白芳 陶海

淚器病是眼科的常見病和多發(fā)病[1-3]，包括淚道病、淚腺病、干眼、溢淚相關性疾病等，其中以淚道阻塞性疾病及干眼最多見。淚器病雖然屬于眼科專業(yè)，但其知識體系特殊，與眼部、眼眶、鼻部等周邊組織相關，一定程度上屬于交叉專業(yè)。國內醫(yī)科院校對淚器病相關專業(yè)教學大多未能給予足夠重視，以至于雖然我國有大量的淚器病患者，但缺乏淚器病專科醫(yī)生，這種情況在基層醫(yī)院更是常見。由于缺乏完善的培訓途徑，基層醫(yī)院的醫(yī)生得不到足夠的學習機會，使得大量的淚器病患者得不到良好的診治，嚴重限制了我國淚器病診療水平的提高。本文對我國淚器病醫(yī)生培養(yǎng)中存在的問題進行分析總結，并提出應對策略，為更好的培養(yǎng)淚器病?？漆t(yī)生提供參考。

1 我國淚器病診療現狀及醫(yī)生培訓中存在的問題

1.1 關于淚器病的教學內容少而散，認知觀念陳舊

在臨床醫(yī)學五年制和九年制眼科學教材中，關于淚器病的內容非常零散，對于疾病的概念、發(fā)病機制、診療等方面的內容描述比較粗略，未成體系。教師在授課過程中，對于眼科的教學往往更加重視熱門專業(yè)和疾病的教學，而對于淚器病的教學非常少。在研究生學習階段，導師更加注重對學生科研能力的培訓，對臨床能力的要求相對不高，學生也往往更加重視各自導師的專業(yè)方向，對于其他專業(yè)的學習淺嘗輒止。我國專業(yè)的淚器病醫(yī)生較少，許多院校沒有淚器病專業(yè)的研究生導師，甚至有些院校沒有淚器病專科醫(yī)生。以筆者碩士研究生學習階段為例，所在城市三所醫(yī)學院校的十余家教學醫(yī)院的眼科專業(yè)中，沒有一位研究生導師的專業(yè)方向為淚器病，在博士學習階段，所在城市的四所專業(yè)醫(yī)學院校、近三十家教學醫(yī)院的眼科專業(yè)中，僅有不足十位導師有淚器病教學背景。可見即使是研究生畢業(yè)的醫(yī)學生對于淚器病的了解也可能很少。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）過程中，眼科專業(yè)教材的一些內容仍然將淚器病與淚道病混淆，關于手術的講解也較為粗淺。而醫(yī)學生在住培基地進行臨床學習時，一些大型三甲醫(yī)院的住培基地病種齊全，有專業(yè)的淚器病科，臨床教學和培訓非常專業(yè)、全面，住培生在這里能夠對淚器病形成直觀、清晰的臨床認識，反觀一些條件一般的住培基地，其本身淚器病患者較少，帶教老師對淚器病的認識不足，無法為住培生提供很好的教育。由上可知，目前我國關于淚器病教育的醫(yī)學教育和培訓均較少，限制了淚器病專業(yè)的學習及?？漆t(yī)生的培訓。

淚器系統(tǒng)是一個包含維持淚液運行和功能的所有器官和結構的系統(tǒng)，從淚液的分泌、分布、排出，到淚液的成分和功能，涉及淚器的解剖和生理，涵蓋疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的整體過程。在以往的觀念中，淚器病往往僅指代淚道系統(tǒng)疾病，沒有將淚器作為一個整體。隨著對淚器疾病認識的不斷深入，淚器病的概念延伸至今，涵蓋了淚液分泌系統(tǒng)疾病、排出系統(tǒng)疾病及淚液相關疾病等。這一整體性的觀念目前在大多數眼科教材中都還沒有得到很好的體現，大多數眼科教學工作者對它也沒有十分清晰的認知。長期陳舊的觀念導致了現有的教材中關于淚器病部分的內容少而散舊，在一些眼科教材中，淚器病僅作為一種眼附屬器疾病，對于疾病概念的擴展、發(fā)病的新認識以及新的治療理念和方法，比如功能性溢淚的概念、異常神經相關性溢淚、淚器腫瘤、血淚、經淚小管內鏡的使用及手術等在現有的眼科教材中提及甚少。

1.2 淚器病醫(yī)生培養(yǎng)未成體系

相對于其他專業(yè)，淚器病尚沒有體系化的培訓機制。例如每年都會有專業(yè)的機構定期和不定期舉辦白內障超乳手術培訓班、屈光手術培訓班等，每年眼科年會期間也都會舉辦超乳、玻切等手術培訓班，反觀淚器病的專業(yè)培訓機制和途徑則相對缺乏。許多眼科醫(yī)生在淚器病診治方面的學習和實踐都是摸石頭過河，“自學成才”，甚至手術方面的資料是來自于廠家的說明書，導致陳舊的治療方法一直被延續(xù)使用，落后和不規(guī)范的手術方法、各種不必要的破壞性手術、不規(guī)范的耗材，都嚴重影響了淚器病患者治療效果，也打擊了醫(yī)生的信心，限制了淚器病專科醫(yī)生的進步和提高。

1.3 其他因素

淚器病在治療方法上以手術為主，手術培訓需要大量的操作練習積累經驗，但是由于部分淚器結構的可視性差，一些手術操作具有主觀性，因此其學習周期長，也成為制約培養(yǎng)淚器病專科醫(yī)生的因素。另外，在現有的培訓教材和項目中，往往重醫(yī)療，輕技護，常常僅包含手術的培訓，而對于特殊檢查及護理內容幾乎不涉及，使得?？婆嘤柌粔蛉妗?/p>

淚器病是常見病，在基層醫(yī)院和邊遠地區(qū)患者群體眾多，對于基層醫(yī)生而言，外出學習無論是經濟成本還是時間成本均相對較高，有時不容易實現。在基層醫(yī)院，有時一名醫(yī)生需要完成好幾名醫(yī)生的工作，難于抽身外出學習，也成為限制基層醫(yī)院專科醫(yī)生培訓的因素之一。

2 淚器病培訓中面臨問題的應對策略

2.1 編寫權威的淚器病教學資料

理論是實踐的基礎，目前培養(yǎng)淚器病專科醫(yī)生所面臨的問題之一是缺乏淚器病專業(yè)的培訓教材和指導，因此編寫和推廣淚器病專業(yè)書籍及臨床指南十分重要。隨著淚器病被逐漸重視，中國中西醫(yī)結合協(xié)會眼科分會于2011 年最先成立了我國第一個淚器病專業(yè)學組，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會淚器病專委會也于2019 年成立了淚器病專委會，這些學術組織中有國內淚器病專業(yè)的翹楚，他們已經編寫了例如《實用淚器病學》及《淚器病診治新進展》等專業(yè)書籍，并且翻譯了大量的國外優(yōu)秀的淚器病專著，這些專著注重臨床，以疾病為中心，涵蓋醫(yī)技護；以手術為主題，介紹不同的手術方法，這些都可以作為淚器病專科醫(yī)生培養(yǎng)的資料推廣學習。

專家共識及臨床指南對于指導臨床工作具有重要的意義，符合我國國情的淚器病專家共識及臨床方案也可以作為培養(yǎng)淚器病?？漆t(yī)生的重要參考資料。目前中國醫(yī)師協(xié)會和中西醫(yī)結合學會已經牽頭編寫了《中國內鏡淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎專家共識（2020年）》[4]《中國先天性鼻淚管阻塞診療專家共識（2021年）》[5]《雙淚小管置管術治療淚道阻塞的臨床方案》[6]等專家共識和臨床方案，還有一些關于國內外干眼的專家共識和臨床指南[7-9]，但相對于其他眼科專業(yè)，淚器病方面的專家共識和臨床指南尚少，需要組織專家以疾病為核心，以手術為核心，系統(tǒng)性地制定編寫計劃。

目前在我國醫(yī)學院校、醫(yī)師規(guī)范化培訓及繼續(xù)醫(yī)學教育的教材中關于淚器病的內容少而陳舊，由中國醫(yī)師協(xié)會牽頭，聯(lián)合各大醫(yī)學專業(yè)院校，編輯整理出版淚器病診治專業(yè)教材、對現有教材中關于淚器病的內容進行修正和補充，注重醫(yī)、技、護聯(lián)合教學，組織醫(yī)療、特檢及護理專業(yè)人士共同編纂，全方位提升學生的理論知識水平和臨床診治能力。

2.2 建立專業(yè)培訓機構和淚器病專科醫(yī)生認證機制

2.2.1 建立正規(guī)的培訓機制和機構

正規(guī)的培訓機制和機構能為培訓提供良好的支持。2008 年原武警總醫(yī)院（現解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心）成立了我國第一個專業(yè)的淚器病診治中心，此后一些三甲醫(yī)院也相繼建立了淚器病科或淚器病中心。由中國醫(yī)師協(xié)會眼科分會牽頭，對具有教學資質的全國各大淚器病中心進行考察，根據培訓機構的資格認證標準，對其軟件及硬件進行審查，對通過審查的淚器病中心給予培訓資格認證，授權其開展正規(guī)的專科醫(yī)生培訓，并定期對其進行檢查，確保其能為學員提供良好的培訓。通過審查的淚器病中心在醫(yī)師協(xié)會眼科分會的統(tǒng)一領導下，有序開展定期專科醫(yī)生培訓。

有資質的專業(yè)機構組織可開展形式多樣的線下教學培訓，包括學術會議和培訓班。由中國醫(yī)師協(xié)會眼科分會牽頭，集中全國頂尖的教育資源，開展全國性淚器病學術會議，交流最新的診治理念。由中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)一協(xié)調，由通過審查的全國各大醫(yī)院的專業(yè)淚器病診治中心定期開展短時間培訓班，注重實際應用，注重操作培訓，開展尸頭解剖學習，也能在淚器病?？漆t(yī)生的培養(yǎng)中發(fā)揮重要的作用。

2.2.2 建立考核機制及淚器病?？漆t(yī)生認證機制

由中國醫(yī)師協(xié)會牽頭，建立淚器病?？漆t(yī)生考核和認證機制，對完成?？婆嘤柕臏I器病醫(yī)生，在通過統(tǒng)一的考核后頒發(fā)培訓結業(yè)證書及淚器病?？漆t(yī)生認證書，以證明其具有淚器病專科診治能力。對于一些需要特殊設備投入的手術，如經淚小管內鏡的淚道手術及經鼻內鏡的淚道手術，在經過專業(yè)培訓和考核獲得資格認證后，授予資格認證證書，證明其具有該手術的資質和能力。

2.3 拓展培訓途徑，研發(fā)淚器病教學輔助系統(tǒng)

2.3.1 拓展基于互聯(lián)網的線上培訓途徑

互聯(lián)網時代的到來帶給傳統(tǒng)教學培訓巨大的沖擊，許多培訓機構開始探索借助互聯(lián)網完成線上理論教學。在外科領域，模擬訓練已經在國外的住院醫(yī)師培訓中開始實施?；诰W絡的會議和講課節(jié)約了學員的交通成本，使他們能夠隨時隨地方便快捷地學習最新的知識，并能與各地學員進行交流[10-11]。一些全球性的醫(yī)學教育網絡[12]和學習平臺已在世界各地不同地區(qū)的臨床醫(yī)生培訓中進行了試點，并且證明其實用性好，培訓效果理想[13]?；鶎俞t(yī)院淚器病患者較多，因此遠程教育以及學習平臺的建設對于基層醫(yī)院醫(yī)生的培訓更有優(yōu)勢。由中國醫(yī)師協(xié)會牽頭，聯(lián)合有培訓資質的醫(yī)院和機構，借助互聯(lián)網建立全國的淚器病醫(yī)生培訓平臺，以講座、幻燈片等傳統(tǒng)教學材料為基礎，以教學視頻為補充，進行理論授課，之后以臨床病例進行模擬教學和訓練，最后通過考核評估學員培訓效果。還可以建立網絡虛擬的淚器病專科，使用在線網站和視頻教學，每周評估，參加線上講座，準備云查房演示，指導撰寫研究文章，并通過模擬體驗模擬眼科云會議等[14]。遠程教學平臺能夠使基層學員便捷地學習理論知識，基于場景的病例能夠使學員接觸到平時難于接觸的病例，提升學員理論聯(lián)系實際的能力，同時云查房和云討論又能開拓學員的思路。在淚器病學習平臺中建立手術視頻庫，選擇優(yōu)秀的手術視頻進行教學展播，并鼓勵基層醫(yī)生將自己的手術視頻上傳平臺，接受專家點評和指導，提高手術技能。本院淚器病中心已經嘗試開展了線上教學模式，培訓效果理想，期待在中國醫(yī)師協(xié)會的帶領和統(tǒng)一規(guī)劃下，實現線上培訓的正規(guī)化和常態(tài)化。

2.3.2 研發(fā)適合于淚器病教學和培訓的現代化教學輔助系統(tǒng)

由有培訓資質和具備軟硬件條件的機構和單位開發(fā)手術培訓模型及手術培訓軟件。三維打?。? Dimensions Printing，3D Printing）模擬手術培訓系統(tǒng)已經被應用在許多外科專業(yè)的手術培訓中，在眼科培訓中也已經開始被應用[15-16]。由于淚器病的解剖特點，在做淚道探通檢查及治療時，其可視性差，常常會出現探入黏膜下或者探入旁路的情況，因此對于模擬淚道手術訓練的需求量很大。開發(fā)基于國人頭面部特征的3D 打印模型對于淚器病醫(yī)生的培訓非常有必要。目前3D 打印技術已經可以打印出軟硬結合的組織結構，通過CT 采集淚道結構數據，模擬正常和異常的淚道結構，學員通過在模型上練習，能大大減少實操術中發(fā)生不良事件的概率。

在手術和操作培訓過程中，利用基于計算機深度學習的AI 技術，建立以標準化手術過程為參考的操作評估系統(tǒng)，學員在模擬系統(tǒng)中練習或實際操作過程中，由AI 輔助系統(tǒng)對學員的手術水平進行評估和分類，評估其在手術期間執(zhí)行某些特定步驟的能力[17]，并且能監(jiān)視學員在手術中的技能操作，以防止不良的手術結果[17-18]。

VR 技術即“虛擬現實”，目前外科醫(yī)生手術培訓系統(tǒng)已經開始應用VR 技術[19-20]，VR 輔助的淚道手術培訓系統(tǒng)也在開發(fā)之中。借助VR 技術，模擬手術鏡頭和多種淚器病病情，學員通過模擬手術和在線評估，提升手術技能。在VR 模擬訓練過程中，教師設計標準方案，提供類似臨摹的擬合學習模塊，幫助學員實現從臨摹到自如操作的過渡，提高手術技巧。

3D 打印模型、AI 培訓系統(tǒng)及VR 技術等多種技術的結合，能夠比較全面地提升學員的實際操作和手術能力。學員通過3D 打印模型練習操作和手術技巧，通過AI 技術進行評估，給出提升手術能力的建議，通過VR技術模擬多種手術場景，提升學員對于手術的整體認知。

3 未來與展望

我國淚器病醫(yī)生的培訓還常常停留在看書教學的階段，缺乏實際的指導，手術技巧往往需要長時間的臨床積累。淚器病患者在基層醫(yī)院群體眾多，當下患者自我保護意識增強，醫(yī)療環(huán)境欠佳，導致對年輕醫(yī)生的培訓存在許多困難。借助專業(yè)機構的培訓資源，組織線下學習，建立網絡平臺，拓展線上學習途徑，借助先進的3D打印技術、AI 技術及VR 技術提高培訓效率，有助于提升對淚器病?？漆t(yī)生的培訓效果。