陳祿姿,楊少軍,廖永麗,蘇曉文,黃 露

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530000; 2.北海市中醫(yī)醫(yī)院,廣西 北海 536000)

根據(jù)脂肪肝(fatty liver disease,FLD)的臨床癥狀可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積證”“肝著”“肥氣”范疇。FLD多由嗜食肥甘厚味或飲酒過度等導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,久病致肝、脾、腎功能失調(diào),痰濁瘀血停滯于肝臟而逐漸形成脂肪肝[1]。臨床上根據(jù)病因?qū)LD分為酒精性脂肪肝病(alcoholic fatty liver disease, AFLD)、非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)及特殊類型脂肪肝。隨著肥胖和代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)的流行,NAFLD患病率逐年增長,已逐步成為我國第一大慢性肝病和健康體檢中肝功能指標(biāo)異常的重要原因[2]。AFLD在歐美國家多見,近年來我國發(fā)病率也在逐步上升,酒精已成為僅次于肝炎病毒而導(dǎo)致肝臟損傷的第二大因素[3]。FLD大多預(yù)后良好,但部分FLD長期持續(xù)可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化等,超重和肥胖患者因FLD的存在發(fā)生心血管疾病的概率也有所增加[4]。FLD具有可逆性,早期確診并干預(yù)治療大多可恢復(fù)正常。劉陽軍等[5]運(yùn)用meta分析評估中醫(yī)藥治療NAFLD療效,結(jié)果顯示,與單純西藥組相比,中醫(yī)藥組或中醫(yī)藥聯(lián)合西藥組治療 NAFLD 的效果更優(yōu),有利于促進(jìn)患者恢復(fù)。為推動(dòng)中醫(yī)特色療法在臨床治療FLD的廣泛應(yīng)用,筆者對近6年FLD的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展做如下綜述。

1 FLD預(yù)防與調(diào)護(hù)

中醫(yī)學(xué)重視治病求本,本即引起疾病的根本原因,本于體質(zhì),本于陰陽。陳潔真等[6]將中醫(yī)辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合,建立FLD “治未病”體系,即早期給予干預(yù)措施,對提高中醫(yī)藥防治FLD及其并發(fā)癥的水平有重要價(jià)值?！端貑枴ぶ琳娲笠撈吩?“必察其陰陽所在而調(diào)之,以平為期。”臨床中注重改善體質(zhì),協(xié)調(diào)陰陽,以糾正相關(guān)疾病的發(fā)病傾向性。“治未病”是中醫(yī)學(xué)未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)的優(yōu)勢所在。鄭寒星等[7]對近年來NAFLD的中醫(yī)健康干預(yù)措施進(jìn)行回顧總結(jié),指出NAFLD可監(jiān)測、可預(yù)防、可控制,以“治未病”理論為指導(dǎo)的中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代療法對NAFLD患者的預(yù)防及調(diào)護(hù)有重要的調(diào)理作用。

2 FLD用藥及辨證分型規(guī)律總結(jié)

NAFLD與AFLD同屬于FLD范疇。劉鳴昊等[8]通過探究FLD的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn),使用頻率較高的藥物是山楂、澤瀉、丹參、柴胡、大黃、茯苓、白芍、決明子、白術(shù)、郁金等;臨床用藥方面,治療NAFLD的藥物主要有補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、清熱藥、消食藥5類,治療AFLD的藥物主要有補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥、解表藥、清熱藥5類;治療方面,對AFLD注重健脾疏肝,對NAFLD更注重化瘀行氣兼顧健脾。嚴(yán)桐等[9]研究發(fā)現(xiàn),AFLD的病性以痰、血瘀、濕、熱、氣滯、氣虛為主,證型主要為痰瘀互結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證、肝郁脾虛證、痰濕瘀阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁氣滯證,常用的治療方法是清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀、益氣健脾、健脾利濕。杜雨楠等[10]將FLD辨證分為肝郁脾虛型、痰濕內(nèi)阻型及氣滯血瘀型,治宜疏肝健脾、化痰祛濕、活血通絡(luò);肝郁脾虛型代表藥物為柴胡、郁金、白術(shù)、白芍;痰濕內(nèi)阻型代表藥物為茯苓、澤瀉、陳皮、法半夏;氣滯血瘀型代表藥物為川芎、當(dāng)歸、紅花、三七?！斗蔷凭灾拘愿尾〉闹形麽t(yī)結(jié)合診療共識意見》[11]中將NAFLD分為肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證。覃映霖等[12]發(fā)現(xiàn),NAFLD患者病性主要為濕、氣滯、熱、痰、氣虛、血瘀,用藥特點(diǎn)與AFLD大致相同,主要證型為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證、濕濁內(nèi)停證、肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證等,治法為清熱利濕、疏肝健脾、運(yùn)脾利濕、疏肝理氣、化痰祛瘀等。王柏果等[13]研究表明,治療NAFLD使用藥物次數(shù)較多的是山楂、丹參、澤瀉、茯苓、柴胡、郁金、黃芪、白術(shù)、陳皮、赤芍,五味多為苦、辛、甘,四氣多為溫、寒,藥物多入肝、脾兩經(jīng);治法多用疏肝健脾及利水滲濕,主要用理氣藥、利水滲濕藥及活血化瘀藥,再輔以補(bǔ)益藥。

3 中藥治療

可根據(jù)FLD患者不同的臨床證型和癥狀給予個(gè)體化中藥治療,即可單藥治療或使用中藥復(fù)方治療。中藥在劑型上也形式多樣,有液體劑型、固體劑型、半固體劑型等。液體劑型以中藥湯劑最為常見,湯劑較其他劑型更具個(gè)性化優(yōu)勢,臨證中最能體現(xiàn)“方之精,變也”,可根據(jù)患者病情變化靈活加減。固體劑型以丸劑、散劑多見。李杲云:“丸者緩也,舒緩而治之也。”“散者散也,去急病用之?！蓖枭┍阌诜煤蛿y帶,不需要患者自行煎煮,在一定程度上改善了患者服藥的依從性。膏方是一種半固體劑型,多用于冬令進(jìn)補(bǔ), 由于其口感較好、有效成分含量高、易存放等優(yōu)點(diǎn),在慢性病的長期調(diào)養(yǎng)過程中更易被患者接受。

3.1 中藥治療NAFLD

李振華教授從脾論治NAFLD,提出 “脾宜健,胃宜和,肝宜疏”理論,臨證時(shí)根據(jù)病在脾、肝、胃之不同,辨證用藥遵循肝體陰而用陽特點(diǎn),使氣血調(diào)暢,血和則肝和,木不乘土,脾氣健運(yùn),以絕痰濕之源,并根據(jù)此理論自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾豁痰湯,取得較好療效[14]。馬俊梅[15]研究發(fā)現(xiàn),使用大柴胡湯加減治療NAFLD能有效降低血脂水平,減少惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生率,提高患者生活質(zhì)量。任玉蓮等[16]發(fā)現(xiàn),NAFLD患者服用茵陳蒿湯后,肝功能得到了明顯改善,且療效優(yōu)于單純服用水飛薊素膠囊組。鄒慧等[17]發(fā)現(xiàn),脾虛肝郁、痰瘀內(nèi)阻型糖尿病合并NAFLD患者,口服復(fù)方葛根芩連湯能有效降低血糖血脂,改善胰島素抵抗,并可明顯改善肝臟B超下脂肪肝程度。童送文[18]研究發(fā)現(xiàn),小柴胡湯對NAFLD有較好的療效,能促進(jìn)患者肝功能、血脂水平的恢復(fù)。蔡云飛等[19]通過meta分析,發(fā)現(xiàn)活血化瘀方能有效降低患者血脂水平,且該方在降低門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)方面療效顯著,治療有效且安全。董波等[20]發(fā)現(xiàn),血府逐瘀湯中引經(jīng)藥的配伍可顯著影響其效應(yīng)機(jī)制,對NAFLD有預(yù)防作用,其機(jī)制與中性粒細(xì)胞趨化和肝組織內(nèi)激活有緊密的聯(lián)系。孫靖若等[21]通過對脾虛濕阻型NAFLD患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn),健脾祛濕中藥可以明顯降低血脂水平。李潔等[22]使用自擬降脂湯(藥物組成:陳皮15 g,半夏15 g,茵陳蒿12 g,大黃12 g,山楂6 g,澤瀉6 g,白術(shù)10 g,柴胡10 g,白芍10 g,絞股藍(lán)12 g)治療NAFLD療效顯著,患者服藥后ALT、AST及血脂水平明顯降低。

馬軍等[23]發(fā)現(xiàn),五苓散有改善NAFLD患者肝功能及胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)的作用。王慧麗等[24]研究表明,五苓散可以有效降低血清ALT、甘油三酯(triglyceride,TG)、血清總膽固醇( total cholesterol,TC)水平,經(jīng)治療后患者右脅疼痛、周身困重等癥狀得到明顯緩解。張莉敏等[25]發(fā)現(xiàn),丹溪枳術(shù)丸對脾虛食積型NAFLD患者有較好的療效,具有抗炎、抗氧化的作用。謝維寧等[26]發(fā)現(xiàn),柴胡疏肝散能改善NAFLD患者肝功能及血脂水平,平衡腸道菌群,抑制炎癥因子。張春銘[27]使用化滯柔肝顆粒治療濕熱淤積型NAFLD,患者臨床癥狀明顯緩解,肝臟環(huán)境改善。

張遠(yuǎn)杰[28]發(fā)現(xiàn),使用自擬肝脂清膏方治療后,NAFLD患者的肝功能及血脂水平均得到明顯改善。吳銀鳳[29]認(rèn)為,采用祛濕活血膏治療NAFLD可使患者血中的TG水平明顯降低。湯宇等[30]觀察肝脂清膏治療痰瘀互結(jié)型NAFLD,發(fā)現(xiàn)肝臟B超下脂肪肝程度較前好轉(zhuǎn),肝功能、血脂等也得到較明顯改善。

3.2 中藥治療AFLD

《謝映廬醫(yī)案》曰:“過飲暗中損命,多飲則亂血,恣飲則注肝……肝胃受傷,氣血多亂,由于亂氣亂血,隨酒性而溢于絡(luò),其氣血酒性,交互凝結(jié),勢難分解?！碧禎瘛鉁?、血瘀為AFLD發(fā)病的重要原因。柏崇新[31]發(fā)現(xiàn),用健脾活血化濁方可以有效緩解脾虛型AFLD患者的臨床癥狀,降低血脂水平。莊義昭[32]發(fā)現(xiàn),服用血府逐瘀湯可有效改善AFLD患者AST、ALT、谷氨?；D(zhuǎn)移酶(glutamyltransferase,GGT)及TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)血清水平。伍月紅等[33]發(fā)現(xiàn),用疏肝消脂方治療AFLD能有效改善肝功能指標(biāo)如 ALT、AST、GGT,下調(diào)血脂水平,且無不良反應(yīng)。

禤雪梅[34]發(fā)現(xiàn),柴胡疏肝散治療AFLD也能顯著改善患者肝功能指標(biāo),提高治愈率,療效可靠。楊少軍等[35]用慈菇消脂丸治療AFLD,可改善肝功能,調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)和血清脂聯(lián)素(adiponectin,APN),起到減輕肝細(xì)胞脂肪變性的作用。

4 FLD的中醫(yī)外治法

中醫(yī)藥治療該病的方法具有多元化特點(diǎn),除了中藥內(nèi)服外還有中醫(yī)外治法如針灸治療、穴位埋線、中藥穴位貼敷、拔罐、腹部推拿、功法鍛煉等,無需口服藥物就能達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)外治治療FLD無需經(jīng)過肝臟代謝,無明顯副作用,對FLD治療可起到輔助作用。

4.1 針灸治療

針灸治療主要包括針刺療法、耳穴壓豆、灸法、穴位注射及針?biāo)幗Y(jié)合等,相關(guān)作用機(jī)制主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝(調(diào)節(jié)固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白水平、調(diào)節(jié)過氧化物酶體增殖物活化受體α亞型)、改善肝臟炎癥(下調(diào)核因子kappa B的表達(dá)、改善相關(guān)炎癥因子)、調(diào)節(jié)瘦素及脂聯(lián)素、改善胰島素抵抗4個(gè)方面[36]。金妍等[37]以理血化濁理論為指導(dǎo),不同的證型采取不同的針刺方法,對調(diào)治FLD有較好療效。張秋玲等[38]用提插補(bǔ)法對NAFLD患者進(jìn)行針刺治療,具有保肝降酶、降脂的作用,較單獨(dú)服用西藥療效更好,具有費(fèi)用低及無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。費(fèi)亞軍等[39]發(fā)現(xiàn),使用腎俞五十七穴電針可改善NAFLD患者CT情況,能降低血脂4項(xiàng)及血清ALT水平,同時(shí)還能有效緩解患者臨床癥狀?；ǘm等[40]研究發(fā)現(xiàn),針刺治療NAFLD能有效改善肝功能及血脂水平,針刺以留針30 min效果為佳。顧亞嬌等[41]對比針刺配合藥物與單獨(dú)運(yùn)用針刺、藥物治療NAFLD的療效差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn),針刺組改善肝功能、血脂、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI)、瘦素等指標(biāo)的作用優(yōu)于藥物組,但針刺結(jié)合藥物治療NAFLD的效果更佳。胡鑫才等[42]運(yùn)用手足十二針配合口服中藥治療NAFLD患者,發(fā)現(xiàn)該法較單純使用中藥療效更好。葉金連等[43]運(yùn)用體針聯(lián)合耳穴治療NAFLD患者療效顯著,耳穴選肝、脾、腎、內(nèi)分泌及三焦,通過疏通經(jīng)絡(luò)來激發(fā)機(jī)體自我調(diào)節(jié)功能,從而改善肝功能。董慧君等[44]發(fā)現(xiàn),耳穴貼壓療法聯(lián)合口服中藥疏肝調(diào)脂湯,對肝郁脾虛型NAFLD的脂質(zhì)代謝及肝功能有較好療效。陳藝等[45]用茵陳五苓散聯(lián)合耳穴壓豆治療NAFLD,發(fā)現(xiàn)該方法能改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子水平,且無明顯副作用?？锥啪甑萚46]運(yùn)用耳穴壓豆聯(lián)合阿托伐他汀治療NAFLD,發(fā)現(xiàn)其能有效改善患者肝功能,降低TG、TC及胰島素抵抗指數(shù),療效確切。王峻彥[47]運(yùn)用耳穴貼壓結(jié)合健康走治療NAFLD,發(fā)現(xiàn)患者的腰臀比及FLD的嚴(yán)重程度等均得到了改善,而且簡便易行,適合社區(qū)推廣。

4.2 穴位埋線

鑒于肥胖及MS與FLD之間的密切關(guān)聯(lián),臨床通常建議將生活方式干預(yù)與減肥、飲食、運(yùn)動(dòng)相結(jié)合作為FLD管理的第一步。陳志蕊[48]治療單純肥胖型FLD時(shí)發(fā)現(xiàn),穴位埋線可有效降低患者體質(zhì)量、BMI及TG水平等,安全性較高。周凌云等[49]發(fā)現(xiàn),穴位埋線對腹型肥胖合并單純性FLD患者療效較好。王芹等[50]發(fā)現(xiàn),穴位埋線對NAFLD的肝臟脂肪病變程度、體質(zhì)量、腰圍、腰臀比、生化指標(biāo)以及肝臟B超影像均有顯著改善效果。歐增健[51]研究發(fā)現(xiàn),穴位埋線結(jié)合行為控制在短期內(nèi)就能有效改善肥胖型NAFLD,對患者肝臟脂肪衰減參數(shù)、體質(zhì)量、腰圍、BMI及ALT水平的改善明顯。研究[52-53]顯示,穴位埋線治療NAFLD臨床療效顯著,對改善肝郁脾虛型NAFLD的臨床不適癥狀效果明顯,同時(shí)可降低ALT、AST、TC、TG等水平。

4.3 中藥穴位貼敷療法

中藥穴位貼敷療法無損傷脾胃之弊,且無創(chuàng)無痛,更易讓懼針、老幼虛弱之體及拒藥之人接受,在一定程度上彌補(bǔ)了藥物和針灸療法的不足。此療法操作簡便,可與內(nèi)治法協(xié)同治療多種慢性病,并獲得顯著療效。方華珍等[54]使用消脂穴位貼治療NAFLD,發(fā)現(xiàn)患者肝功能、血脂明顯得到改善。孫曉娜等[55]運(yùn)用澤瀉泄?jié)犷w粒聯(lián)合穴位貼敷治療NAFLD,有效減輕了NAFLD的嚴(yán)重程度,值得進(jìn)一步研究。晁梁等[56]采用穴位貼敷聯(lián)合口服參七湯治療NAFLD,發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀得到緩解,血脂、肝生化指標(biāo)及BMI指數(shù)均好轉(zhuǎn)。

4.4 拔罐療法

拔罐療法在《五十二病方》中早有記載,是中醫(yī)特殊外治療法之一。該療法主要通過負(fù)壓吸引加溫?zé)嵝?yīng)來刺激穴位,可以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,加速機(jī)體熱量散發(fā)和脂肪消耗,并提高免疫力,對治療FLD起到輔助作用。馮舒婷等[57]發(fā)現(xiàn),中藥、飲食、運(yùn)動(dòng)聯(lián)合拔罐療法,較無拔罐療法組縮小NAFLD患者腹圍效果更佳。王曉曼[58]發(fā)現(xiàn),藥罐療法可有效減低腹型肥胖者腹部皮下及肝腎等內(nèi)臟脂肪厚度,還可改善其內(nèi)臟脂肪的分泌功能。有學(xué)者[59-60]發(fā)現(xiàn),中重度FLD患者接受刺絡(luò)拔罐法聯(lián)合口服清脂顆粒治療后,血脂水平和肝功能等均得到有效改善。

4.5 腹部推拿治療

腹部推拿直接作用于患者腹部,可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)及新陳代謝,并通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)介導(dǎo)間接增強(qiáng)脾胃等臟腑功能,使脾氣健旺、肝有所藏;治療FLD主要是從肝脾論治的角度出發(fā),“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,該療法可起到輔助作用。張瑋等[61]用揉腹法與西藥組進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)揉腹法具有改善肝臟形態(tài)、肝功能、血脂水平的作用。有研究者[62]闡述了腹部推拿的作用機(jī)制可能是從腸-肝軸角度出發(fā),通過干預(yù)“腸”而調(diào)控“肝”以治療 NAFLD。張寶霞等[63]研究發(fā)現(xiàn),腹部推拿能促進(jìn)脂肪代謝,有效降低患者的身體質(zhì)量指數(shù)、腰臀比及腰圍等。

5 小 結(jié)

中醫(yī)治療重視治病求本,以病證為標(biāo)、體質(zhì)為本,“急則治其標(biāo),緩則治其本”,故無癥狀及病情輕者可從調(diào)理體質(zhì)入手,使體質(zhì)得到改善,陰陽協(xié)調(diào),則機(jī)體不易患病。目前FLD的治療研究較側(cè)重于NAFLD,AFLD的發(fā)病率逐年上升但研究較少,現(xiàn)有研究分析結(jié)果顯示,二者在辨證、選方、用藥方面有諸多相似之處,但AFLD研究較少,總樣本量不足,還需進(jìn)一步開展相關(guān)臨床研究以期找到二者治療的潛在規(guī)律。中醫(yī)學(xué)治療FLD遵循個(gè)體化診療思路,總以肝、脾、腎為病位辨證核心,從氣、痰、濕、瘀、虛為病機(jī)出發(fā)點(diǎn),注重辨病和辨證論治,把整體觀念同辨證論治思想相結(jié)合,運(yùn)用前景廣闊。除了臨床上常用的內(nèi)服中藥湯劑、丸散劑、膏劑等傳統(tǒng)劑型外,中醫(yī)外治法中的針灸、貼敷、拔罐、腹部推拿等療法也已逐漸被廣泛運(yùn)用于臨床,收效甚佳。中醫(yī)外治法輔助治療FLD療效顯著,與內(nèi)治法相得益彰。此外,諸多新興治療如中草藥藥浴、穴位注射、中藥灌腸、中藥離子導(dǎo)入等均拓展了FLD的治療途徑。