華小倩，黎巧玲，胡宏美，黨兆，皮晨曦

全球疾病負(fù)擔(dān)研究（global burden of disease study，GBD）數(shù)據(jù)顯示[1]，腦卒中是我國居民死亡的首位病因。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)[2]，全球每年約有795萬例首發(fā)或復(fù)發(fā)腦卒中，導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。復(fù)發(fā)腦卒中患者的病死風(fēng)險(xiǎn)比首發(fā)腦卒中患者高43%[3]，而超過80%的患者在家中出現(xiàn)先兆癥狀后可能會(huì)失去就醫(yī)的行為能力，其家屬成為決定就醫(yī)的主要角色[4]。因此腦卒中家屬的應(yīng)急能力的高低直接影響患者救治工作的效果，而研究數(shù)據(jù)顯示[5]，腦血管病患者及家屬識(shí)別與應(yīng)對(duì)卒中的能力并未隨卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)而提高，且有53.2%的患者家屬實(shí)施了一項(xiàng)或幾項(xiàng)不當(dāng)?shù)募本却胧6]，導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能損傷加重。因此提高家屬應(yīng)急能力也成為亟需解決的問題。準(zhǔn)確測(cè)評(píng)是有效實(shí)施健康教育的前提和關(guān)鍵步驟。由于種族文化及醫(yī)療環(huán)境的差異性，國外評(píng)估表部分條目并不適合我國人群[7,8]，國內(nèi)各研究者自行設(shè)計(jì)了院前緊急處置能力調(diào)查表[9,10]，未見其詳細(xì)報(bào)道量表的編制過程及考評(píng)結(jié)果，故影響其測(cè)量的準(zhǔn)確性。鑒于此，為形成結(jié)構(gòu)科學(xué)合理、內(nèi)容全面規(guī)范的評(píng)估工具，本研究團(tuán)隊(duì)于2020年11月至2021年12月在文獻(xiàn)分析、理論研究、質(zhì)性訪談，專家咨詢的基礎(chǔ)上研制腦卒中患者家屬應(yīng)急能力評(píng)估量表，并對(duì)其信度和效度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 量表的研制

1.1.1 量表?xiàng)l目池的建立 成立課題小組，對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研，以Enders[11]提出的應(yīng)急準(zhǔn)備能力模型為基礎(chǔ)，結(jié)合我國文化背景形成量表的基本框架，建立維度，參考現(xiàn)有指南、專家共識(shí)及卒中應(yīng)急處理流程[12]等文獻(xiàn)內(nèi)容編制量表雛形。并對(duì)19例腦卒中患者家屬（以下簡稱家屬）進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，最終形成5個(gè)主題：對(duì)腦卒中疾病認(rèn)知度低；風(fēng)險(xiǎn)感知與預(yù)測(cè)能力不足；應(yīng)急反應(yīng)能力闕如；院前家庭急救存在誤區(qū)；應(yīng)對(duì)緊急情況的無助感。研究小組將文獻(xiàn)回顧與半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果進(jìn)行整合，初步擬定條目池包括5個(gè)維度、39個(gè)條目。

1.1.2 德爾菲專家函詢形成初始量表 根據(jù)專家入選標(biāo)準(zhǔn)最終遴選分別來自我國東部、中部、南部、西北部、東北部從事腦血管疾病、急救醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理等8個(gè)省份的26名專家進(jìn)行2輪函詢，2輪專家函詢的專家積極系數(shù)分別為100%和92.3%，權(quán)威系數(shù)分別為0.929和0.932，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.196和0.209（P＜0.001）。采用條目重要性賦值≥4.0分且（或）其變異系數(shù)＜0.25的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，綜合數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果、專家修改意見并經(jīng)課題組評(píng)議，共刪除5個(gè)條目，增加2個(gè)條目，拆分2個(gè)條目，調(diào)整1個(gè)條目，修改11個(gè)條目，合并1個(gè)條目，最終形成測(cè)試版量表為5個(gè)維度，37個(gè)條目，見表1。

表1 腦卒中患者家屬對(duì)卒中復(fù)發(fā)應(yīng)急能力評(píng)估量表測(cè)試版

1.1.3 預(yù)調(diào)查 采用目的抽樣法于2021年10月在西安市3所三級(jí)甲等醫(yī)院選取30例腦卒中患者家屬進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn)，在家屬完成填寫后，評(píng)估每份量表的作答時(shí)間，并對(duì)其進(jìn)行短暫訪談，以了解問卷的可理解性、適用性以及完整性。研究組人員分析反饋意見。量表選項(xiàng)按照“完全不符合”～“完全符合”分別賦1～5分，反向條目即反向計(jì)分，量表計(jì)總體均分，測(cè)評(píng)總分越高代表家屬應(yīng)急能力越高，平均填答時(shí)間在12～15 min內(nèi)。

1.2 量表的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對(duì)象 根據(jù)文獻(xiàn)查閱，樣本量應(yīng)以調(diào)查問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍為宜[13]，且考慮研究時(shí)會(huì)存在問卷流失率和抵消應(yīng)答率，最后確定本研究所需要的樣本量為239例。采用便利抽樣法，選擇2021年11月至2021年12月西安市3所三級(jí)甲等醫(yī)院腦卒中患者家屬239例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]的患者直系家屬；年齡≥18歲；具備正常閱讀、溝通及交流能力，能獨(dú)立或在研究者幫助下完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾參加過此類調(diào)查研究；經(jīng)解釋后拒絕參加。本研究獲西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYLLSL-2021-345），所有研究對(duì)象均知情同意參與本研究。

1.2.2 資料收集 在患者就診期間，采用面對(duì)面的方式發(fā)放調(diào)查問卷，以家屬自行填寫為主。量表當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收并進(jìn)行檢查。過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對(duì)家屬的問題給予客觀解釋，避免誘導(dǎo)性語言，發(fā)現(xiàn)漏填條目立即請(qǐng)家屬進(jìn)行補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)家屬資料保密。共發(fā)放問卷239份，回收239份，剔除有明顯規(guī)律作答等不合格的問卷有9份，有效問卷230份，量表有效率為96.2%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。量表?xiàng)l目的篩選和評(píng)價(jià)采用項(xiàng)目分析法，量表信度通過內(nèi)部一致性Cronbach'sα系數(shù)、條目奇偶折半信度及評(píng)定者之間的信度進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度采用平均量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）、條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和相關(guān)性分析進(jìn)行評(píng)價(jià)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表項(xiàng)目分析

對(duì)230例腦卒中患者家屬數(shù)據(jù)進(jìn)行項(xiàng)目分析，將量表總分進(jìn)行高低排列，量表總得分前27%（高分組）和后27%（低分組）進(jìn)行差異性比較，結(jié)果的差異值即稱為臨界比（critical ration，CR），各條目上的差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)高低兩組，其中第35個(gè)條目的P＞0.05且CR＜3，條目的鑒別度較差，予以刪除。在同質(zhì)性檢驗(yàn)中，其余條目在刪除該題項(xiàng)后Cronbach'sα系數(shù)均下降或無明顯變化，保留所有條目。經(jīng)項(xiàng)目分析后保留的36個(gè)條目具有較高鑒別度，保證了調(diào)查表的嚴(yán)謹(jǐn)性、合理性和適宜性。

2.2 量表的效度分析

2.2.1 內(nèi)容效度 根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果，量表?xiàng)l目的I-CVI為0.780～1.000，量表的S-CVI為0.935。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)36個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，顯示KMO值為0.830，且Bartle球形檢驗(yàn)達(dá)顯著水平（χ2=3 054.212，df=630，P＜0.01），表明變量之間的相關(guān)性強(qiáng)，可以進(jìn)行因子分析。通過EFA-主成分分析法和含Kaiser正態(tài)化的Varimax轉(zhuǎn)軸法，在未限定因子抽取數(shù)量的情況下，共抽取出10個(gè)特征數(shù)值超過1的因子，累積方差貢獻(xiàn)率為62.936%。據(jù)因子負(fù)荷矩陣分析，共有2個(gè)條目在因子上載荷值＜0.4，理論上應(yīng)予以刪除，但經(jīng)專家討論后將條目10予以保留，刪除條目11，再次進(jìn)行探索性因子分析結(jié)果顯示，KMO值為0.827，且Bartle球形檢驗(yàn)達(dá)顯著水平（χ2=2 946.193，df=595，P＜0.01），適合進(jìn)行因子分析。探索性因子分析采用主成分分析和最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，10個(gè)公因子累積方差貢獻(xiàn)率為63.792%，提取的公因子與預(yù)先根據(jù)理論框架設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)假設(shè)相符，其余條目的因子載荷值均＞0.4且無雙向負(fù)荷。最終形成35個(gè)條目的終版量表，10個(gè)因子分屬于5個(gè)維度，因子2、3、4構(gòu)成卒中知識(shí)；因子7、10構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；因子1構(gòu)成應(yīng)對(duì)態(tài)度，因子6構(gòu)成自我效能，因子5、8、9構(gòu)成應(yīng)急行為，見表2。

表2 第二次探索性因子分析各條目的因子載荷量（n=230）

2.2.3 相關(guān)性分析 采用相關(guān)性分析法進(jìn)一步驗(yàn)證量表的內(nèi)部結(jié)構(gòu)效度，理論上要求各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.1～0.6，各維度與總分的相關(guān)系數(shù)為0.3～0.8，對(duì)探索性因子分析后保留的35個(gè)條目進(jìn)行相關(guān)系數(shù)的計(jì)算，各維度得分的相關(guān)系數(shù)為0.177～0.568，維度與總分的相關(guān)系數(shù)為0.455～0.867，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

2.3 量表的信度分析

2.3.1 內(nèi)部一致性檢驗(yàn) 量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.882，5個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.721～0.854，總量表的折半信度系數(shù)為0.851。

2.3.2 評(píng)定者間信度 由1名研究生和1名本科生在同一天對(duì)10例腦卒中患者家屬分別進(jìn)行評(píng)估，采用組間相關(guān)系數(shù)分析評(píng)定者間的信度，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficients，ICC）來表示，量表的ICC為0.848，95%CI為0.735～0.929。

3 討論

3.1 量表的科學(xué)性分析

本研究嚴(yán)格遵循量表研制原則，研制過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，以Enders提出的應(yīng)急準(zhǔn)備能力模型為基礎(chǔ)，結(jié)合我國文化背景形成量表的基本框架，并參考大量的國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)和工具，有利于保證量表的科學(xué)性。通過對(duì)家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解患者發(fā)生腦卒中時(shí)家屬的現(xiàn)場反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，有利于保證量表特異性。并且結(jié)合理論分析和小組成員頭腦風(fēng)暴的基礎(chǔ)上形成了科學(xué)化、具體化的評(píng)價(jià)條目，之后再經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢、小樣本人群預(yù)調(diào)查等專業(yè)性的角度進(jìn)行量表?xiàng)l目的優(yōu)化。在量表信效度檢驗(yàn)階段，納入了合理的樣本量，經(jīng)項(xiàng)目分析、信效度分析等形成正式量表。本研究對(duì)量表評(píng)價(jià)包括專家的定性評(píng)價(jià)及量表信效度的定量評(píng)價(jià)，綜合考慮統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果和理論基礎(chǔ)，確保量表測(cè)評(píng)體系的科學(xué)性和合理性。

3.2 量表的效度和信度分析

3.2.1 量表效度評(píng)價(jià) 效度是評(píng)價(jià)量表測(cè)定其所要測(cè)量內(nèi)容的程度，主要是評(píng)價(jià)量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性。理論上要求條目的內(nèi)容效度指數(shù)≥0.78，量表的內(nèi)容效度指數(shù)≥0.90，即可認(rèn)為測(cè)評(píng)工具有良好的內(nèi)容效度[15]。本研究結(jié)果顯示，條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.721～0.854，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.935，說明該量表具有較好的內(nèi)容效度。理論上要求量表得出的公因子能解釋50%以上的變量，說明量表結(jié)構(gòu)效度較好[16]。通過EFA-主成分分析法和含Kaiser正態(tài)化的Varimax轉(zhuǎn)軸法共提取10個(gè)因子，解釋了63.792%的變異率，因子載荷值和共同度≥0.40時(shí)，可認(rèn)為條目在該因子中[16]，除條目10，其余條目的因子載荷值為0.422～0.887，因子分析結(jié)果與理論框架構(gòu)建的條目歸屬情況相一致，提示該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。本研究接著對(duì)探索性因子分析后保留的35個(gè)條目進(jìn)行了相關(guān)系數(shù)的計(jì)算，結(jié)果表明各維度得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)以及各維度之間的相關(guān)系數(shù)均在理想范圍內(nèi)，顯示各維度的內(nèi)部之間的同質(zhì)性較好，更加說明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

3.2.2 量表信度評(píng)價(jià) 信度測(cè)驗(yàn)結(jié)果主要是評(píng)價(jià)量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性。一般認(rèn)為Cronbach'sα系數(shù)的值達(dá)到0.7～0.8時(shí)表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦?，達(dá)到0.8～0.9時(shí)表示量表信度非常好[16]。量表的信度越大，測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)誤差愈小[17]，該量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.882，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.721～0.854，量表的折半信度系數(shù)為0.851，說明量表具有良好的內(nèi)部一致性。通過ICC評(píng)價(jià)不同測(cè)定者或測(cè)定方法對(duì)同一定量測(cè)量結(jié)果的可靠性或一致性，量表的ICC為0.848，＞0.75表示信度良好，說明研究者本人和調(diào)查組成員的評(píng)估結(jié)果呈現(xiàn)較高程度的相關(guān)，該量表被不同的測(cè)定者使用時(shí)穩(wěn)定性較好。

3.3 量表的實(shí)用性分析

院前家庭急救對(duì)降低腦卒中患者死亡、減少致殘和提高治愈率具有重要臨床意義[18]。但目前我國腦卒中患者的救治效率并不理想，形勢(shì)嚴(yán)峻?！赌X卒中院前急救診療指導(dǎo)規(guī)范》[19]、《腦卒中院前急救專家共識(shí)》[20]指出，對(duì)于急性卒中的患者，早期的血運(yùn)重建將最大程度地挽救神經(jīng)細(xì)胞，而家屬院前識(shí)別能力和急救意識(shí)薄弱導(dǎo)致了嚴(yán)重的就醫(yī)延遲，因此開展持續(xù)有效的卒中相關(guān)認(rèn)知公眾健康教育極為必要和緊迫。而評(píng)估是健康教育實(shí)施的前提和關(guān)鍵步驟，醫(yī)務(wù)工作者可通過該量表對(duì)腦卒中患者家屬的應(yīng)急能力進(jìn)行量化評(píng)估，從而發(fā)現(xiàn)家屬應(yīng)對(duì)卒中發(fā)作緊急處理存在的問題，以為構(gòu)建院前家庭急救教育模式和內(nèi)容提供新思路，以此加強(qiáng)家屬應(yīng)急能力，提高卒中的搶救成功率，促進(jìn)患者早期神經(jīng)功能恢復(fù)。該量表總分為35～175分，總分越高代表調(diào)查對(duì)象的應(yīng)急能力越高，經(jīng)測(cè)評(píng)具有較好的信度和效度，較能真實(shí)、客觀地評(píng)估腦卒中患者家屬對(duì)卒中復(fù)發(fā)應(yīng)急能力，同時(shí)量表的條目清晰、數(shù)量適中，測(cè)評(píng)時(shí)間合理，臨床實(shí)用性較強(qiáng)。

本研究將定量研究與定性研究相結(jié)合，研制了腦卒中患者家屬應(yīng)急能力評(píng)估量表，通過對(duì)量表的項(xiàng)目分析、效度、信度檢驗(yàn)，表明量表具有較高的信效度且與假設(shè)理論框架相一致，既為橫斷面研究提供工具，也為后續(xù)的干預(yù)測(cè)量提供可信的效果評(píng)價(jià)工具。未來筆者將繼續(xù)開展實(shí)證研究，對(duì)腦卒中患者家屬進(jìn)行大樣本的人群測(cè)評(píng)，分析影響腦卒中患者家屬應(yīng)急能力的主要因素，也為后續(xù)制定針對(duì)性、合理性的干預(yù)方案提供參考依據(jù)。