪?，有清熱燥濕、涼血之效；生地黃味甘、苦、寒，熟地黃味甘、微溫，二者皆有滋陰、涼血止血之效；黃連味苦、寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之效；乳香味辛、苦、溫、入血分的同時(shí)又入氣分，對(duì)于瘀滯所導(dǎo)致的疼痛療效明顯；沒(méi)藥味辛、苦、平，行氣止痛、活血消腫；乳香、沒(méi)藥二者合用，一主活血一則散血，合則消腫止痛之效更著。

早在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中就有關(guān)于熏洗的描述“其有形者，漬形以為汗”，“漬形”就是應(yīng)用溫?zé)崴幬锿ㄟ^(guò)熏洗將溫度和藥物的作用給于患處，以達(dá)到祛邪治病目的[16]，熏洗作為中醫(yī)學(xué)治療痔的重要外治方法之一，將溫?zé)嵛锢碜饔?、方藥作用、藥物透皮吸收三種結(jié)合，有效防止創(chuàng)面炎癥，其有效性、安全性均較高[17]。

3 診療特色

3.1 臨證手術(shù)，保護(hù)肛門功能 痔病之疾首選手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)從“微創(chuàng)”的角度，創(chuàng)傷小可以很好的保護(hù)肛門功能，既取得了預(yù)想療效，又降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有痛苦小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。該術(shù)式秉承了“懸吊”“斷流”“減積”的理論，采用分段切除解剖上更符合生理，既滿足了現(xiàn)代社會(huì)對(duì)微創(chuàng)治療的需求，又最大程度的降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，在縮短病程的同時(shí)又獲得較好遠(yuǎn)期療效。最重要的是保護(hù)了肛墊組織，降低了對(duì)肛墊精細(xì)控便作用的影響，進(jìn)而保護(hù)了肛門組織功能。

3.2 注重細(xì)節(jié)，防微杜漸 術(shù)中操作和術(shù)后換藥都十分重視操作手法的精巧輕靈，避免操作的“蠻力”帶給患者多余的疼痛與創(chuàng)傷。尤其對(duì)于術(shù)中外痔部分的處理，鑷子應(yīng)輕輕夾提，以免過(guò)度夾提皮膚造成組織挫傷，增加術(shù)后水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)又強(qiáng)調(diào)外痔的修剪與創(chuàng)面的引流，認(rèn)為創(chuàng)面美觀與組織功能保護(hù)二者同等重要，不可偏頗。

3.3 既病防變，重視術(shù)后恢復(fù) 防止痔病復(fù)發(fā)和新發(fā)的關(guān)鍵在于術(shù)后調(diào)理，手術(shù)方式固然重要但術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)也不容小視。手術(shù)是當(dāng)前治療混合痔的主要措施，但單純手術(shù)治療預(yù)后不佳，會(huì)給日常生活帶來(lái)不便[18]。術(shù)后應(yīng)用中藥內(nèi)服、外治熏洗相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術(shù)后患者的痛苦。并囑患者注重飲食調(diào)理，忌辛辣、油膩之品，更不宜飲酒；每天定時(shí)良好排便，不宜久蹲努掙，同時(shí)適量食用有潤(rùn)腸功效的水果保持大便潤(rùn)滑；術(shù)后適度鍛煉，局部可做提肛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肛門功能。

3.4 西為中用，衷中參西 中醫(yī)學(xué)四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合是診治混合痔的關(guān)鍵措施，病證結(jié)合充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)與特色。治療混合痔肛門局部癥狀的同時(shí)還應(yīng)注重患者自身整體情況，充分做到局部和整體結(jié)合辨證，不僅著重緩解以肛門局部為主癥的不適癥狀，而且應(yīng)掌握術(shù)后氣血變化的整體特點(diǎn)，標(biāo)本兼治以取得準(zhǔn)確的診治規(guī)律和治療特色。

4 驗(yàn)案舉隅

患者耿某，女，55歲，2021年5月10日初診。主訴：反復(fù)便后異物脫出伴大便帶血1年余。?？撇轶w：胸膝位 見(jiàn)肛緣欠平整，見(jiàn)1點(diǎn)、5點(diǎn)、9點(diǎn)、11點(diǎn)處跨齒線隆起，肛指未觸及直腸內(nèi)其它異常腫塊，指套無(wú)染血，肛門括約肌肌力尚可，肛鏡見(jiàn)1點(diǎn)、5點(diǎn)、9點(diǎn)、11點(diǎn)處齒線上直腸粘膜隆起，色暗紅，余未見(jiàn)異常。舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷為混合痔，辨證為濕熱下注。西醫(yī)診斷為復(fù)雜性混合痔。高玲主任術(shù)前完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥的前提下在腰椎麻醉下行TST結(jié)合外痔梭形小切口剝離術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面充分引流并給予患者自擬潤(rùn)腸通便方口服(姜厚樸9 g，枳實(shí)9 g，炒杏仁9 g，生大黃3 g，東山楂9 g，建曲9 g，白芍12 g，炒白術(shù)12 g，肉蓯蓉9 g，西洋參12 g，炙甘草3 g，炒當(dāng)歸12 g，柏子仁12 g，熟地黃9 g)，7劑，一日1劑，水煎服，200 mL，分早晚兩次溫服。術(shù)后24 h后于每日排便后行自擬痔科熏洗散(生地黃10 g，熟地黃10 g，乳香15 g，沒(méi)藥15 g，黃連10 g，黃芩10 g，苦參20 g，黃柏10 g，甘草20 g等藥物)熏洗坐浴，水溫45度為宜，每日1次，創(chuàng)面清潔后予局部消毒換藥。

2021年5月12日，術(shù)后第1天，患者VAS疼痛評(píng)分為5分，大便干燥難解且便后稍有出血，肛門輕微墜脹，肛緣無(wú)水腫。囑患者痔科熏洗散早晨便后熏洗坐浴，自擬潤(rùn)腸通便方分早晚兩次溫服，并予肛泰栓聯(lián)合肛泰膏常規(guī)換藥。

2021年5月17日，術(shù)后第6天，患者VAS疼痛評(píng)分為2分，大便每日一解，大便質(zhì)軟且便后無(wú)出血，肛門時(shí)有作墜，肛緣無(wú)水腫，創(chuàng)面結(jié)扎線部分脫落。常規(guī)治療同上，持續(xù)觀察創(chuàng)面術(shù)后恢復(fù)情況。

2021年5月21日，術(shù)后第10天，患者創(chuàng)面無(wú)疼痛，排便良好無(wú)異常，肛門無(wú)墜脹感，創(chuàng)口結(jié)扎線完全脫落，創(chuàng)面術(shù)后恢復(fù)良好，醫(yī)囑離院。出院后囑患者注意飲食、適當(dāng)鍛煉、門診隨訪。

按語(yǔ)：患者為中年女性，務(wù)農(nóng)，既往體健，無(wú)基礎(chǔ)肛腸疾病史，診斷為復(fù)雜性混合痔，手術(shù)不易操作且難度較高，高玲主任臨證手術(shù)制定最優(yōu)治療方案，應(yīng)用TST結(jié)合外痔梭形小切口剝離術(shù)，化繁為簡(jiǎn)，針對(duì)主要病灶不過(guò)度手術(shù)，降低了術(shù)后水腫的發(fā)生率，減輕了術(shù)后創(chuàng)面的疼痛，縮短了術(shù)后創(chuàng)面愈合的時(shí)間。術(shù)后患者氣陰虛，不可過(guò)用峻下之劑，服用自擬潤(rùn)腸通便方，加用益陰、通腑氣、行津液之品，補(bǔ)瀉結(jié)合。同時(shí)中藥外治熏洗坐浴，衷中參西，減輕了手術(shù)產(chǎn)生的不適癥狀。術(shù)后6天，效不更方，鞏固療效。術(shù)后10天，創(chuàng)面恢復(fù)良好醫(yī)囑離院。高玲主任在臨證基礎(chǔ)上化裁經(jīng)方，中醫(yī)內(nèi)服聯(lián)合外用，同時(shí)注重飲食與生活方式的調(diào)節(jié)，臨床療效顯著。

5 小結(jié)

混合痔為肛腸科的常見(jiàn)疾病，其病因復(fù)雜與陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑本虛、感受邪氣、內(nèi)蘊(yùn)熱毒等因素皆相關(guān)。高玲主任經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕熱下注為本病的主要病機(jī)，臨床治療時(shí)應(yīng)辨證論治、衷中參西、內(nèi)者外治、陰陽(yáng)并調(diào)，并形成了一套完整的混合痔治療體系。其著重于混合痔術(shù)后的中醫(yī)藥調(diào)理，內(nèi)外兼治，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，有效促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的愈合及肛門功能的恢復(fù)，進(jìn)而縮短了病程，彌補(bǔ)了單純運(yùn)用西醫(yī)術(shù)法的不足。同時(shí)還囑患者應(yīng)注重痔的防護(hù)，重視日常飲食與生活方式的調(diào)節(jié)，保持良好的生活習(xí)慣，臨床療效顯著，為臨床治療混合痔提供了指導(dǎo)思路。