肖倩 唐義紅

我國醫(yī)療糾紛案例每年數(shù)量增加迅速:在中國裁判文書網(wǎng)中，以醫(yī)療服務(wù)合同糾紛為案由①僅搜索截至2017年5月17日有案例7480個；截至2020年3月25 日有25184 個；截至2020 年7 月24 日，則有27297個，可見,該類案件以每年6000個左右的速度快速增長。《中華人民共和國民法典》（以下簡作《民法典》）規(guī)定了侵權(quán)之責(zé)，設(shè)立了醫(yī)療損害責(zé)任專章，規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任之債形成的醫(yī)患法律關(guān)系。[1]但對于醫(yī)療服務(wù)合同，《民法典》卻無相關(guān)規(guī)定。以“醫(yī)療服務(wù)合同”為主題在知網(wǎng)進(jìn)行檢索，能得到的相關(guān)研究亦較少，且都不涉及實(shí)證分析研究。鑒于該類糾紛中的違約責(zé)任認(rèn)定對于司法裁判尤為關(guān)鍵，因此實(shí)有必要對醫(yī)療服務(wù)合同糾紛的裁判展開實(shí)證分析研究。

一、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛之裁判的分析

本文在中國裁判文書網(wǎng)對2021 年的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛樣本判決書進(jìn)行收集②，共檢索到1328 份裁判文書；在進(jìn)行初步篩選后，剔除重復(fù)、亂碼、重要信息缺失、其他合同糾紛、勞務(wù)糾紛等文書，剩余915份文書，即為本文研究對象。在對915份文書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸納、分析后，可得出醫(yī)療服務(wù)合同的違約情形分為醫(yī)方違約與患方違約兩種的結(jié)論；其中627份系醫(yī)方以患方違約為由訴至法院，288份系患方以醫(yī)方違約為由訴至法院。

（一）患方訴醫(yī)方違約

1.醫(yī)方主體類型。

對患方訴醫(yī)方的288份判決書中被訴醫(yī)方的名稱進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，被訴醫(yī)方分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個人③；其中，被告為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的案例有157件，被告為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的案例有128件，此外還有3 件被告為個人（鄉(xiāng)村醫(yī)生）；288 份判決書中，記載有科室信息的有153份，其中案例數(shù)量排名前三的科室分別是醫(yī)療美容科（59件）、口腔科（20件）、精神科（10件）。

2.判定醫(yī)方違約的情形。

醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中，法院支持或部分支持患方訴求認(rèn)定醫(yī)方違約的案例有147 例，其中違約情形可分為醫(yī)方不履行合同義務(wù)④與不完全履行合同義務(wù)。根據(jù)對判決書內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)歸納，筆者將醫(yī)療服務(wù)合同的醫(yī)方違約類型統(tǒng)計(jì)如下（詳見下表）。⑤

表 醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中醫(yī)方違約情形

（1）醫(yī)療行為違約：指醫(yī)師在診療過程中醫(yī)療行為不當(dāng)，造成患者損害后果的發(fā)生。涉及該違約情形的案例共45例，具體情形包括誤診、漏診、診斷不及時、治療不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、出售處方藥行為不當(dāng)、過度醫(yī)療等。該類違約情形易與其他違約情形同時發(fā)生，如醫(yī)師資質(zhì)問題、告知義務(wù)違反、病歷資料存在瑕疵等。

（2）安全保障義務(wù)瑕疵：指醫(yī)方違反安全保障義務(wù)的行為與患者的損害后果之間有因果關(guān)系。涉及該違約情形的案例數(shù)共14 例，其中有9 例糾紛發(fā)生于精神病科。醫(yī)方違反安全保障義務(wù)的主要情形，有精神病患者被同住的其他患者毆打致傷、精神病患者自殺、患者摔倒、醫(yī)方未盡設(shè)備維護(hù)責(zé)任導(dǎo)致電梯停運(yùn)從而延誤診治、護(hù)理義務(wù)履行不完全（未按時巡視）、患者在乘坐醫(yī)方接診車途中受傷等。

對于精神病患者被同住的其他患者毆打致傷的情形，因患者的損害后果系由他人侵權(quán)直接引起，加之患者自身疾病演變等多種因素共同導(dǎo)致后果的產(chǎn)生，因此法院判決醫(yī)方承擔(dān)40%左右的責(zé)任。對于精神病患者自行外出摔倒、自殺的情形，法院判決醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的比例差異較大，最低為5%，最高為70%，其余在30%～40%之間。該類情形中，法院有以下共同意見：患者死亡或受傷的損害后果主要由其自身原因造成，同時醫(yī)方存在監(jiān)管過失、護(hù)理巡視義務(wù)履行不到位、未及時根據(jù)患者情況變更護(hù)理等級的過錯，判定醫(yī)方構(gòu)成違約；另一方面，因?yàn)榛颊呔幱陂_放性病房，家屬作為監(jiān)護(hù)人有一定的看護(hù)職責(zé)，而其未留人看護(hù)亦是導(dǎo)致?lián)p害后果發(fā)生的原因，患方亦存在違約情形；綜合雙方違約情況，酌定醫(yī)方承擔(dān)部分責(zé)任。在法院判定責(zé)任承擔(dān)比例最低為5%的案例中，系因?yàn)榛颊咦钥O于病房內(nèi)的衛(wèi)生間，法院認(rèn)為該空間屬于隱私場所，于醫(yī)方而言，防控難度較大，不應(yīng)苛責(zé)醫(yī)方的安全保障義務(wù)。

對于患者在乘坐醫(yī)方的接診車前去就醫(yī)途中因醫(yī)方駕駛不當(dāng)而受傷的情形，法院認(rèn)為自患者坐上醫(yī)方接診車時起，屬于雙方以行為默示訂立醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療服務(wù)合同即告成立，因此患者在該過程中發(fā)生的損害屬于醫(yī)方未盡安全保障義務(wù)，構(gòu)成違約，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。

（3）治療不達(dá)預(yù)期：是指治療效果與約定或宣傳效果不符、未達(dá)預(yù)期或者產(chǎn)生反效果。該項(xiàng)違約情形常與醫(yī)方不具有資質(zhì)的違約情形同時出現(xiàn)。對于該項(xiàng)違約情形的認(rèn)定，法院十分謹(jǐn)慎，支持醫(yī)方存在該項(xiàng)違約情形的僅7 例，不認(rèn)定該項(xiàng)違約情形存在的共14例。對于認(rèn)定該項(xiàng)違約情形存在的案例，法院認(rèn)為合同目的不能實(shí)現(xiàn)，支持退還全部或部分醫(yī)療費(fèi)用。對于不支持該項(xiàng)違約情形的，法院的觀點(diǎn)是：在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)以治療手段、方式是否規(guī)范、正確作為認(rèn)定醫(yī)方是否應(yīng)承擔(dān)合同責(zé)任的依據(jù)，而非以治療結(jié)果作為唯一的認(rèn)定依據(jù)。

（4）文書瑕疵：指病歷資料不規(guī)范，即病歷資料的書寫、保存等違反法律規(guī)定、病歷信息記載有誤的行為。涉及該違約情形的案例共7 例，具體情形包括存在偽造、篡改病歷資料、病歷書寫欠規(guī)范、病歷信息記載有誤。對于病歷資料的書寫欠規(guī)范，法院認(rèn)為雖與患者的損害后果無關(guān)，但未依規(guī)范書寫病歷資料屬于醫(yī)方違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。

（5）未盡告知義務(wù)：指醫(yī)師未盡告知義務(wù)、未取得患者知情同意。涉及該違約情形的案例共5 例，主要情形包括未告知治療方案取得患者知情同意、未盡風(fēng)險告知義務(wù)。該項(xiàng)違約情形的發(fā)生往往伴隨著不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。

（6）輔助檢查有誤：指醫(yī)方輔助檢查等檢查結(jié)果錯誤。涉及該違約情形的有5例。

（7）醫(yī)方缺乏資質(zhì)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不具有相應(yīng)資質(zhì)，即超范圍行醫(yī)、非法行醫(yī)。涉及該違約情形的共14 例，醫(yī)方均系醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，主要情形包括：醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)師無實(shí)行全麻手術(shù)的資質(zhì)等。有的法院認(rèn)為，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)或醫(yī)師無相關(guān)資質(zhì)，則不具有締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同的主體資格，因此該醫(yī)療服務(wù)合同無效，根據(jù)原《合同法》以及《民法典》的相關(guān)規(guī)定⑥，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)退還全部治療費(fèi)用?；挤揭罁?jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》以“醫(yī)方欺詐”為由主張三倍賠償，其中2例獲得法院支持，認(rèn)為醫(yī)療美容作為生活消費(fèi)行為可以適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》，醫(yī)方無相關(guān)資質(zhì)構(gòu)成欺詐，可以支持三倍賠償。

（8）醫(yī)療產(chǎn)品不合規(guī)：指所提供的醫(yī)療產(chǎn)品不符合約定，如假體材料、種植牙等不符合約定。涉及該違約情形的案例有3例，主要有以下三種情形：提供的種植牙與約定的材質(zhì)不符、使用其他材料隆鼻而非使用約定的肋軟骨隆鼻、提供的中藥內(nèi)有蟲子等異物。前兩種情形，患者均依據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》主張欺詐索要三倍賠償，未獲得法院支持；第一種情形，法院的觀點(diǎn)是診療服務(wù)不應(yīng)理解為該法中的“消費(fèi)”；第二種情形，法院認(rèn)為認(rèn)定構(gòu)成欺詐行為應(yīng)該符合欺詐的四要件⑦，但由于該情形中醫(yī)方未使患者陷入使用其他材料隆鼻的錯誤認(rèn)識，因此不屬于欺詐。在第三種情形中，患者依據(jù)《中華人民共和國食品安全法》主張十倍賠償，法院認(rèn)為雖有違約行為，但患者不具有損害后果，因此不支持十倍賠償，僅判決返還部分醫(yī)療費(fèi)。

（9）未盡護(hù)理義務(wù)：指醫(yī)方未盡護(hù)理義務(wù)。涉及該違約情形的共6 例，其中有2 例發(fā)生于養(yǎng)老院、2例發(fā)生于精神科。主要情形即醫(yī)方護(hù)理義務(wù)履行不到位致患者受傷、死亡。對于未盡護(hù)理義務(wù)的認(rèn)定，法院大多依據(jù)病歷資料中的護(hù)理記錄來判定醫(yī)方是否完全履行護(hù)理義務(wù)。

（10）收費(fèi)不合實(shí)際：指醫(yī)方收費(fèi)項(xiàng)目不符合實(shí)際、費(fèi)用定價過高的情形。涉及該違約情形的共9項(xiàng)。

（11）履約不全：指醫(yī)方不完全履行糾紛發(fā)生前雙方所簽訂的分期返款協(xié)議或糾紛發(fā)生后雙方所簽訂的調(diào)解協(xié)議。涉及該違約情形的共11項(xiàng)，醫(yī)方大部分屬于醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)或口腔診所。法院認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)。

（二）醫(yī)方訴患方違約

醫(yī)方訴患方的案例均系由于患方拖欠醫(yī)療費(fèi)用，筆者將此歸納為欠費(fèi)糾紛，共627例。根據(jù)統(tǒng)計(jì)歸納，有以下三類常見的欠費(fèi)原因。

其一，自身原因：此種欠費(fèi)原因較為簡單，系患方因經(jīng)濟(jì)狀況較差無力支付而拖欠醫(yī)療費(fèi)用。

其二，醫(yī)療糾紛：患方認(rèn)為或經(jīng)判決確認(rèn)在診療過程中醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，有醫(yī)療損害行為，以此為拒繳醫(yī)療費(fèi)用的抗辯。但法院認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛屬于侵權(quán)糾紛，與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛系不同的法律關(guān)系，應(yīng)當(dāng)另案處理，不能作為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛的抗辯。

其三，交通事故：患方因交通事故入院急救，康復(fù)后以其非交通事故責(zé)任方為抗辯理由拒絕繳納醫(yī)療費(fèi)用。法院認(rèn)為，交通事故責(zé)任糾紛與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛非同一法律關(guān)系，基于合同的相對性，患者作為醫(yī)療服務(wù)合同的相對方，有支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)，對于其主張的其非交通事故責(zé)任方，應(yīng)當(dāng)另案訴訟。

二、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛處理中存在的問題及其原因分析

（一）醫(yī)療服務(wù)合同糾紛與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛在法律適用上多有混同

醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中法院多以原《中華人民共和國合同法》（以下簡作《合同法》）第八條、第四十四條、第六十條、第一百零七條、第一百二十二條等或《民法典》第一百一十八條、第五百零九條、第五百六十五條、第五百六十六條、第五百七十七條進(jìn)行判決。

醫(yī)療服務(wù)合同糾紛屬于合同糾紛，判決依據(jù)應(yīng)當(dāng)來自《合同法》或《民法典》中的“合同編”；醫(yī)療損害責(zé)任糾紛則屬于侵權(quán)糾紛，判決依據(jù)應(yīng)當(dāng)來自《侵權(quán)責(zé)任法》或《民法典》中的“侵權(quán)責(zé)任編”。但經(jīng)過對樣本判決書的篩選可發(fā)現(xiàn)，許多判決書的案由雖為“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”，但其判決依據(jù)卻來源于《侵權(quán)責(zé)任法》與《民法典》中的醫(yī)療損害責(zé)任章節(jié)，這實(shí)質(zhì)屬于侵權(quán)案由里的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛而非違約糾紛。這說明實(shí)務(wù)中存在該兩種糾紛在法律適用上的混同。究其原因，系醫(yī)療服務(wù)合同未經(jīng)法律明文確定，其適用規(guī)則未得到強(qiáng)化。

（二）醫(yī)療服務(wù)合同適用主體不明確

根據(jù)統(tǒng)計(jì)的案例，在醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案由中，存在3 例被訴醫(yī)方系個人的案例。此外，存在14 例醫(yī)方無相應(yīng)資質(zhì)的案例，法院出現(xiàn)了兩種判決思路。一種是認(rèn)為醫(yī)方無資質(zhì)則不符合醫(yī)療服務(wù)合同的主體條件，合同無效；另一種是醫(yī)方無相應(yīng)資質(zhì)，但并未因此認(rèn)定合同無效，僅是認(rèn)定醫(yī)方違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。

出現(xiàn)兩種不同判決思路的問題系醫(yī)療服務(wù)合同為無名合同，對于其概念的界定無明文規(guī)定。究竟系一方支付醫(yī)療費(fèi)用、一方提供醫(yī)療服務(wù)即成立醫(yī)療服務(wù)合同，還是需要明確界定提供醫(yī)療服務(wù)的一方是具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，目前尚無定論。

（三）醫(yī)療行為能否適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》存在分歧

實(shí)務(wù)中對醫(yī)療服務(wù)合同的法律性質(zhì)、法律適用存在爭議。正如前文對裁判統(tǒng)計(jì)分析所述，糾紛數(shù)量排名前三的科室類別分別是醫(yī)療美容科（59件）、口腔科（20 件）、精神科（10 件）?；挤揭罁?jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》主張適用三倍賠償?shù)陌咐啻蠖喟l(fā)生于醫(yī)療美容整形糾紛。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，對于此種主張，實(shí)踐中出現(xiàn)了兩種判決思路。一種思路以醫(yī)方是否具有營利性對其進(jìn)行區(qū)分，認(rèn)為若其不具有營利性質(zhì)，則提供的并非商業(yè)服務(wù)，因此不適用該法。另一種判決則未區(qū)分醫(yī)方性質(zhì)，認(rèn)為診療服務(wù)均不屬于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中的普通消費(fèi)服務(wù)，不應(yīng)當(dāng)適用。

（四）醫(yī)方是否完全履行義務(wù)難以判斷

在司法實(shí)踐中，患方以治療效果未達(dá)預(yù)期、與宣傳效果不符為由起訴醫(yī)方違約要求賠償，但大多敗訴。判斷醫(yī)方是否完全履行義務(wù)是司法裁判中的難點(diǎn)。

首先，醫(yī)方是否完全履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)以手段論而非以結(jié)果論。醫(yī)療行業(yè)屬于具有公益性質(zhì)的行業(yè)，且醫(yī)療行為具有較高風(fēng)險性，當(dāng)患者個體特殊體質(zhì)與醫(yī)方過錯共同作用導(dǎo)致診療過程出現(xiàn)不確定性或少見、罕見并發(fā)癥并產(chǎn)生損害后果時，醫(yī)方承擔(dān)的違約責(zé)任應(yīng)與其過錯程度及其對損害后果的原因力相當(dāng)，如僅因醫(yī)方存在過錯，即將醫(yī)療服務(wù)合同中患方的所有義務(wù)全部免除，則屬于對醫(yī)方苛以過高要求，將不利于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，阻礙醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。因此，判斷醫(yī)方是否完全履行義務(wù)，應(yīng)當(dāng)以其醫(yī)療行為是否符合法律法規(guī)、診療規(guī)范、常規(guī)為依據(jù)。其次，判斷醫(yī)療行為是否符合法律法規(guī)、診療規(guī)范、常規(guī)對于法官來說也是一大難題。我國的診療規(guī)范、常規(guī)十分零散，對于非專業(yè)人士的法官來說難以檢索到與有爭議的醫(yī)療行為相對應(yīng)的規(guī)范。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否完全履行義務(wù)判斷難。

（五）醫(yī)療欠費(fèi)的問題嚴(yán)重

在2021年的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中，患方為原告起訴醫(yī)方的案件占三分之一，而醫(yī)院起訴患者索要欠費(fèi)的案件則占到三分之二。除少數(shù)幾例因起訴對象錯誤而敗訴外，其余均獲勝訴判決。在統(tǒng)計(jì)的627 例醫(yī)療欠費(fèi)案例中，欠費(fèi)金額最高的達(dá)400 多萬，平均欠費(fèi)金額達(dá)51.8 萬元。醫(yī)療服務(wù)合同具有強(qiáng)制性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有選擇患者的權(quán)利，亦沒有拒絕診治的權(quán)利，因此，患者欠費(fèi)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是一個極大的難題。

三、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛之處理的對策

（一）醫(yī)療服務(wù)合同有名化

我國《民法典》的合同編有3 個分編、29 章、526條。《民法典》相較于原《合同法》新增了4 種典型合同⑧，其中并無醫(yī)療服務(wù)合同。

在世界范圍內(nèi)，荷蘭采取了典型合同式，將醫(yī)療合同直接納入了民法典。[2]這于我國而言具有借鑒意義。最高人民法院在《民事案由規(guī)定（試行）》將醫(yī)療糾紛案件的訴因確定為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，這更說明了醫(yī)療合同有名化完全可行。[3]因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同有名化，將醫(yī)療服務(wù)合同的概念、合同主體與權(quán)利義務(wù)以及合同的性質(zhì)、特征、履行、違約責(zé)任等通過立法的形式確定下來[4]，方能有效解決醫(yī)療服務(wù)合同在司法裁判中的法律適用以及主體、概念界定不明晰的問題。

界定“醫(yī)療服務(wù)合同”的概念，應(yīng)當(dāng)明確合同適用主體及相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)。合同主體應(yīng)當(dāng)是特殊主體，即提供服務(wù)的一方是具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方為接受醫(yī)療服務(wù)的患者。醫(yī)方的主要義務(wù)系提供醫(yī)療服務(wù)，患方的主要義務(wù)系支付醫(yī)療費(fèi)用。此外，醫(yī)療服務(wù)合同的特殊性還表現(xiàn)在醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性與技術(shù)性。據(jù)此，“醫(yī)療服務(wù)合同”的概念可以界定為：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者訂立的，以醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)、患方支付醫(yī)療費(fèi)用為主的具有高度專業(yè)性與技術(shù)性的特殊合同。

（二）統(tǒng)一《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》適用標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療服務(wù)合同是否屬于消費(fèi)者合同？這是其能否適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的關(guān)鍵。消費(fèi)者合同是消費(fèi)者與經(jīng)營者之間簽訂的合同，因此，上述問題的關(guān)鍵在于患者是否為“消費(fèi)者”、醫(yī)院是否為“經(jīng)營者”。[5]王利明教授的觀點(diǎn)是，病人接受醫(yī)療服務(wù)完全符合《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中“消費(fèi)者為生活消費(fèi)需要而購買、使用商品或者接受服務(wù)”的情形。[6]那么醫(yī)方是否屬于“經(jīng)營者”呢？

許多法院以醫(yī)方是否屬于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)來判斷醫(yī)方是否可認(rèn)定為“經(jīng)營者”。但若采用此種標(biāo)準(zhǔn)，患者向營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)求醫(yī)，所得到的醫(yī)療服務(wù)無甚差別，需負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用差別亦不大，但所得到的法律保護(hù)卻不一致。另一方面，許多學(xué)者反對適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的原因系認(rèn)為對于認(rèn)定“欺詐”后的三倍賠償對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說負(fù)擔(dān)較重。但從實(shí)踐角度出發(fā)，法院對“欺詐”的認(rèn)定十分嚴(yán)格，消費(fèi)者需要承擔(dān)排除合理懷疑的證明標(biāo)準(zhǔn)而非一般的高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說并非出現(xiàn)醫(yī)療過錯則會被認(rèn)定為欺詐，而是經(jīng)過嚴(yán)格的審查證明符合欺詐的四個構(gòu)成要件，才會被認(rèn)定為欺詐。因此，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有營利性質(zhì)，均應(yīng)受到《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的規(guī)制。故應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療服務(wù)合同屬于消費(fèi)者合同。

（三）制定系統(tǒng)的診療行為規(guī)范

醫(yī)療服務(wù)合同中醫(yī)方的主給付義務(wù)主要是提供醫(yī)療、診斷行為，但由于醫(yī)療活動的專業(yè)性及人體的復(fù)雜性，使醫(yī)療行為具有不確定性，即主給付義務(wù)具有不確定性。故醫(yī)療服務(wù)合同的目的具有或然性，因此不能以患者接受醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果來評判醫(yī)方是否完全履行合同義務(wù)，而應(yīng)當(dāng)以醫(yī)方提供的診療服務(wù)是否符合法律法規(guī)、診療規(guī)范、合同約定來判斷醫(yī)方是否完全履行合同義務(wù)。故法院在審理醫(yī)療服務(wù)合同時，對于判定醫(yī)方是否違約、醫(yī)療行為是否存在過錯，應(yīng)當(dāng)尋找與之相應(yīng)的診療規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行比對。故診療規(guī)范對醫(yī)療服務(wù)合同糾紛的處理具有十分重要的價值?！睹穹ǖ洹钒选霸\療規(guī)范”作為推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯的依據(jù)，可見在《民法典》的法律價值上，診療規(guī)范已經(jīng)具備了明確的規(guī)范、指引、和評價的法律作用。[7]在診療規(guī)范被賦予法律價值的情形下，面對司法實(shí)踐中判斷醫(yī)方是否違約的難題，需要一部統(tǒng)一的診療規(guī)范來供臨床操作以及司法實(shí)踐參考。

目前我國還沒有一部統(tǒng)一的可供司法審判實(shí)踐直接查詢的診療規(guī)范。我國制定和發(fā)布的各類診療規(guī)范還未形成體系，制定機(jī)構(gòu)分散，發(fā)布途徑不一，缺乏頂層設(shè)計(jì)規(guī)劃。[8]因此，由衛(wèi)生健康委員會牽頭，召集醫(yī)學(xué)各學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ㄒ徊肯到y(tǒng)的、全面的常見疾病診療規(guī)范，刻不容緩。在此僅簡要闡述其主要制定和管理過程，以期為我國解決醫(yī)療糾紛提供一些決策參考。第一，需要有專門的、統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)和人員對目前全部診療規(guī)范進(jìn)行檢索整理；第二，根據(jù)臨床實(shí)踐及司法審判實(shí)踐的需要，確定待制定診療規(guī)范的體系，并制定相應(yīng)的工作規(guī)劃；第三，由該機(jī)構(gòu)召集臨床各科專家，根據(jù)工作計(jì)劃執(zhí)行診療規(guī)范的制定；第四，建立專門的全國性診療規(guī)范集合網(wǎng)站，將制定好的統(tǒng)一的診療規(guī)范按科室、疾病種類為分類，供社會公眾查詢；第五，在全國性診療規(guī)范集合網(wǎng)站上對診療規(guī)范及時進(jìn)行更新、公示。

（四）設(shè)立針對醫(yī)療欠費(fèi)的賠付保險

被患者拖欠醫(yī)療費(fèi)用對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言乃一常見難題。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有公益性質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)合同具有強(qiáng)制性，欠費(fèi)風(fēng)險往往難以避免。因此可以嘗試?yán)帽ｋU的形式進(jìn)行規(guī)避，分?jǐn)倱p失，將相應(yīng)的風(fēng)險轉(zhuǎn)移、分散，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身風(fēng)險。

對于針對“醫(yī)療欠費(fèi)”的賠付保險，可以由政府牽頭，商業(yè)保險公司作為保險人，以商業(yè)保險的模式承辦該“醫(yī)療欠費(fèi)險”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為投保人，根據(jù)其自身情況（每年被拖欠醫(yī)療費(fèi)用的情況，拖欠的數(shù)額等）自愿選擇是否投保以及投保數(shù)額。此外，為了增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保意愿，減輕其資金壓力，政府可以通過財政補(bǔ)貼的形式，為投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)部分投保費(fèi)用。通過設(shè)立“醫(yī)療欠費(fèi)險”⑨，可以減輕醫(yī)療欠費(fèi)問題對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營風(fēng)險，使之有更多資金投入經(jīng)營中，從而促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康穩(wěn)固發(fā)展。

注釋

①在司法實(shí)務(wù)中，醫(yī)療糾紛案例的案由基本分為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。

②檢索條件為：案例類型為民事案例；案由為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛；文書類型為判決書；裁判日期為2021年1月1日至2021年12月31日。

③醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其辦醫(yī)主體的不同，主要分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)三類?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)明確規(guī)定：“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識別名稱中應(yīng)當(dāng)含有省、市、區(qū)、街道、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等行政區(qū)劃名稱，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識別名稱中不得含有行政區(qū)劃名稱?！?/p>

④醫(yī)方不履行合同義務(wù)的情形有醫(yī)方停業(yè)、不能繼續(xù)履行合同義務(wù)。

⑤由于有些案例會同時涉及多項(xiàng)糾紛成因，因此糾紛成因的總例數(shù)多于統(tǒng)計(jì)的案例數(shù)。

⑥無效的合同自始沒有法律約束力，合同無效或者被撤銷后，因該合同取得的財產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)予以返還；不能返還或者沒有必要返還的，應(yīng)當(dāng)折價補(bǔ)償。

⑦欺詐方客觀上實(shí)施了欺詐行為，主觀上有實(shí)施欺詐的故意，被欺詐方基于欺詐行為作出錯誤判斷并據(jù)此作出錯誤的意思表示。

⑧保理合同、保證合同、物業(yè)服務(wù)合同、合伙合同。

⑨此處的“醫(yī)療欠費(fèi)”特指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起欠費(fèi)訴訟獲得勝訴判決后仍未得到清償?shù)馁M(fèi)用。