孫 宇

(遼寧省腫瘤醫(yī)院,遼寧 沈陽 110000)

1 把握病歷檔案特點(diǎn)

病歷檔案屬于專門檔案,狹義醫(yī)院病歷檔案通常指由患者在住院期間或門診診療過程中形成的,保存在醫(yī)院病歷檔案室的患者病案資料,廣義上的病歷檔案可以理解為與患者直接相關(guān)的,記錄患者在醫(yī)院診治期間形成的的所有材料,既包括狹義上的患者個(gè)人檔案,又包括永久保存于檔案室的病歷檔案[1]。

病歷檔案形成有其自身特點(diǎn):首先,階段性。病歷檔案的內(nèi)容反映了患者在醫(yī)院就醫(yī)過程各階段、各科室的診治狀況。有的患者還會經(jīng)歷不同醫(yī)院或者是不同醫(yī)院的科室醫(yī)治階段,而在這每一個(gè)階段中都會產(chǎn)生本階段的病歷檔案材料,病歷檔案由各個(gè)階段的內(nèi)容構(gòu)成一個(gè)系統(tǒng)的、完整的整體,隨著患者的醫(yī)治過程不斷增多,反映出一個(gè)患者在各醫(yī)院、各階段醫(yī)治的全過程[2]。其次,獨(dú)立性。病歷檔案是由患者個(gè)人在醫(yī)院直接形成的,其管理工作也是以患者個(gè)體為單位進(jìn)行,并且很多材料均是由患者本人(或委托人)親筆填寫或是打印后親筆簽字的,形成了自身的獨(dú)特性。其獨(dú)立性表現(xiàn)在形式上的獨(dú)立,雖然患者形成的病歷檔案保存在醫(yī)院且用醫(yī)院的名義進(jìn)行保管,但還是以患者個(gè)體為單位出現(xiàn),人身依附性強(qiáng),病歷內(nèi)容及其保管獨(dú)立。第三,紀(jì)實(shí)性。病歷檔案是患者在醫(yī)院治療過程各方面情況的真實(shí)記錄,反映了患者在醫(yī)院各方面治療和病情狀況,具有服務(wù)患者、服務(wù)醫(yī)療科研和服務(wù)醫(yī)院的三重作用。一方面它既是醫(yī)院對患者治療的有效參考,另一方面它又是患者掌握病況的重要證據(jù)?；颊吆歪t(yī)生查閱病歷檔案是全面了解患者病況的最快捷、最主要的方法[3]。

2 遵循病歷檔案利用原則

要科學(xué)開發(fā)利用病歷檔案信息資源,必須遵循一定的原則,維護(hù)患者切身利益、夯實(shí)檔案利用與服務(wù)的基礎(chǔ)。

2.1便民高效原則 病歷檔案客觀的記錄了患者在醫(yī)院醫(yī)治各階段綜合信息,科學(xué)開發(fā)利用病歷檔案信息資源離不開病歷檔案數(shù)據(jù)庫的建立,建立數(shù)據(jù)庫要實(shí)事求是地客觀錄入每一位患者的基礎(chǔ)信息,尤其是同名同姓的或者是病情相同的患者防止出現(xiàn)張冠李戴,客觀完整健全的病歷檔案數(shù)據(jù)庫為利用者服務(wù)打下基礎(chǔ),解決利用者的利用需求,做到“為民著想,為民所需”,便民高效考驗(yàn)著病歷檔案管理水平、病歷檔案資源建設(shè)和技術(shù)層面的服務(wù)支撐能力[4]。

2.2動態(tài)性原則 就醫(yī)的患者是不斷變化的,在病歷檔案管理工作中,齊全準(zhǔn)確地收集在動態(tài)中形成的病歷檔案,對于患者和病歷檔案利用至關(guān)重要。動態(tài)連貫的原則也是建立病歷檔案數(shù)據(jù)平臺的遵循原則,因?yàn)橥换颊咭灿锌赡茉诓煌t(yī)院治療的經(jīng)歷、即便是同一患者也在醫(yī)院的不同科室、不同治療階段形成了不同的病歷,所以要及時(shí)搜集患者的治療信息、跟蹤記錄,定期不定期更新完善病歷檔案內(nèi)容,把患者動態(tài)變化的病歷檔案及時(shí)收集完整齊全并做好記錄,以確保能夠及時(shí)有效地提供便利[5]。

2.3安全性原則 病歷檔案資源開發(fā)利用工作,往往牽涉到病歷檔案實(shí)體的物理安全以及病歷檔案資源內(nèi)容的整體安全性。病歷檔案的物理安全要通過硬件建設(shè)加以保護(hù),如加防盜門窗、購置堅(jiān)固鐵皮檔案卷柜、上鎖、安置防盜和防火警報(bào)器、防鼠防塵措施。病歷檔案內(nèi)容安全需要檔案管理人員有保密意識、信息安全的自覺、及時(shí)檢查病歷檔案的借出與返還情況、查數(shù)量、查檔案質(zhì)量,杜絕泄密現(xiàn)象發(fā)生。還要注意數(shù)字信息的長期保存、數(shù)字信息的安全問題等,從而為患者查閱利用病歷檔案時(shí)提供安全、可靠的信息數(shù)據(jù)。如果發(fā)生意外泄密或者檔案損壞的問題,便于查原因和找出解決問題的辦法,減少損失和影響[6]。

3 開發(fā)病歷檔案服務(wù)信息措施

病歷檔案信息開發(fā)的過程實(shí)質(zhì)上是病歷檔案信息組織的過程,其目的是將蘊(yùn)藏在病歷檔案中的信息內(nèi)容挖掘出來,并使之有序化、系統(tǒng)化,以便查找和利用。

3.1夯實(shí)病歷檔案開發(fā)利用的基礎(chǔ)工作 首先,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和檔案管理部門的重視病歷檔案的開發(fā)利用,通過定期進(jìn)行檔案管理培訓(xùn)以及病歷檔案專題會議等形式不斷提高檔案工作者專業(yè)水平;檔案部門的工作人員則要把開發(fā)利用檔案信息資源作為自己的工作中心,從熟悉病案室病歷檔案信息資源入手,了解病歷檔案內(nèi)容、構(gòu)成、存放位置,以便及時(shí)為利用者提供準(zhǔn)確的信息資料。其次,建立健全病歷檔案管理的規(guī)章制度。醫(yī)院應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行檔案法律法規(guī)的前提下結(jié)合自身實(shí)際,制定出具有自身特色的病歷檔案管理制度。包括病歷檔案收集制度、病歷檔案的歸檔制度、病歷檔案的借閱制度、檔案利用制度、檔案保密制度及病歷檔案轉(zhuǎn)遞流程等等,管理病歷檔案時(shí)有章可循,做到規(guī)范化管理病歷檔案為病歷檔案開發(fā)利用打好基礎(chǔ)[7]。第三,編制實(shí)用的病歷檔案檢索工具。根據(jù)病歷檔案利用者信息獲取的需求和檔案的外部特征編制出規(guī)范實(shí)用的檢索工具,檢索工具的編制要靈活、全面、準(zhǔn)確、方便,其設(shè)置要實(shí)用、結(jié)構(gòu)合理、易于操作。檢索工具的數(shù)據(jù)庫和選項(xiàng)卡可以實(shí)行“縱橫分類法”,橫向按姓名、科室劃分,由于患者身份的不同,在病歷檔案檢索時(shí)也可以設(shè)置不同的選項(xiàng)卡,縱向按年份、病種等劃分便于查找。第四,做好病歷檔案資源利用的反饋工作。通過利用信息的反饋來搜集研究利用者群體個(gè)性、利用目的、查詢手段、利用內(nèi)容,檔案工作者可以根據(jù)檔案利用者反饋的問題和情況、提出的要求、意見、評價(jià)和效益等,預(yù)測病歷檔案用戶多元化的利用需求,適當(dāng)調(diào)節(jié)檔案工作諸環(huán)節(jié),并在保證病歷檔案工作服務(wù)質(zhì)量和水平[8]。

3.2利用信息化管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病歷檔案的管理與服務(wù) 傳統(tǒng)的檔案材料大多都是紙質(zhì)材料,紙質(zhì)版檔案材料由于容易毀損、丟失,檔案實(shí)體和檔案內(nèi)容的安全得不到有效保證,導(dǎo)致其使用壽命也就大大降低,不能更有效的發(fā)揮作用。因此,醫(yī)院通過利用先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和病歷檔案信息化管理系統(tǒng)革新病歷檔案管理模式,充分采用電子載體來管理、存儲病歷檔案,進(jìn)而提高檔案資源保存的穩(wěn)定性、持久性使得醫(yī)院檔案管理更加科學(xué)、規(guī)范、合理。健全病歷檔案信息化管理系統(tǒng),系統(tǒng)內(nèi)包含病歷打印、病歷證明、病歷自動翻譯功能,管理員在信息庫內(nèi)進(jìn)行患者科室錄入,系統(tǒng)會自動讀取患者信息庫,快速、準(zhǔn)確地為患者提供科室和病歷證明等資料的中文及英文翻譯[9]。同時(shí)可設(shè)計(jì)一個(gè)接口實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院患者公共服務(wù)平臺的鏈接,患者可通過這一平臺對相關(guān)檔案信息請求調(diào)閱查詢、檢索病歷檔案,最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)在線查詢、利用,醫(yī)院外在線咨詢、在線查閱等遠(yuǎn)程利用需求,使病歷檔案的管理模式多種,利用方式多樣,紙質(zhì)病歷檔案與病歷電子檔案互為補(bǔ)充、有效結(jié)合,進(jìn)而提高病歷檔案的開發(fā)利用效率。

3.3開發(fā)利用數(shù)字化的檔案病歷 在醫(yī)院保存的病歷檔案中,還存在著一定數(shù)量的紙質(zhì)檔案,為了利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)程傳遞服務(wù),就要用各類信息收集轉(zhuǎn)換設(shè)備把載體各異的病案轉(zhuǎn)化成數(shù)字化信息,比如:把病案首頁、病程記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、麻醉記錄、手術(shù)記錄,醫(yī)學(xué)影像檢查資料掃描成電子文件存儲起來。利用成熟的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和先進(jìn)的管理軟件構(gòu)建多媒體共享空間,通過閱讀工具提供各取所需的多媒體服務(wù),改變傳統(tǒng)病歷檔案的利用模式,給利用者帶來方便的同時(shí),也減輕了醫(yī)院病歷窗口的服務(wù)壓力[10]。

3.4利用云技術(shù)實(shí)現(xiàn)病歷檔案云共享服務(wù)

醫(yī)院電子病歷的普及和推廣,改變了原來單一病歷檔案文本格式,呈現(xiàn)音頻、視頻、照片等多種信息的形式,進(jìn)而改變了電子病歷檔案的錄入、存儲及利用方式。利用云端和虛擬空間存儲,不用把電子病歷檔案存在硬盤上,減少投入并能實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共享。還可以利用云端設(shè)備,把手機(jī)作為終端利用者,提出檢索請求,待云端快速計(jì)算分析后,把所需的病歷檔案提交給利用者,從而進(jìn)一步為醫(yī)生、患者和研究人員提供服務(wù)利用。實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息資源開發(fā)利用的效果和效益[11]。