陳雪梅，余廣蘭

據(jù)統(tǒng)計，截至2017年底，我國60歲以上人口約2.4億，占總?cè)丝诘?7.3%，預(yù)計到2050年，我國老年人口將達(dá)到4.8億，占到總?cè)丝诘?5%[1]。隨著我國社會人口老齡化的加劇，老年人的健康問題已成為不容忽視的社會問題。肌少癥指漸進(jìn)性骨骼肌質(zhì)量下降，并伴有肌肉力量和（或）肌肉功能下降[2]。肌少癥可分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥，原發(fā)性肌少癥與增齡相關(guān)，而繼發(fā)性肌少癥多繼發(fā)于心血管疾病、糖尿病、腦卒中等。研究表明，60～70歲人群中，原發(fā)性肌少癥的發(fā)病率約5%～13%，80歲以上的老年人群中發(fā)病率達(dá)11%～50%，可增加老年人跌倒、骨折及殘疾的發(fā)生幾率[3]。腦梗死又稱缺血性腦卒中，是最常見的急性腦血管疾病及卒中類型，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率的特點(diǎn)，其發(fā)病率隨年齡的增長而增加，在60～65歲以后增加迅速[4]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后也可出現(xiàn)全身肌量丟失和功能降低，即卒中相關(guān)性肌少癥，影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[5]。一項系統(tǒng)回顧分析顯示，卒中相關(guān)性肌少癥在腦卒中患者中發(fā)生率可以高達(dá)47%[6]。腦卒中患者出現(xiàn)的不同程度的神經(jīng)損害在合并原發(fā)性肌少癥的情況下可能進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致繼發(fā)性肌少癥的發(fā)生，兩者之間相互影響，形成惡性循環(huán)[1]。據(jù)統(tǒng)計，約80%的腦卒中患者伴有肢體功能障礙，其中，約40%遺留中度功能障礙，15%～30%患者出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾[2]。因此，對腦梗死合并肌少癥的老年患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練具有重要的臨床意義?？棺柽\(yùn)動能顯著增加肌肉量和肌肉力量。血流限制訓(xùn)練（blood flow restriction training，BFRT）指在四肢近端通過加壓裝置對肢體施加一定壓力，限制四肢遠(yuǎn)端靜脈回流，但不影響動脈灌注。研究證實，BFRT同時進(jìn)行低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練可促進(jìn)肌肉生長、增強(qiáng)肌力[6]。以往，BFRT聯(lián)合抗阻訓(xùn)練多應(yīng)用于原發(fā)性肌少癥或肌肉骨骼損傷的患者中，在腦梗死合并肌少癥的患者中還鮮有報道，本研究將BFRT聯(lián)合低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死合并肌少癥的老年患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死合并肌少癥老年患者71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT或MRI證實存在單側(cè)新發(fā)腦梗死病灶；首次發(fā)病；生命體征平穩(wěn)，無意識障礙；均合并偏癱，偏癱側(cè)下肢運(yùn)動功能Brunnstrom分期≥Ⅲ期，改良Ashworth分級＜Ⅱ級；病程＜3月且近1月內(nèi)病情無加重趨勢；符合2019年亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）制定的肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦血管疾病遺留肢體神經(jīng)功能缺損的后遺癥；四肢癱瘓，失去自主活動能力；合并認(rèn)知、聽力、語言障礙或智力低下不能配合完成康復(fù)訓(xùn)練；有靜脈血栓病史或凝血功能障礙；合并神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙疾病或肌肉疾病；合并關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折等影響運(yùn)動功能的疾??；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、器官功能障礙、全身感染及惡性腫瘤等不能耐受康復(fù)訓(xùn)練。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：①觀察組35例，男22例，女13例；年齡60～77歲，平均（65.8±10.2）歲；病程29～45 d，平均（32.3±5.5）d。②對照組36例，男21例，女15例；年齡62～79歲，平均（66.9±11.7）歲；病程28～60 d，平均（31.6±6.4）d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 方法

對照組予以低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，具體方法包括：上肢：①張手握拳訓(xùn)練：最大力量張開手掌和分開手指保持兩秒，再用最大力量握緊拳頭兩秒；②上肢抗阻訓(xùn)練：主要鍛煉肱二頭肌等肌群，患者屈腕雙手持1 kg啞鈴，坐位或直立位，依次做上肢外展、側(cè)平舉、平推等動作；下肢：①伸、屈膝：主要鍛煉股四頭肌、腓腸肌，患者取坐位，在踝關(guān)節(jié)處系上1 kg的沙袋，囑患者緩慢伸直膝關(guān)節(jié)至水平位，停留15 s再緩慢放松，返回初始位置，根據(jù)患者耐受及訓(xùn)練情況逐漸增加沙袋的重量。②屈髖提膝：主要鍛煉股四頭肌，患者取坐位，一側(cè)腳踩彈力帶一端，將彈力帶另一端打結(jié)成環(huán)置于膝關(guān)節(jié)上方，大腿置于環(huán)中，抬高大腿，停留15 s，緩慢返回；③伸髖及髖外展：主要鍛煉股四頭肌、股二頭肌及臀部肌群，患者站立位，一只腳踩住彈力帶一端，將彈力帶一端打結(jié)成環(huán)，套入另一只腳踝關(guān)節(jié)，固定于踝關(guān)節(jié)，手扶穩(wěn)固支撐物，向前向后或向外伸腿，保持膝關(guān)節(jié)伸直，停留15 s，緩慢返回初始位置。以上動作10次/組，組間放松休息30 s，每日20組，運(yùn)動強(qiáng)度為10%～30%一次最大重復(fù)負(fù)荷（1 repetition maximum，1RM）。觀察組在對照組基礎(chǔ)上上肢訓(xùn)練時將止血袖帶（規(guī)格為7 cm×50 cm）置于患者上臂中段，下肢訓(xùn)練時置于股骨中段，加壓壓力≤1.3倍收縮壓（140～200 mmHg之間），開始訓(xùn)練前5 s向袖帶內(nèi)充氣，充氣加壓壓力后開始訓(xùn)練。每組訓(xùn)練結(jié)束后，將袖帶內(nèi)的氣體放空，組間休息的最后5 s再向袖帶內(nèi)充氣，再重復(fù)進(jìn)行下一組訓(xùn)練?？祻?fù)治療師及腦心健康管理師根據(jù)患者情況制定個體化的運(yùn)動處方，嚴(yán)格控制運(yùn)動強(qiáng)度，訓(xùn)練過程均在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，訓(xùn)練中或訓(xùn)練后患者出現(xiàn)肌張力增高或心悸、頭暈、氣促等情況，立即停止訓(xùn)練，就地休息，監(jiān)測心率、血壓并及時呼叫醫(yī)師采取措施。以上訓(xùn)練每次30 min，每日1次，每周5次，共12周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均完成12周康復(fù)訓(xùn)練，未出現(xiàn)病情加重或并發(fā)癥再次住院及死亡，并于訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后，隨訪以下指標(biāo)：①肌肉力量評估：使用電子握力器測量優(yōu)勢手最大握力，測試時，身體保持直立，兩臂自然下垂，手臂伸直，患者單手握握力計，不能擺動及接觸身體的任何部位，緊握把柄維持1 s，測試后休息1 min，連續(xù)測試3次，取最大值。②體能評估：采用簡易機(jī)體功能評估法（short physical performance battery，SPPB）評價，包括平衡測試（雙腳并攏站立、前腳腳后跟內(nèi)側(cè)緊貼后腳腳拇趾、雙足前后并聯(lián)站立）、步行速度測驗（4 m直線距離步行）、椅上坐-站測試（單獨(dú)坐站、重復(fù)5次坐站）。單項測試分值為4分，最高12分，0～6分為肌肉功能很差，7～9分為肌肉功能中等差，10～12分為肌肉功能良好。③日常生活能力評估：采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel Index，MBI）評價，MBI包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、個人衛(wèi)生、床椅轉(zhuǎn)移、大小便控制、如廁、行走、上下樓梯等項目，采用5級評分，即完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨(dú)立，總分100分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越強(qiáng)。④骨骼肌質(zhì)量評估：通過生物電阻抗分析（bioelectrical impedanceanalysis，BIA）進(jìn)行體成分檢測，根據(jù)四肢骨骼肌質(zhì)量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）計算出骨骼肌質(zhì)量參數(shù)（skeletal muscle index，SMI）及全身四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（appendicular skeletal muscle massindex，ASMI），根據(jù)公式SMI=ASM(kg)/體重(kg)×100%及ASMI=ASM(kg)/身高(m)2計算。⑤肌少癥相關(guān)生物標(biāo)志物：在訓(xùn)練前及訓(xùn)練后抽取患者靜脈血檢測生長激素（growth hormone，GH）、胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）及白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練前后2組肌肉力量、體能及日常生活能力比較

訓(xùn)練前，2組握力、SPPB評分及MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，2組握力、SPPB評分及MBI評分均高于本組訓(xùn)練前（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組的握力、SPPB評分及MBI評分高于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 訓(xùn)練前后2組握力、SPPB及MBI比較（±s）

表1 訓(xùn)練前后2組握力、SPPB及MBI比較（±s）

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2.2 訓(xùn)練前后2組骨骼肌質(zhì)量指標(biāo)比較

訓(xùn)練前，2組ASM、SMI評分及ASMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組ASM、SMI評分及ASMI均高于本組訓(xùn)練前（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組的ASM、SMI評分及ASMI高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

表2 訓(xùn)練前后2組骨骼肌質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

表2 訓(xùn)練前后2組骨骼肌質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

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2.3 訓(xùn)練前后2組肌少癥相關(guān)生物標(biāo)志物比較

訓(xùn)練前，2組GH、IGF-1及IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，2組GH、IGF-1均高于本組訓(xùn)練前（P＜0.05或P＜0.01），2組IL-6低于本組訓(xùn)練前（P＜0.01）；觀察組的GH、IGF-1水平高于對照組（P＜0.01），IL-6水平低于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 治療前后2組炎性因子水平比較（±s）

表3 治療前后2組炎性因子水平比較（±s）

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3 討論

骨骼肌是人體最重要的運(yùn)動器官和能量代謝組織，人體的肌肉組織從40歲開始以每年1.0%～1.5%的速度遞減，70歲以上的老年人肌肉損失約20%，到80歲時喪失50%左右的肌肉組織[9]。1989年，Rosenberg首次提出了肌少癥的概念，隨著研究的深入，目前認(rèn)為肌少癥是一種以肌纖維質(zhì)量、肌力、肌肉強(qiáng)度及肌肉代謝能力下降為特點(diǎn)的復(fù)雜的老年綜合征[10]。肌少癥的發(fā)生機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為是包括增齡、遺傳因素、活動量不足、肌肉失用性萎縮、營養(yǎng)缺乏、交感過度激活、炎癥反應(yīng)和去神經(jīng)支配多種復(fù)雜因素相互作用或共同作用的結(jié)果[11]。肌少癥易引發(fā)老年人心血管疾病、代謝癥候群等慢性疾病，并造成失能、跌倒、殘疾、長期護(hù)理安置及不良生活品質(zhì)，增加骨折、骨質(zhì)疏松及認(rèn)知功能受損的風(fēng)險，死亡率較同齡無肌少癥者高出數(shù)倍[11]。原發(fā)性肌少癥由增齡引起，與人口老齡化密切相關(guān)，而繼發(fā)性肌少癥與活動、疾病及營養(yǎng)相關(guān)，腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病及腦卒中等均可引起肌肉病變，導(dǎo)致肌肉萎縮及功能減退[12]。卒中導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配、肢體廢用、分解代謝激活等，繼而引起骨骼肌纖維表型改變、骨骼肌萎縮及功能降低被稱為卒中相關(guān)性肌少癥，可影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[13]。腦梗死是臨床的常見病、多發(fā)病，首次發(fā)生腦梗死的6月內(nèi)，超過一半的患者出現(xiàn)肢體功能障礙，部分導(dǎo)致殘疾[2]。腦梗死與肌少癥相互影響，促進(jìn)疾病進(jìn)展。研究表明，腦梗死合并肌少癥患者恢復(fù)期神經(jīng)功能缺損、日常生活能力改善情況及社會回歸能力均低于未合并肌少癥的患者[4]。

目前肌少癥的治療主要包括營養(yǎng)支持和運(yùn)動訓(xùn)練。抗阻訓(xùn)練可增加老年人的肌肉力量、改善肌肉結(jié)構(gòu)和功能，是抗肌少癥最經(jīng)典運(yùn)動訓(xùn)練方法。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會指出，在正常情況下，負(fù)荷強(qiáng)度＞70%1RM的抗阻訓(xùn)練才能促進(jìn)肌肉肥大，達(dá)到增加肌力和肌肉耐力的效果[14]。研究證實，中～高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動3～18月可增加60～95歲老年人肌肉質(zhì)量和力量，改善身體機(jī)能[15]。但對于合并肌少癥、肥胖、骨質(zhì)疏松、心血管及腦梗死等基礎(chǔ)疾病的老年人，常難以耐受高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動，也會增加發(fā)生運(yùn)動損傷及心血管不良事件的發(fā)生率。

BFRT是起源于日本的新型訓(xùn)練方式，是將加壓袖帶置于訓(xùn)練部位并充氣至指定壓力，使局部肢體靜脈回流受阻，但同時保持正常動脈血液流入的條件下進(jìn)行低強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練[16]。研究證實，BFRT結(jié)合20%～30%1RM的運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，就能刺激肌肉生長、明顯改善肌肉適能，并能達(dá)到和高強(qiáng)度訓(xùn)練相似的訓(xùn)練效果，同時避免了高強(qiáng)度訓(xùn)練中心血管系統(tǒng)的壓力和風(fēng)險[16]。Vechin等[17]研究表明，對老年性肌少癥患者應(yīng)用BFRT結(jié)合低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練較高負(fù)荷抗阻訓(xùn)練更增加了股四頭肌肉的橫截面積和肌肉力量。研究證實，抗阻訓(xùn)練后GH及IGF-1等合成代謝激素的濃度增加，從而促進(jìn)骨骼肌生長[18]。而BFRT會導(dǎo)致代謝產(chǎn)物大量累積，引起組織內(nèi)環(huán)境PH降低，刺激Ⅲ和Ⅳ組傳入神經(jīng)，調(diào)節(jié)化學(xué)感受性反射，刺激垂體釋放GH，當(dāng)體內(nèi)的GH上升時，會刺激肝臟釋放IGF-1[19]。研究證實，老年患者在BFRT下進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，運(yùn)動后提高了GH及IGF-1循環(huán)水平，可促進(jìn)骨骼肌蛋白質(zhì)合成，對骨骼肌功能改善起著重要的作用[20]。Kramer等[21]研究證實在老年人肌肉細(xì)胞微環(huán)境中炎性細(xì)胞因子上調(diào)，加速了肌纖維細(xì)胞的凋亡，長期規(guī)律的運(yùn)動能降低炎癥因子水平。Petrick等[22]研究表明，BFRT結(jié)合抗阻運(yùn)動較單純抗阻訓(xùn)練更能降低線粒體的活性氧含量，從而降低炎癥因子水平。血清促炎癥因子IL-6隨著衰老過程發(fā)生的低水平全身慢性炎癥反應(yīng)而升高，IL-6可通過抑制蛋白質(zhì)合成和促進(jìn)分解而導(dǎo)致肌肉量減少，促進(jìn)肌少癥的發(fā)生發(fā)展[23]。本研究結(jié)果表明，訓(xùn)練后，觀察組的握力、SPPB評分及MBI評分高于對照組（P＜0.01），ASM、SMI評分及ASMI高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），GH、IGF-1高于對照組（P＜0.01），觀察組IL-6低于對照組（P＜0.01），提示對于腦梗死合并肌少癥的老年患者予以BFRT聯(lián)合低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練，較單獨(dú)抗阻訓(xùn)練更能改善患者肌肉力量、體能及日常生活能力，提高骨骼肌質(zhì)量，促進(jìn)GH、IGF-1等合成代謝激素分泌并降低炎癥因子水平。在安全性方面，將BFRT的壓力設(shè)置為≤1.3倍收縮壓（即140～200 mmHg之間）既能使局部肌群出現(xiàn)短暫性缺血缺氧，又可避免因閉塞壓力過高導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷，而聯(lián)合低強(qiáng)度（低于目標(biāo)肌肉30%1RM）的抗阻訓(xùn)練既可顯著增加老年患者肌力以及整體活動能力，又未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[24]。

綜上所述，BFRT聯(lián)合低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練能改善腦梗死合并肌少癥老年患者的肌肉力量、體能及日常生活能力，提高其骨骼肌質(zhì)量，促進(jìn)合成代謝激素分泌并降低炎癥因子水平，是促進(jìn)康復(fù)的有效手段。