何鞠師 游靜

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的區(qū)域均衡布局，事關(guān)“健康中國”的建設(shè)。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院在醫(yī)療資源區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，尤其是疫情常態(tài)化管理之下，網(wǎng)上咨詢、問診、醫(yī)療等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療需求大幅上升，“網(wǎng)上醫(yī)生”“自由執(zhí)業(yè)”等名詞應(yīng)運而生。由于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療縣有不同于一般醫(yī)療的特點，使得醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)則不能完全與之相適用，因而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任的分擔規(guī)則亟待解明晰確立。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任分擔規(guī)則的困境

當前，對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的規(guī)定以國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》為中心展開，散見于由國家各部委制定的規(guī)范性文件中，現(xiàn)行立法尚未對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任作出特別規(guī)定；而關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任的分擔，當前明確了取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是法律責(zé)任主體、各方按照合作協(xié)議書承擔相應(yīng)的法律責(zé)任，但都僅是從合同法層面對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任分擔所進行的規(guī)定；若從侵權(quán)法角度出發(fā)，《民法典》第一千二百一十八條雖然對一般醫(yī)療損害責(zé)任進行了規(guī)定，但卻難以完全適用到“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害的責(zé)任分擔中。

其在實務(wù)應(yīng)用中的困境體現(xiàn)為：第一，根據(jù)上述規(guī)定，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療可分為互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療三種模式，而每種模式下所涉及的主體不同，因而各主體間的民事法律關(guān)系也有所不同。根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》第三十條的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)師可進行多點執(zhí)業(yè)，因而可隸屬于多個“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)；同時，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)本身依托一個或多個實體醫(yī)療機構(gòu)注冊，因而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害所涉及的民事主體較為復(fù)雜。而醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)降低了醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療組織行為的主導(dǎo)性，增加了醫(yī)師及第三方平臺對醫(yī)療組織行為的參與性，故對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任主體的確定，需要進行利益衡量。第二，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)是否可以向有過錯的醫(yī)務(wù)人員追償也有爭議。在一般醫(yī)療行為中，患者就醫(yī)是基于對醫(yī)療機構(gòu)的信任，醫(yī)療機構(gòu)管理醫(yī)師，對醫(yī)療組織行為的參與性較強；但在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式中，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、一個醫(yī)師可能歸屬于多個醫(yī)療機構(gòu)，患者就醫(yī)的基礎(chǔ)來自于對單個醫(yī)師或者是對第三方平臺的信任。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)是否能向有過錯的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)務(wù)人員進行追償，不能完全適用一般醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)規(guī)則。況且，關(guān)于一般醫(yī)療損害責(zé)任中醫(yī)療機構(gòu)是否可以向有過錯的醫(yī)務(wù)人員追償也尚有爭議。[1]第三，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療糾紛中第三方平臺的責(zé)任問題。在一般醫(yī)療損害糾紛中，若病歷遺失，則推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，由其承擔醫(yī)療損害責(zé)任；在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療糾紛中，如果第三方平臺將病歷等信息遺失，是否也應(yīng)推定平臺有過錯并承擔醫(yī)療損害責(zé)任，尚未予以明確。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療主體間的民事法律關(guān)系辨析

（一）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的運營模式分類

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療包括互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療三大類，其中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的類型又分為三種：第一種是實體醫(yī)療機構(gòu)獨立申請的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過自建“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺主導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)、運營、管理。[2]第二種是由實體醫(yī)療機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)聯(lián)合申請院、網(wǎng)、醫(yī)的互聯(lián)，其中，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)負責(zé)平臺搭建，實體醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)安排醫(yī)務(wù)人員在平臺進行線上或者線下的診療活動。[3]第三種是由互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)獨立申請的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)負責(zé)搭建的平臺建立或者收購實體的醫(yī)療機構(gòu)，并吸納來自其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員；而這些醫(yī)務(wù)人員則以多點執(zhí)業(yè)的方式進行線上診療服務(wù)。其中，前兩種類型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來自于注冊在實體醫(yī)院的主要執(zhí)業(yè)點或多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，他們可自由選擇工作時間或者非工作時間提供診療服務(wù)；后一種模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員則是來自于多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，他們往往選擇非工作時間提供診療服務(wù)。[4]遠程醫(yī)療分為會診型與共同診療型，前者是受邀方根據(jù)邀請方的邀請只對患者進行病情分析，而不對患者進行直接診療；后者是由受邀方與邀請方共同對患者進行病情分析與診療。

（二）不同運營模式下的民事法律關(guān)系

當出現(xiàn)醫(yī)療損害事故時，若產(chǎn)生基于醫(yī)療服務(wù)合同的合同責(zé)任與基于侵權(quán)行為的侵權(quán)責(zé)任的競合，則患者可自行選擇提起侵權(quán)之訴或合同之訴。通過裁判文書網(wǎng)對近幾年的醫(yī)患糾紛案件進行檢索可知，提起侵權(quán)之訴依然是目前醫(yī)患糾紛的主要途徑。

在一般醫(yī)療侵權(quán)損害中，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間是雇傭勞動關(guān)系，患者與醫(yī)療機構(gòu)之間是醫(yī)患關(guān)系?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害所涉及的主體較為復(fù)雜，包括醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者、平臺，故在遠程醫(yī)療模式中，所涉及的法律主體就有受邀方醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員、邀請方醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員，以及患者、網(wǎng)絡(luò)平臺等，因而不同的主體間的法律關(guān)系就有所不同。根據(jù)《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》對遠程醫(yī)療服務(wù)流程的規(guī)定，由邀請方通過第三方平臺向受邀方提出邀請，受邀方通過第三方平臺及時作出是否接受邀請的決定；或者由第三方平臺參與匹配，將受邀方是否接受邀請的決定告知第三方?？梢?，邀請方與受邀方分別與第三方平臺成立委托合同關(guān)系；邀請方與患者間成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，而受邀方與患者間的法律關(guān)系則較為復(fù)雜——若是會診型遠程醫(yī)療，受邀方僅是根據(jù)邀請方所提供的病例資料等對患者情況進行分析，而沒有直接的醫(yī)療處置權(quán)，二者不存在直接的法律關(guān)系；若是共同診療型遠程醫(yī)療，醫(yī)療處置權(quán)由受邀方與邀請方共同作出，患者與雙方醫(yī)療機構(gòu)均產(chǎn)生事實上的醫(yī)患關(guān)系[5]。由于遠程醫(yī)療中的醫(yī)務(wù)人員必須是注冊在本機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，受邀方和邀請方的醫(yī)務(wù)人員與其各自的醫(yī)療機構(gòu)成立雇傭關(guān)系。

盡管當前的規(guī)定對互聯(lián)網(wǎng)診療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行了區(qū)分，但是，二者在經(jīng)營模式上有相似之處，即均屬于醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)直接為患者提供服務(wù)；二者的不同之處則在于互聯(lián)網(wǎng)診療是通過互聯(lián)網(wǎng)將院內(nèi)的診療活動延伸到院外的服務(wù)模式。因此，互聯(lián)網(wǎng)診療中所涉及的民事法律關(guān)系較為簡單，其診療活動發(fā)生醫(yī)療損害，患者可提起基于醫(yī)療服務(wù)合同的合同之訴或侵權(quán)之訴；而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所涉及的民事法律關(guān)系則較為復(fù)雜，實施診療行為的醫(yī)務(wù)人員在多個“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)注冊，這使得醫(yī)療機構(gòu)與患者的關(guān)系并不像傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系——一是一般醫(yī)療中，醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)是雇傭關(guān)系，且形成唯一的雇傭關(guān)系；而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療中，一名醫(yī)生往往在多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊，形成多點執(zhí)業(yè)的局面。二是一般醫(yī)療中，醫(yī)療機構(gòu)參與患者的治療，對醫(yī)生進行事實上的雇傭、指示、監(jiān)督，因而一般醫(yī)療損害責(zé)任由醫(yī)療機構(gòu)承擔替代責(zé)任；而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療中，醫(yī)療機構(gòu)只對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生的注冊進行監(jiān)督與管控，幾乎不參與其后的診療行為，其管理行為不屬于醫(yī)療組織體系中的一個環(huán)節(jié)。[6]加之，醫(yī)務(wù)人員在多個“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)注冊，其與多家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)形成雇傭勞動關(guān)系，這與傳統(tǒng)的雇傭關(guān)系有著典型的區(qū)別，呈現(xiàn)出非典型勞動用工關(guān)系。[7]在非典型勞動關(guān)系下，勞動者對企業(yè)的忠誠度和歸屬感均不強，這使得在傳統(tǒng)用工關(guān)系下用人單位承擔替代者責(zé)任的理論是否可以用在非典型勞動用工關(guān)系中，尚存在爭論。

三、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任分擔規(guī)則的理論基礎(chǔ)

（一）直接醫(yī)療處置權(quán)的判斷

醫(yī)患矛盾頻發(fā)，為化解醫(yī)患糾紛，醫(yī)療損害責(zé)任立法一直致力于實現(xiàn)法律效果與社會效果的統(tǒng)一。1987年施行的《民法通則》第九十八條規(guī)定了“生命健康權(quán)”，第一百零六條第二款規(guī)定了“過錯侵權(quán)責(zé)任”，這對醫(yī)務(wù)人員造成患者損害應(yīng)承擔民事賠償提供了裁判規(guī)則。2002年國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理條例》，在醫(yī)療損害賠償?shù)臉藴噬?，該條例與《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》有著較大區(qū)別。[8]為了實現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任法概念體系的和諧統(tǒng)一，2010年施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章用了11 個法律條文規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”這一特殊侵權(quán)責(zé)任類型。2021 年施行的《民法典》繼承了侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，規(guī)范了醫(yī)療損害責(zé)任的成立要件與承擔承擔規(guī)則，實現(xiàn)醫(yī)療損害中各方當事人責(zé)任的合理分配。[9]

一般醫(yī)療損害責(zé)任以替代責(zé)任為理論基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中造成患者損害，由用人單位承擔替代責(zé)任。[10]醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)基礎(chǔ)在于醫(yī)生受醫(yī)療機構(gòu)的雇傭、指示與監(jiān)督。[11]換言之，醫(yī)生的醫(yī)療處置權(quán)受到醫(yī)療機構(gòu)的指示，醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)生的醫(yī)療處置?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療可以理解為一般醫(yī)療活動的延伸，一般醫(yī)療損害責(zé)任的理論基礎(chǔ)也適用于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任的承擔規(guī)則，應(yīng)注意醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師間的法律關(guān)系。例如，醫(yī)師是否受到醫(yī)療機構(gòu)的雇傭、指示、監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)是否對參與醫(yī)師的醫(yī)療處置權(quán)等。當存在多個醫(yī)療機構(gòu)時，也應(yīng)判斷誰有直接的醫(yī)療處置權(quán)。

（二）風(fēng)險的分散

關(guān)于用人者為其雇傭人員在執(zhí)行工作中給他人所造成的損害負責(zé)，在學(xué)說上有三種具有說服力的理論：一是“報償”理論，雇傭單位對雇傭職員存在利益，當雇傭的職員存在潛在的危險時，用人單位也應(yīng)該承擔由此帶來的風(fēng)險[12]；二是“控制力”理論，雇員聽從雇主的安排，受到雇主的控制、管理，由雇主承擔雇員造成的侵權(quán)責(zé)任，可以督促雇主對雇員的監(jiān)督與管理；三是“深口袋”理論，該理論指出，雇主的賠償能力往往大于雇員，雇主替代雇員承擔侵權(quán)責(zé)任，可以更好地填補受害人的損失。其任務(wù)是協(xié)調(diào)“權(quán)益保護”與“行為自由”間的緊張關(guān)系，其對受害人的保護是通過對加害人自由的限制來實現(xiàn)的，具有填補被害人所遭受的損害的作用。侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)則是通過將加害人所對受害人造成的損失進行轉(zhuǎn)移以實現(xiàn)補償功能，但是受害人的損失是否最終能夠得到填補，取決于加害人的賠償能力；若加害人沒有賠償能力，受害人的損失就無法填補，故這種單純地在加害人與受害人之間轉(zhuǎn)移損失就存在著弊端。為了能夠更好地實現(xiàn)對受害人的救濟，應(yīng)對風(fēng)險進行分散。在侵權(quán)責(zé)任法之外，也延伸了許多其他損害賠償機制，例如各類保險機制。[13]“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任的分擔也要考慮利益衡量以及風(fēng)險的分散，以實現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任法協(xié)調(diào)自由與安全的功能，最終達成填補被害人損失的目的。

四、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任的具體分擔

（一）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師的責(zé)任

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的不同模式下，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師間的責(zé)任劃分不同。由于互聯(lián)網(wǎng)診療是通過互聯(lián)網(wǎng)將院內(nèi)的診療活動延伸到院外的服務(wù)模式，當發(fā)生醫(yī)療損害時，由直接進行診療活動的醫(yī)療機構(gòu)承擔責(zé)任。因此，討論“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師的責(zé)任時，應(yīng)更多地關(guān)注遠程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

1.遠程醫(yī)療模式下醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師的責(zé)任。

《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定邀請方、平臺建設(shè)運營方、受邀方通過協(xié)議明確責(zé)權(quán)利，該規(guī)定只從合同法層面對遠程醫(yī)療損害責(zé)任進行規(guī)定。從侵權(quán)責(zé)任法角度出發(fā)，《民法典》之“侵權(quán)責(zé)任編”規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的過錯責(zé)任。有學(xué)者認為，在遠程醫(yī)療中發(fā)生損害，邀請方與受邀方可以根據(jù)合同的約定進行責(zé)任分擔;若合同沒有約定，則由邀請方承擔責(zé)任;若受邀方在損害中具有過錯，邀請方承擔賠償責(zé)任后，可向受邀方追償;如果雙方均有過錯，依據(jù)過錯程度判定責(zé)任,若不能確定責(zé)任的大小，則雙方平均承擔賠償責(zé)任。[14]也有觀點認為，遠程醫(yī)療中主要是邀請方在開展診療活動，受邀方并不親自診查病人，但是由于邀請方的醫(yī)療水平受到限制，受邀方醫(yī)師必須進行指導(dǎo)，因此雙方應(yīng)在各自注意義務(wù)的范圍承擔醫(yī)療損害責(zé)任。[15]也有學(xué)者認為，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中，若明確了侵權(quán)行為屬于哪個醫(yī)療機構(gòu)，即可明確責(zé)任承擔主體。[16]由此可見，目前針對遠程醫(yī)療中醫(yī)療損害責(zé)任分擔的問題，大多數(shù)都傾向于按照責(zé)任大小進行擔責(zé)，但是劃分責(zé)任及其大小存在較大的困難。一方面，在提起醫(yī)療侵權(quán)損害之訴時，由于醫(yī)療行為具有專業(yè)性與復(fù)雜性，同時檢查儀器得出的數(shù)據(jù)也會因為各種因素存在差別，甚至同一病人在不同的醫(yī)院的檢查結(jié)果也會有差異。另一方面，由于邀請方的醫(yī)療條件或水平有限，即使在受邀方指導(dǎo)下也會出現(xiàn)差錯。因此，遠程醫(yī)療中受邀方僅根據(jù)患者的檢查數(shù)據(jù)及病歷資料進行判斷，而后續(xù)則由邀請方直接進行診療行為。除非邀請方在診療處置中出現(xiàn)明顯的錯誤，否則難以對雙方責(zé)任進行劃分?？梢?，遠程醫(yī)療損害中按各自過錯進行責(zé)任劃分實際上難以落實。

醫(yī)療行為具有專業(yè)性，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格按照法律法規(guī)進行診療?！睹穹ǖ洹穼ⅰ肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條、第六十條中的“患者有損害”的表述修改為“患者在診療活動中受到損害”?？梢?，醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成限定在診療活動中，醫(yī)療機構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員要對診療行為有直接的處置權(quán)。另外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定醫(yī)師應(yīng)該親自診斷病人的病情。在遠程醫(yī)療中，尤其是會診型醫(yī)療，受邀方往往并不能親自診查病人，只能通過邀請方提供的病歷等相關(guān)資料進行判斷。同時，受邀方接受邀請方的邀請，并由邀請方直接支付受邀方報酬，而不是患者直接支付。[17]因此，若是會診型遠程醫(yī)療，受邀方對患者的診療并沒有直接處置權(quán)，患者遭受醫(yī)療損害，直接侵權(quán)主體是邀請方，患者提起醫(yī)療損害侵權(quán)之訴的被告應(yīng)是邀請方；若是共同診療型遠程醫(yī)療，直接的診療處置權(quán)由邀請方與受邀方雙方共同作出，患者提起醫(yī)療損害侵權(quán)之訴的被告應(yīng)是雙方，由雙方承擔連帶責(zé)任。兩種遠程醫(yī)療類型發(fā)生損害，責(zé)任方賠償后，均可根據(jù)相關(guān)協(xié)議進行追責(zé)。

2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師的責(zé)任。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下，實施診療行為的主體是醫(yī)師?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式中的診療行為，醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)師決策的可能性較低，醫(yī)師有更多自主處置權(quán)。醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)的雇傭關(guān)系屬于非典型勞動關(guān)系?！痘ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》的規(guī)定也只是要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的認證管理以及患者信息數(shù)據(jù)的管理。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員對患者診療行為的管理，與傳統(tǒng)醫(yī)療及其他“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)有所不同。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式中發(fā)生醫(yī)療損害，應(yīng)該論證由醫(yī)療機構(gòu)承擔責(zé)任的正當性。

2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)；2014年，《關(guān)于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》確立了多點執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺、增強醫(yī)療服務(wù)的可及性、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布和配置，更好地為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[18]2021 年，《關(guān)于深入推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個一”服務(wù)行動的通知》鼓勵更多的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的服務(wù)方式是促進互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。由此可以看出，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有助于促進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的快速發(fā)展。

那么，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療損害，如何擔責(zé)則是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展中不可不面對的重要問題?！蛾P(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療損害責(zé)任。一般醫(yī)療損害責(zé)任的基礎(chǔ)是替代責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)師的執(zhí)業(yè)單位，醫(yī)師隸屬于醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師有著直接的指導(dǎo)、管理、雇傭關(guān)系。在醫(yī)療損害責(zé)任承擔規(guī)則中，無論患者選擇合同關(guān)系提起合同之訴還是依照侵權(quán)關(guān)系提起侵權(quán)之訴，醫(yī)師都不是民事法律上的當事人。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中，不再僅僅存在患者與醫(yī)療機構(gòu)的雙邊關(guān)系，而是存在著患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師以及平臺等多個關(guān)系。醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)不是傳統(tǒng)的雇傭關(guān)系，醫(yī)師在多個醫(yī)療機構(gòu)注冊并多點執(zhí)業(yè)，降低了醫(yī)療機構(gòu)的直接控制與管理權(quán)限。為此，因在診療活動中醫(yī)師具有較高的醫(yī)療自主處置權(quán)，會面臨被訴的風(fēng)險。[19]實際上，侵權(quán)責(zé)任法的立法目的傾向于風(fēng)險的防范與分擔：一方面，考慮到侵權(quán)法填補被害人損害的功能，醫(yī)療機構(gòu)相比醫(yī)師承擔責(zé)任的能力更強；另一方面，為了發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療，調(diào)動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的積極性，同時也反過來激勵、加強醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師的管理。因此，當互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下發(fā)生醫(yī)療損害時，由有執(zhí)行醫(yī)療處置權(quán)的醫(yī)師所注冊的各個醫(yī)療機構(gòu)承擔連帶責(zé)任，其后根據(jù)其與醫(yī)師的服務(wù)協(xié)議進行追責(zé)。另外，鑒于風(fēng)險分散也可以很好地促進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展，目前大多學(xué)者對風(fēng)險防范的措施都傾向于轉(zhuǎn)移至保險救濟，支持醫(yī)師作為第一被保險人購買醫(yī)療責(zé)任險來減少多點執(zhí)業(yè)的風(fēng)險性。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師的追償責(zé)任

關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員是否有追償?shù)臋?quán)利，有一定的爭議。“侵權(quán)責(zé)任編”采用總分的體例，內(nèi)容的邏輯按照一般到特殊、抽象到具體的方式展開?！搬t(yī)療損害責(zé)任”因具有一定的特殊性，且司法實務(wù)中常出現(xiàn)該類型案件，故作為具體侵權(quán)類型規(guī)定在特殊侵權(quán)中，其與“侵權(quán)責(zé)任編”的其他一般的條文性規(guī)定，構(gòu)成一般法與特別法的關(guān)系。[20]《民法典》第一千二百一十八條作為“侵權(quán)責(zé)任編”的具體的、特殊性規(guī)定，并未對醫(yī)療機構(gòu)是否有向醫(yī)師追償?shù)臋?quán)利進行規(guī)定，但其第一千一百九十一條作為“侵權(quán)責(zé)任編”的一般性規(guī)定，指出用人單位承擔替代責(zé)任后，可以向有故意或者重大過失的工作人員進行追償。在責(zé)任形態(tài)上，醫(yī)療損害責(zé)任屬于替代責(zé)任。在替代責(zé)任中，實際的承擔責(zé)任人與侵權(quán)人具有特殊的身份關(guān)系，例如雇傭、代理、監(jiān)護等。[21]那么，醫(yī)療機構(gòu)承擔了替代賠償責(zé)任后，能否向醫(yī)師追償？有學(xué)者認為，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師是隸屬、勞動關(guān)系，并非按一般侵權(quán)行為中自己為自己行為負責(zé)的規(guī)則，盡管《民法典》第一千一百九十一條和第一千二百一十八條是一般規(guī)定與特殊規(guī)定的關(guān)系，但是基于鼓勵和保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、保護醫(yī)務(wù)人員相關(guān)權(quán)益的價值理念，醫(yī)療機構(gòu)承擔責(zé)任后不應(yīng)向有故意或者重大過失的醫(yī)務(wù)人員追償，即醫(yī)療機構(gòu)的追償權(quán)無法適用《民法典》第一千一百九十一條第一款的規(guī)定。[22]關(guān)于此問題，在司法實踐中，法院往往會以缺乏法律依據(jù)為由不支持醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)師追償。①但也有相反的觀點，認為《民法典》第一千二百一十八條存在兩種情形，一種是醫(yī)療機構(gòu)承擔自己醫(yī)療組織體系缺陷過錯，另一種是醫(yī)療機構(gòu)的組織體系沒有過錯，醫(yī)務(wù)人員存在過失或故意。其中，對醫(yī)務(wù)人員存在主觀惡性較強的故意或重大過失等情況造成的醫(yī)療損害責(zé)任時，醫(yī)療機構(gòu)可以向醫(yī)務(wù)人員進行追償。[23]

若在醫(yī)務(wù)人員存在主觀惡性較大或者重大過失的情況下，允許醫(yī)療機構(gòu)進行追償，不僅沒有違反鼓勵和保障醫(yī)務(wù)人員相關(guān)權(quán)益的價值導(dǎo)向，而且也會加大醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，有助于減少醫(yī)療損害責(zé)任的發(fā)生。與一般醫(yī)療損害責(zé)任不同的是，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害中，醫(yī)療機構(gòu)本身的組織體系是否有缺陷對損害的發(fā)生并沒有直接的聯(lián)系，醫(yī)療機構(gòu)更多地只是對醫(yī)務(wù)人員的準入、注冊進行審查，沒有對醫(yī)療決策進行直接的指導(dǎo)或者執(zhí)行，醫(yī)療損害發(fā)生的大部分原因來自于醫(yī)務(wù)人員。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害中，一般情況下，允許醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員進行追償。

（三）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療第三方平臺的責(zé)任

關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任中的過錯，《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，若醫(yī)療機構(gòu)隱匿或者拒絕提供相關(guān)病歷資料，以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料的，推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療中，除了醫(yī)療機構(gòu)之外，第三方平臺也存在著保管病歷資料的行為，而且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中醫(yī)師依托于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對病人進行診斷。因此，若是因第三方平臺的原因，偽造、篡改、遺失導(dǎo)致病例資料的，應(yīng)由第三方平臺承擔責(zé)任。另外，與一般醫(yī)療不同的是，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中還存在著因互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的問題導(dǎo)致患者損害的情況。當患者遭受損害并不是由于醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師的原因?qū)е聲r，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師不承擔責(zé)任，此時由第三方平臺承擔損害責(zé)任。[24]平臺承擔責(zé)任后，可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師以及平臺間簽訂的合同內(nèi)容進行追償。

五、結(jié)語

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展取得長足進步，尤其是在疫情防控、聚集不便的場景下發(fā)揮了重要作用。為使在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療中遭受損害的患者能夠得到有效救濟，須厘清“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療損害責(zé)任的分擔規(guī)則。隨著科技的發(fā)展、人們生活方式的改變以及深度老齡化社會結(jié)構(gòu)的來臨，伴隨而來的是我們對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的大幅依賴。未來“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的運營模式可能會發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，隨著人工智能輔助診斷等智慧技術(shù)的加入，損害責(zé)任分擔規(guī)則可能會有細微變化。但是無論如何發(fā)展，責(zé)任分擔的規(guī)則都是緊緊圍繞著侵權(quán)法的基礎(chǔ)理論及各主體間的法律關(guān)系而展開。

注釋

①吉林省白城市洮北區(qū)人民法院（2016）吉0802 民初3364 號民事判決書；陜西省榆林市中級人民法院（2017）陜08 民終3144 號民事判決書。