盧先洪 杜琳 朱柯霓 龔道銀

醫(yī)療損害案件中有很大一類(lèi)是因?yàn)榕R床表現(xiàn)類(lèi)似，而出現(xiàn)誤診誤治，從而增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，甚至造成殘疾、死亡等損害后果。對(duì)之鑒定時(shí)，要在紛繁復(fù)雜的臨床資料里面找到關(guān)鍵信息，復(fù)盤(pán)整個(gè)診療行為；且除了常規(guī)的病歷資料外，對(duì)影像資料、病理切片等客觀資料的重點(diǎn)審查也是非常必要的；還需要厘清臨床脈絡(luò)，遵從臨床思維，分析各種損害后果出現(xiàn)的具體原因，同時(shí)也要考慮到個(gè)體的特殊性，以達(dá)到還原事實(shí)本真情況的目的，以而最終為醫(yī)療損害糾紛的審判、調(diào)解等提供客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)的依據(jù)。

筆者所援引的案例，系經(jīng)人民法院委托而要求對(duì)醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)、何種損害后果、因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行鑒定。在該案的醫(yī)患雙方的聽(tīng)證會(huì)上，患方認(rèn)為醫(yī)方術(shù)后觀察不力，漏診了盆腔炎，若早期發(fā)現(xiàn)，可以保住子宮附件，且患者因此承受了很大痛苦；醫(yī)方認(rèn)為患者闌尾炎診斷明確，手術(shù)治療正確，術(shù)后處置得當(dāng)，不存在過(guò)錯(cuò)，出現(xiàn)盆腔炎是疾病發(fā)生隱匿，病情發(fā)展快，醫(yī)方無(wú)法及早識(shí)別。該案經(jīng)鑒定后，其鑒定意見(jiàn)最終被人民法院采信，醫(yī)患雙方對(duì)鑒定結(jié)論和審判結(jié)果均表示滿意，終化解糾紛。就此，本文擬結(jié)合醫(yī)療損害司法鑒定領(lǐng)域最新的研究成果試探究該類(lèi)案件的鑒定思路和方法，期能供法官、律師和鑒定人同行參考，批評(píng)指正。

一、患者就醫(yī)過(guò)程

王某，女，46 歲，于某年7 月23 日因“右下腹痛12小時(shí)”入某省人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：入院前12小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛不適，無(wú)腰背部放射痛，伴惡心，無(wú)嘔吐，急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.52×109/L，中性粒細(xì)胞率89.70%。當(dāng)日CT 檢查報(bào)告單示未見(jiàn)異常。專(zhuān)科檢查：腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，腰大肌實(shí)驗(yàn)及閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陰性。

急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：闌尾位于盲腸外側(cè)位，長(zhǎng)約10cm，粗1.2cm，表面充血，腔內(nèi)積膿，于周?chē)鷤?cè)腹膜粘連、包裹形成膿腫，闌尾根部尚可，大網(wǎng)膜右下腹移位，腹腔內(nèi)伴少許纖維滲出液。術(shù)后給予抗感染止血等對(duì)癥治療。術(shù)后診斷：急性化膿性闌尾炎伴闌尾周?chē)?、腸粘連、腹腔膿腫。7月26日出院，出院后腹痛仍存在，門(mén)診就診。

8月11日腹部CT提示：右側(cè)盆腔多個(gè)囊狀低密度影，大者直徑約4.6cm，邊界欠清楚，考慮附件囊性病變，囊腫？囊性占位性病變？門(mén)診診斷：右下腹痛待診。處置：建議患者立即婦產(chǎn)科就診。血常規(guī)示：WBC 13.19×109/L，NEU 10.82×109/L。專(zhuān)科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，壁光滑，可見(jiàn)淡黃色粘稠白帶，無(wú)臭味，宮頸光滑，子宮正常大小，無(wú)壓痛，右附件捫及直徑約5cm 囊性包塊，邊界不清楚，有壓痛，無(wú)反跳痛。

8 月15 日腹腔鏡右附件切除術(shù)+腹腔膿腫引流術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：少許大網(wǎng)膜與前腹壁粘連，子宮常大，腸管及腸系膜與子宮后壁致密粘連，左側(cè)輸卵管稍增粗，與部分腸管，盆壁及子宮角粘連，松解粘連后可見(jiàn)左側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)明顯異常；右側(cè)輸卵管增粗，僵直，直徑約4+cm，與子宮底部，部分腸系膜，盆壁致密粘連，其內(nèi)為黃白色粘稠狀膿液，松解粘連后可見(jiàn)，輸卵管包裹卵巢與右側(cè)宮角粘連包裹，其內(nèi)可見(jiàn)黃白色粘稠狀膿液，部分膿苔附著。手術(shù)經(jīng)過(guò)：完整切除右側(cè)附件。術(shù)后診斷：右輸卵管積膿；右卵巢膿腫；慢性盆腔炎；盆腔粘連；腸粘連；宮內(nèi)節(jié)育器。

二、疾病信息的搜集

（一）闌尾炎與盆腔炎癥性疾病概述

急性闌尾炎與盆腔炎癥性疾?。ㄓ覀?cè)）、右側(cè)異位妊娠等疾病都屬于急腹癥范疇，是屬于在門(mén)急診常見(jiàn)的疾病，雖然在癥狀體征以及病史上存在一些差異，但都是以腹痛為主，故對(duì)于女性患者需要積極進(jìn)行鑒別診斷。

闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的盲管樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)，近端開(kāi)口于盲腸；闌尾腔阻塞后發(fā)炎是闌尾炎發(fā)病的主要因素，其主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，伴有嘔吐等消化道癥狀，末梢血中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高等改變。按照其病理分型，主要分為單純性闌尾炎、化性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾膿腫四大類(lèi)；治療上主要給予闌尾切除術(shù)、抗感染等治療，但形成闌尾膿腫則不必給予手術(shù)。

輸卵管炎、輸卵管膿腫、卵巢膿腫等屬于盆腔炎癥性疾?。≒ID），是女性上生殖道感染引起的一組疾患，多數(shù)經(jīng)陰道逆行感染；多給予藥物治療，對(duì)于藥物治療無(wú)效、膿腫破裂等則需要手術(shù)治療，年輕婦女還需要考慮到卵巢功能的保護(hù)。

（二）闌尾炎與盆腔炎癥性疾病誤診的常見(jiàn)原因

闌尾位于右側(cè)髂窩與右側(cè)附件臨近，兩者之間出現(xiàn)感染性疾病可以感染蔓延播散，相互影響、相互加重。兩者均屬于急腹癥范疇，可能需要快速地作出處理，在一定程度會(huì)出現(xiàn)專(zhuān)科思維、定勢(shì)思維不利于開(kāi)展全面有效的診斷及鑒別診斷；加之對(duì)本專(zhuān)業(yè)之外的影像學(xué)檢查不熟悉、對(duì)病理診斷結(jié)果的忽略，導(dǎo)致一些關(guān)鍵有效數(shù)據(jù)不能得到有效的分析，可能會(huì)進(jìn)一步增加誤診的機(jī)會(huì)。因此，闌尾與右側(cè)附件解剖位置臨近、采集病史不規(guī)范、查體不全面、專(zhuān)科思維局限、對(duì)輔助檢查缺乏足夠認(rèn)識(shí)、處置的急迫性等情況，都是導(dǎo)致闌尾炎與盆腔炎癥性疾病誤診的常見(jiàn)原因。[1]

三、醫(yī)療損害鑒定之技術(shù)策略探析

（一）總體思路：應(yīng)復(fù)盤(pán)整個(gè)診療過(guò)程，重視客觀檢查的重新解讀

病歷資料是醫(yī)護(hù)人員記錄患者病情及給予診療措施的客觀記錄，是醫(yī)療損害鑒定的基礎(chǔ)。根據(jù)患者的病歷資料，對(duì)照相應(yīng)疾病診療規(guī)范、指南和教科書(shū)，可以還原整個(gè)診療過(guò)程，發(fā)現(xiàn)診斷和治療中出現(xiàn)的過(guò)錯(cuò)和不足；其中，影像學(xué)檢查（電子元數(shù)據(jù)）、病理學(xué)檢查（病理切片、蠟塊）、超聲（超聲截圖）等輔助檢查，都有相關(guān)原始圖像數(shù)據(jù)，故僅根據(jù)檢查的報(bào)告結(jié)果來(lái)分析醫(yī)療過(guò)程是不充分的，不應(yīng)排除診斷和操作的醫(yī)師作出了主觀性的錯(cuò)誤解讀，從而導(dǎo)致臨床診斷和治療出現(xiàn)差錯(cuò)。所以，充分重視這些客觀檢查材料的再解讀，是準(zhǔn)確復(fù)盤(pán)診療過(guò)程的重要基石。本案在醫(yī)患雙方陳述意見(jiàn)會(huì)（聽(tīng)證會(huì)）時(shí)，依據(jù)確證的客觀事項(xiàng)，結(jié)合雙方陳述意見(jiàn)的焦點(diǎn)問(wèn)題，復(fù)盤(pán)整個(gè)診療過(guò)程，準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，合理判定因果關(guān)系及原因力大小，對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾、減輕鑒定糾紛、提升司法公信力都是十分有意義的。

（二）對(duì)具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)應(yīng)具體地分析認(rèn)定

醫(yī)療損害的過(guò)錯(cuò)鑒定不同于傷殘程度、損傷程度等鑒定，由于其缺乏具體的可直接對(duì)比的標(biāo)準(zhǔn)，故只能依靠教科書(shū)、專(zhuān)著、指南、專(zhuān)家共識(shí)等作為準(zhǔn)則，并邀請(qǐng)臨床專(zhuān)科專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行同行評(píng)議，了解其在“當(dāng)時(shí)情況下”所作的檢驗(yàn)和診斷是否準(zhǔn)確，是否能夠作出最佳診療選擇，即是否存在診療過(guò)錯(cuò)及“當(dāng)時(shí)情況下”是否實(shí)施了正確的診療行為、是否能夠完全或部分避免不良后果的發(fā)生，而切不可照本宣科、“事后諸葛亮”。參照《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）7.1，關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定方式中主要分為三大類(lèi)，即違反具體規(guī)定的過(guò)錯(cuò)、違反注意義務(wù)的過(guò)錯(cuò)、違反告知義務(wù)的過(guò)錯(cuò)。

結(jié)合本案前后兩種疾病診斷為右側(cè)闌尾炎及右側(cè)輸卵管積膿（化膿性炎）、右側(cè)卵巢膿腫，兩種疾病在女性患者的臨床診療過(guò)程中容易發(fā)生誤診，故要對(duì)其第一次住院期間的資料進(jìn)行專(zhuān)科審查，主要是判斷醫(yī)方有或沒(méi)有進(jìn)行鑒別診斷，在進(jìn)行鑒別診斷的過(guò)程中能否明確或者排除右側(cè)附件存在感染依據(jù)或者不能用急性闌尾炎的表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行合理的解釋的情形。

本案鑒定人對(duì)術(shù)前7 月23 日腹盆腔CT 片重新解讀發(fā)現(xiàn)（圖1-a，1-b）盆腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)欠清晰，右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)團(tuán)狀形態(tài)不規(guī)則的混合密度影，上份呈軟組織密度，下份呈液性密度，上份病灶大小約33×58 毫米，邊界不清，與周?chē)c壁分界不清，回腸稍擴(kuò)張、積液，未見(jiàn)氣液平，周?chē)的ど阅[脹，下份囊性病灶大小約22×27毫米，未見(jiàn)囊壁，左側(cè)附件區(qū)約16×23 毫米，呈稍低密度影，邊界尚清晰，闌尾稍增粗，直徑約7 毫米，內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影，提示右側(cè)附件區(qū)混合密度影，考慮為炎性病變，下份囊變區(qū)不除外囊腫或卵泡可能，闌尾增粗，炎癥可能。鑒定人重新解讀的影像診斷結(jié)果與當(dāng)時(shí)影像醫(yī)師報(bào)告的結(jié)果不一致，證實(shí)醫(yī)方存在影像診斷的漏診。

圖1 患者CT 圖像

本案鑒定人對(duì)手術(shù)切除闌尾的病理切片重新閱片發(fā)現(xiàn)（圖2），闌尾漿膜層外側(cè)附著脂肪組織內(nèi)查見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，而闌尾粘膜層上皮細(xì)胞、固有腺體完整，粘膜下層、肌層及漿膜層無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，各層未見(jiàn)組織壞死及炎性充血，可以證實(shí)該患者無(wú)闌尾原發(fā)的急性化膿性炎癥，正如病理科的活檢報(bào)告亦是符合“單純性闌尾炎”，并無(wú)原發(fā)化膿性炎癥改變，結(jié)合形態(tài)學(xué)改變及整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，提示闌尾炎癥應(yīng)當(dāng)為周?chē)渌鞴俳M織炎癥播散致闌尾表面，并無(wú)累及肌層及粘膜層，即臨床急性化膿性闌尾炎的診斷與重新閱片所見(jiàn)的闌尾病變病理診斷不符。所以，本例患者術(shù)中所見(jiàn)闌尾表面及周?chē)罅磕撘簼B出系其他部位感染浸潤(rùn)波及所致，原發(fā)部位多系右側(cè)附件化膿性炎癥。

圖2 病理切片圖

經(jīng)過(guò)鑒定人解讀后證實(shí)醫(yī)方術(shù)中所見(jiàn)闌尾僅為繼發(fā)的早期闌尾炎（多系盆腔炎播散累及），并不是原發(fā)的化膿性闌尾炎，臨床診斷化膿性闌尾炎存在誤診。這就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科和內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視病理科的診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)病理結(jié)果與臨床結(jié)果不一致的關(guān)鍵時(shí)期。醫(yī)生之間一定要溝通交流，不然就喪失了送病理科會(huì)診的意義。

鑒定人通過(guò)對(duì)客觀檢查圖像的再分析，認(rèn)定醫(yī)方存在漏診盆腔炎癥、誤診為化膿性闌尾炎的過(guò)錯(cuò)，聽(tīng)證會(huì)中一一指出，醫(yī)方和患方均表示認(rèn)可和接受。

（三）損害后果的分析認(rèn)定

在長(zhǎng)期實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)療損害后果并非是單一的形式，可以表現(xiàn)為死亡、殘疾、病程延長(zhǎng)、喪失生存機(jī)會(huì)、喪失康復(fù)機(jī)會(huì)、錯(cuò)誤受孕、錯(cuò)誤生產(chǎn)、錯(cuò)誤生命等等，不可以籠統(tǒng)歸于某一種情況，應(yīng)該結(jié)合案件本身加以區(qū)分，有時(shí)甚至一個(gè)案件中存在多種損害后果，也需要分別論述，以達(dá)到過(guò)錯(cuò)與損害后果之間一一對(duì)應(yīng)。

就本案而言，患者就結(jié)果而言存在闌尾切除、右側(cè)附件切除、非預(yù)期的第二次入院。急性闌尾炎一經(jīng)確診后手術(shù)切除是最佳選擇，故該組織器官被切除不能認(rèn)定為損害后果，而屬于疾病正常轉(zhuǎn)歸。急性盆腔炎的治療主要考慮抗感染治療為主，必要時(shí)再考慮手術(shù)治療，第一次入院及右側(cè)附件的病變程度，要考慮存在保守治療保留器官的機(jī)會(huì)，故該組織器官被切除需要納入損害后果范疇?；颊叩诙稳朐号c第一次入院的表現(xiàn)有類(lèi)似的地方，程度上有所加重，且時(shí)間較短要考慮為非計(jì)劃再次入院，這種類(lèi)型屬于病程延長(zhǎng)的范疇。故本例醫(yī)療損害主要造成的后果存在兩個(gè)：病程延長(zhǎng)與右側(cè)附件切除的殘疾。

（四）因果關(guān)系的分析認(rèn)定

因果關(guān)系是醫(yī)療損害認(rèn)定的重要組成部分，也是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的關(guān)系鏈接，其關(guān)系的強(qiáng)弱、大小，很大程度上影響了對(duì)原因力的判斷。實(shí)踐中，要杜絕只要有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)就一定與損害后果間有因果關(guān)系的錯(cuò)誤論調(diào)。就大陸法系而言，我們所支持的“事實(shí)因果關(guān)系說(shuō)”是經(jīng)過(guò)改良的“相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)”，其基本含義是加害人必須對(duì)以他的不法行為為相當(dāng)條件的損害負(fù)賠償責(zé)任，但是對(duì)超出這一范圍的損害后果不負(fù)民事責(zé)任。其表現(xiàn)形式主要為：必要性條件理論“若無(wú)”“替代”方式理論，機(jī)會(huì)喪失理論，累積因果關(guān)系理論，事實(shí)自證原則等。[2]《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十二條①明確規(guī)定，鑒定意見(jiàn)可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系進(jìn)行表述和分析。

本案從其過(guò)錯(cuò)表現(xiàn)形式為沒(méi)有發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常改變（漏診）、病理切片發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不相符（誤診）、臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)急性闌尾炎不相符等線索，從而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾炎為卵巢附件等盆腔炎的繼發(fā)播散所致，而認(rèn)為是原發(fā)病變，漏診、誤診導(dǎo)致醫(yī)方錯(cuò)過(guò)早期對(duì)原發(fā)疾病盆腔炎的診治。因此，傷者早期完全有能被正確診治的機(jī)會(huì)，從而減少住院時(shí)長(zhǎng)和盡量避免附件被切除的不良后果。故從必要性理論、機(jī)會(huì)喪失等理論均可以認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與兩種損害后果之間存在因果關(guān)系。

（五）原因力大小的分析認(rèn)定

長(zhǎng)期以來(lái)，因果關(guān)系和原因力大小判斷缺乏方法和標(biāo)準(zhǔn)，多是根據(jù)鑒定人的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)以及相同類(lèi)型案例對(duì)照等來(lái)作出。需要強(qiáng)調(diào)的是，司法鑒定所得出的因果關(guān)系和原因力大小主要是基于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)得出，并非法律標(biāo)準(zhǔn)。2021 年11 月17 日頒布實(shí)施的《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021），從國(guó)家層面首次以行業(yè)規(guī)范的形式規(guī)定了相應(yīng)的判斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，指出醫(yī)療損害的原因力大小可以參考《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095—2021）來(lái)進(jìn)行判斷。其主要分為以下六個(gè)等級(jí)：a）完全因果關(guān)系：96%～100%（建議100%）；b）主要因果關(guān)系：56%～95%（建議75%）；c）同等因果關(guān)系：45%～55%（建議50%）；d）次要因果關(guān)系：16%～44%（建議30%）；e）輕微因果關(guān)系：5%～15%（建議10%）；f）沒(méi)有因果關(guān)系：0%～4%（建議0%）。

本案中，醫(yī)方為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，影像學(xué)漏診盆腔炎，錯(cuò)過(guò)早期診斷的機(jī)會(huì)，病理診斷與臨床診斷不一致的誤診，且臨床癥狀未能得到緩解，臨床亦未引起重視，最終再次錯(cuò)過(guò)了診治之機(jī)會(huì)。但是也要考慮以下客觀事實(shí)：鑒定人鑒定時(shí)拿到的是全套資料，且內(nèi)心可能存在先入為主的觀念，對(duì)于任一異常情況都可將其視為異常改變；醫(yī)生當(dāng)時(shí)的診療過(guò)程中診療資料有限，且腹腔臟器較多，診斷本身也存在一定的困難，術(shù)后病理也證實(shí)存在闌尾炎，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道闌尾炎與右側(cè)附件感染存在大量的誤診?；谇笆鍪聦?shí)，綜合認(rèn)定病程延長(zhǎng)，鑒定考慮以同等責(zé)任為宜，原因力大小45%～55%（建議50%）[3]。

PID的治療原則以抗菌藥物治療為主，正確、規(guī)范使用抗菌藥物可使90%以上的PID 患者治愈，必要時(shí)才行手術(shù)治療。據(jù)病歷資料顯示，患者未出現(xiàn)無(wú)明顯持續(xù)高熱及感染性休克的表現(xiàn)，故無(wú)PID 急診手術(shù)的必要指征。就第一次手術(shù)而言，術(shù)中若探查并發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診后可能會(huì)對(duì)局部進(jìn)行處理；但考慮患者年輕女性，需要盡量保卵巢功能的原則，手術(shù)直接切除的可能性較??；同時(shí)患者闌尾周?chē)呀?jīng)有膿液形成，不能排除卵巢及其輸卵管的膿腫已經(jīng)很?chē)?yán)重，對(duì)卵巢及輸卵管破壞嚴(yán)重、不可逆轉(zhuǎn)，直接對(duì)病灶進(jìn)行切除的可能。故鑒定認(rèn)定對(duì)卵巢與輸卵管切除所致的殘疾以次要責(zé)任為宜，原因力大小16%～44%（建議30%）[4]。

四、醫(yī)療損害之司法鑒定現(xiàn)狀及對(duì)鑒定思路的評(píng)析總結(jié)

相對(duì)于醫(yī)學(xué)會(huì)同行鑒定，司法鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)鑒定普遍被詬病為評(píng)議的專(zhuān)業(yè)性差，其多采用法醫(yī)學(xué)逆向思維、排他性思維進(jìn)行分析；其在分析過(guò)程中，由于缺乏臨床專(zhuān)科、臨床影像學(xué)、臨床病理等方面知識(shí)，也缺乏同行評(píng)議，故對(duì)醫(yī)療是否存在過(guò)錯(cuò)其認(rèn)定比較含糊，但對(duì)損害后果、因果關(guān)系和原因力大小的認(rèn)定往往較清楚，可以接受法庭質(zhì)詢，利于審理。而由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)鑒定，多是由臨床專(zhuān)家構(gòu)成專(zhuān)家組，其對(duì)醫(yī)療是否存在過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定往往比較清楚，但對(duì)損害后果、因果關(guān)系和原因力大小的認(rèn)定往往較主觀；并且，其采取少數(shù)服從多數(shù)的原則最終作出鑒定意見(jiàn)，鑒定意見(jiàn)不署名，不接受出庭質(zhì)證，導(dǎo)致審理過(guò)程中適用困難?！夺t(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）要求，醫(yī)療損害鑒定需要在法醫(yī)鑒定過(guò)程中結(jié)合同行專(zhuān)家評(píng)議再最終出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，這是非常重要的舉措，有利于司法鑒定的科學(xué)性和公信力提升。筆者也呼吁提高醫(yī)療損害司法鑒定的準(zhǔn)入門(mén)檻，其審批和設(shè)立鑒定項(xiàng)目時(shí)應(yīng)獨(dú)立于普通法醫(yī)臨床、病理鑒定[5]。

在醫(yī)療損害鑒定案件中，鑒定人需要對(duì)全套病歷資料、影像學(xué)元數(shù)據(jù)、病理切片類(lèi)的原始資料進(jìn)行重新閱片分析，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析的結(jié)論進(jìn)行重新認(rèn)定。通過(guò)對(duì)關(guān)鍵過(guò)程的重新認(rèn)定，參照教科書(shū)、指南、專(zhuān)著的成熟理論及方法，同時(shí)結(jié)合臨床一線醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)綜合考量，鑒定意見(jiàn)做到有理有據(jù)，多能獲得醫(yī)患雙方及委托方的認(rèn)可。同時(shí)醫(yī)療損害的案件多較為復(fù)雜，涉及多個(gè)專(zhuān)科，也可能會(huì)產(chǎn)生多種損害后果，需要分別認(rèn)定并加以分析，不可籠統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)定，這樣才能還原事實(shí)本身，做到客觀評(píng)價(jià)，避免引發(fā)新的爭(zhēng)議，有利于解決糾紛。

臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，仍未能完全脫離經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，雖然醫(yī)療的最高追求是在追逐善之又善的目標(biāo)，但是鑒定過(guò)程只能與目前現(xiàn)行的同行做法作為參考標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)同樣的案例，也需要考慮醫(yī)院的級(jí)別、地域差距、病情轉(zhuǎn)歸急緩、流行病學(xué)因素，特別是對(duì)于疑難復(fù)雜疾病，還要意識(shí)到診療行為本身就具有侵入性、高風(fēng)險(xiǎn)性、不可預(yù)知性等特征。

總之，唯有全面客觀地剖析整個(gè)醫(yī)療損害過(guò)程中的“多因一果”，才能作出準(zhǔn)確的過(guò)錯(cuò)分析、邏輯清晰的因果關(guān)系判定，以及合理的原因力大小評(píng)價(jià)，[6]最終方能利于糾紛化解、提高臨床診療能力，重塑良好的醫(yī)患關(guān)系。

注釋

①最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋[EB/OL].[2021-10-12]（2022-12-20）.https://www.66law.cn/laws/102344.aspx.