畢煦昆,郭成龍,張曉剛,趙建棟,李紀(jì)書,齊興洪

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000; 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

骨質(zhì)疏松癥是由于年齡、性別、生活方式、藥物作用和自身免疫性疾病等破壞了成骨與破骨細(xì)胞之間的平衡,從而導(dǎo)致骨量減少、骨骼的脆性增加及骨的結(jié)構(gòu)支撐減少引起的以疼痛和功能障礙為主的一類疾病[1]。骨質(zhì)疏松癥會(huì)繼發(fā)許多疾病如椎體壓縮性骨折等。由于人口老齡化的加劇,隨之而來(lái)的是骨質(zhì)疏松癥引發(fā)的椎體壓縮性骨折患病率的上升。有研究表明,在全世界超過(guò)70歲的絕經(jīng)婦女中有大約16%經(jīng)歷過(guò)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)[2]。此外,骨質(zhì)疏松癥的并發(fā)癥還包括持續(xù)性疼痛、后凸畸形、體質(zhì)量減輕、抑郁、生活質(zhì)量下降等,嚴(yán)重影響了患者的生活,其中OVCF引發(fā)的老年人長(zhǎng)期臥床往往會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥[3],因此需要積極干預(yù),治療主要分為保守治療和椎體增強(qiáng)術(shù)治療。OVCF 患者常規(guī)使用保守治療。中醫(yī)在手法復(fù)位聯(lián)合支具外固定恢復(fù)椎體高度、針灸鎮(zhèn)痛、中藥內(nèi)服外敷促進(jìn)骨折修復(fù)等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是,若保守治療失敗且三周后疼痛緩解不明顯,則應(yīng)考慮椎體成形術(shù)。椎體成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、止痛效果好、椎體高度恢復(fù)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì),被臨床廣泛使用[4]。目前臨床無(wú)論是保守治療還是手術(shù)干預(yù)都無(wú)法明確哪種治療方法為最佳選擇[5]。基于此,筆者將目前治療OVCF的方案進(jìn)行匯總,并進(jìn)一步分析治療方案的優(yōu)劣勢(shì),為臨床決策提供幫助。

1 中醫(yī)療法在OVCF中的運(yùn)用

1.1 手法復(fù)位聯(lián)合支具外固定

手法正骨是中醫(yī)極具特色的治療方法,在治療OVCF的過(guò)程中有許多方法可以選擇,最具代表性的是中醫(yī)牽引及過(guò)伸復(fù)位。該方法的作用機(jī)制是通過(guò)兩助手的牽拉配合患者過(guò)伸的體位,使得前縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)獲得極大的張力,再由施術(shù)者用力施加于傷椎,配合呼吸運(yùn)動(dòng),使得椎體因壓縮而出現(xiàn)的皺褶被牽開,從而恢復(fù)椎體高度,糾正椎體后凸畸形,達(dá)到復(fù)位的目的[6]。何天福等[7]采用中醫(yī)特色正骨手法聯(lián)合中藥治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,研究發(fā)現(xiàn),針對(duì)老年人OVCF合理使用手法復(fù)位佩戴支具可以有效恢復(fù)患者的傷椎高度,糾正脊柱后凸成角,恢復(fù)椎體生理曲度,縮小傷椎Cobb角度;同時(shí)配合骨折筋傷的三期辨證,可以促進(jìn)瘀血消散、骨折愈合。

1.2 中藥療法

《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)(2020)》[8]指出,骨質(zhì)疏松癥主要是由于腎精不足、骨枯髓減、骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致的全身慢性退行性疾病,其病因與先天稟賦、性別與年齡、體質(zhì)因素、飲食與起居等有關(guān)。凌奕清等[9]使用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合益善寧治療OVCF 64例,結(jié)果發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎活組方聯(lián)合依降鈣素注射液治療能更好地降低患者的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry dability index,ODI)評(píng)分。蘇清君等[10]采用補(bǔ)腎健骨湯治療椎體成形術(shù)后患者,在術(shù)后骨密度的提高及功能活動(dòng)的改善方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。林巧璇等[11]采用補(bǔ)腎活血湯治療OVCF術(shù)后疼痛并對(duì)觀測(cè)指標(biāo)進(jìn)行整理,發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯可以降低人體血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、I型膠原吡啶交聯(lián)終肽(ICTP)的表達(dá),提高機(jī)體血清骨鈣素(BGP)及I型原膠原N端前肽(PINP)的水平,達(dá)到提高骨代謝、增加骨量的目的?；谏鲜鲅芯坎浑y發(fā)現(xiàn),治療骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)療法是以補(bǔ)腎為根本大法。當(dāng)然,中醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)才能取得良好的療效。

1.3 其他中醫(yī)療法

除傳統(tǒng)中醫(yī)藥及手法復(fù)位等治療方法外,還有針灸、針刀、膏藥等在緩解椎體成形術(shù)后疼痛及改善患者生活質(zhì)量等方面效果令人滿意。耿成武等[12]在采用超微針刀結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療OVCF的研究中發(fā)現(xiàn),針刀可以松解手術(shù)后粘連的筋膜,緩解疼痛,促進(jìn)軟組織愈合,有效縮短術(shù)后疼痛時(shí)間,恢復(fù)患者脊柱功能,改善生活質(zhì)量。除針灸、針刀等有創(chuàng)治療外,中醫(yī)的外用止痛膏也有可觀效果。趙繼榮等[13]使用消定膏配合杜仲腰痛丸治療腰痛,效果顯著。綜上可知,中醫(yī)藥的臨床治療效果明確,可以有效治療OVCF。

2 椎體成形術(shù)在OVCF治療中的運(yùn)用

2.1 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP)首次由Galibert P等[14]在治療7名椎體血管瘤患者時(shí)使用,原理是在影像學(xué)的引導(dǎo)下通過(guò)皮腔內(nèi)注射丙烯酸骨水泥破壞血管瘤并鞏固脊柱,取得良好療效。但是自從使用PVP術(shù)開始治療OVCF后就出現(xiàn)了不可避免的并發(fā)癥,如椎管內(nèi)麻醉、嚴(yán)重骨水泥栓塞、新發(fā)椎體骨折、PVP術(shù)后感染等;同時(shí)骨水泥的泄漏可能也會(huì)引起肺栓塞及鄰近椎體的骨折。這可能是骨水泥侵入椎間盤導(dǎo)致的局部力量載荷不均勻所致,并對(duì)相鄰水平骨折產(chǎn)生直接的柱效應(yīng)[15]。為了盡量減少骨水泥滲入椎間盤,需要手術(shù)中正確放置球囊、使用高黏度 PMMA 骨水泥、控制骨水泥進(jìn)入椎骨以及限制注入骨水泥的量。同時(shí)在術(shù)式選擇方面也有所不同,常規(guī)PVP是椎弓根雙側(cè)入路,但最新的研究報(bào)道稱單側(cè)入路的PVP術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少骨水泥用量和減低輻射劑量等[16]。

2.2 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是基于PVP術(shù)式改進(jìn)而來(lái)的方案,是預(yù)先在椎體中使用球囊撐開椎體高度,然后在其中注入骨水泥。該方案的優(yōu)勢(shì)在于球囊后凸成形術(shù)在椎體內(nèi)的骨折椎體中形成空間,可以在低壓下注入骨水泥,從而降低骨水泥滲漏率到18%[17]。宋體忠[18]使用PKP術(shù)與PVP術(shù)治療OVCF并進(jìn)行效果對(duì)比,發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)比PVP術(shù)在恢復(fù)椎體高度及防止椎體塌陷、減少骨水泥的泄漏方面更具有優(yōu)勢(shì),同時(shí)該術(shù)式能更好地緩解疼痛。

2.3 骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)

骨填充網(wǎng)袋(bone filling mesh container,BFMCs)椎體成形術(shù)是一種近年來(lái)流行的術(shù)式,具體的操作方法與PKP/PVP類似。該手術(shù)是預(yù)先在網(wǎng)袋中填充入骨水泥,并在骨水泥慢慢凝固過(guò)程中逐漸填充滿網(wǎng)袋,并最終溢出網(wǎng)袋彌散入傷椎中,平均椎體的載荷,恢復(fù)椎體高度[19]。萬(wàn)躉等[20]在研究采用BFMCs治療Ⅱ型Kummell病的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),采用該技術(shù)取得了極其滿意的效果,在減小滲漏的同時(shí)兼顧骨水泥充分灌注,可以維持傷椎的高恢復(fù)度,避免再次手術(shù)。在多項(xiàng)隨訪[21]中發(fā)現(xiàn),OVCF患者使用BFMCs系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮治療,在骨水泥的泄露及椎體恢復(fù)高度的穩(wěn)定方面長(zhǎng)期臨床效率和安全性較PKP好。但該技術(shù)尚在初步應(yīng)用階段,有關(guān)臨床不良反應(yīng)的相關(guān)病例報(bào)道尚未出現(xiàn),需要進(jìn)一步研究。

2.4 經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)

經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)是基于PVP術(shù)可能出現(xiàn)的骨水泥的分布不均勻及穿刺定位等問(wèn)題進(jìn)一步演化而來(lái)的術(shù)式。其原理是通過(guò)單側(cè)穿刺,彎角輸注骨水泥通道到達(dá)椎體對(duì)側(cè),避免了穿刺過(guò)程中損傷節(jié)段血管及脊椎神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在灌注骨水泥時(shí)可進(jìn)行定向多點(diǎn)低壓注射,對(duì)骨水泥的滲出方向予以控制,降低了骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)有效增加了全椎體彌散[22]。該術(shù)最早是Murphy等[23]使用13號(hào)彎針通過(guò)單椎弓根途徑進(jìn)行多層椎體成形術(shù)。Kwon等[24]在此基礎(chǔ)上做了改進(jìn),該團(tuán)隊(duì)提出了一種在椎體成形術(shù)中制作小空隙以降低水泥輸送壓力的技術(shù),并應(yīng)用于48名急性O(shè)VCF患者,取得了良好的療效。PCVP術(shù)相較單側(cè)PKP具有手術(shù)時(shí)間短、骨水泥注射量小、術(shù)中透視次數(shù)少、椎體內(nèi)骨水泥彌散效果好、疼痛減輕明顯、功能改善明顯、傷椎高度維持好、骨水泥滲漏發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。

2.5 射頻后凸成形術(shù)

射頻后凸成形術(shù)(radiofrequency kyphoplasty,RFK)是一種新的OVCF治療方法, 其原理是通過(guò)射頻將 PMMA水泥離體轉(zhuǎn)化為超高黏度的半固體物質(zhì),然后再以PKP術(shù)式注入椎體,優(yōu)點(diǎn)在于處理后的PMMA水泥不會(huì)破壞松質(zhì)骨,能極大程度保持椎體的穩(wěn)定[25]。有研究表明,與PKP術(shù)相比,RFK術(shù)后患者VAS評(píng)分顯著降低,ODI評(píng)分降低65%～96%;此外,在胸椎骨折時(shí)使用RFK術(shù)可以顯著改善肺功能[26]。RFK可有效緩解疼痛,降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn),在避免術(shù)后骨折和二次手術(shù)方面,RFK也具有極大的優(yōu)勢(shì) 。

3 藥物在OVCF治療中的運(yùn)用

藥物的使用主要針對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)痛及抗骨質(zhì)疏松等方面,包括塞來(lái)昔布、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等。同時(shí)要配合抗骨質(zhì)疏松的藥物,包括抑制骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物及促進(jìn)骨骼礦化類藥物等[27],其中雙膦酸鹽的使用范圍非常廣泛,效果顯著。雙膦酸鹽類藥物能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收,有效增加骨密度,可以促進(jìn)鈣的平衡及增加骨礦的含量[28],常用的藥物有阿侖膦酸鈉、利賽膦酸鈉片、唑來(lái)膦酸片等。徐松山等[29]在使用補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療OVCF患者PKP術(shù)后疼痛及骨代謝指標(biāo)的研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn),該聯(lián)合治療方案能明顯改善患者短期內(nèi)的腰背疼痛,有助于改善骨密度,降低遠(yuǎn)期新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。陳炯[30]評(píng)價(jià)了3種不同的抗骨質(zhì)疏松藥物的療效,認(rèn)為唑來(lái)膦酸可以顯著增加椎體密度,提高骨鈣素水平,降低再骨折發(fā)生率。黃巖石等[31]使用唑來(lái)膦酸聯(lián)合維生素K2用于OVCF椎體成形術(shù)的抗骨質(zhì)疏松治療,效果確切。因此,椎體增強(qiáng)術(shù)后合理使用抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)于保證傷椎高度的穩(wěn)定、避免再次骨折、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

4 小 結(jié)

筆者綜述了中醫(yī)手法整復(fù)配合支具外固定、中醫(yī)藥及椎體成形術(shù)配合藥物等在治療OVCF方面的研究進(jìn)展,并詳細(xì)分析了每種治療方案的優(yōu)劣勢(shì)。這些方案臨床診治可聯(lián)合使用,但聯(lián)合方案的療效與單一治療的評(píng)定尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)[32]。曾有一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了PKP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效,證明該治療方案可有效提高骨密度和骨標(biāo)志物水平,緩解背痛,降低新骨折風(fēng)險(xiǎn)[33]。但該研究樣本量不足,可能高估了治療效果,加之沒(méi)有其他干預(yù)措施的影響,可能對(duì)于臨床診治具有一定局限性,仍需后續(xù)研究者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究聯(lián)合方案治療OVCF的療效。因此,對(duì)于OVCF患者的診治需要對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估,然后合理選擇治療方案,才能獲得滿意療效。