鄭誠，何孔亮，賈剛，段濤

近年來，焦慮癥和抑郁癥的發(fā)病呈上升趨勢，不同程度的焦慮抑郁情緒均可對患者的生活產(chǎn)生影響[1]。青少年焦慮抑郁情緒問題更不容樂觀，《中國國民心理健康發(fā)展報告（2019～2020）》顯示，2020年青少年的抑郁檢出率為24.6%。研究表明，舍曲林治療青少年焦慮、抑郁障礙安全有效[2]。心理治療和藥物治療共同作用于青少年的焦慮抑郁中療效更加確切[3]。早在21世紀初，北美和歐洲一些國家就確認了人際心理治療是針對焦慮抑郁的一種有效療法[4]；2009年英國政府針對焦慮抑郁這兩種高發(fā)心理障礙所開展的心理治療促進項目根據(jù)Lemma等提出的理念發(fā)展出動力性人際治療（dynamic interpersonal therapy，DIT），之后DIT被廣泛應(yīng)用于抑郁癥和焦慮癥，療效顯著[5]。

DIT是一種16次短程療法，在動力學(xué)框架下整合了依戀理論、客體關(guān)系理論、人際精神分析理論和心智化理論，對患者的潛意識及在治療過程中展現(xiàn)的移情保持高度的重視[6]。青少年在面臨升學(xué)、考試等一系列壓力時，容易出現(xiàn)溝通模式不良導(dǎo)致的角色適應(yīng)困難和人際沖突，最終導(dǎo)致人際依戀需求得不到滿足[7]。其早年人際困難會反復(fù)地將某些特定的潛意識沖突帶入當下人際關(guān)系，從而產(chǎn)生明顯的焦慮抑郁情緒[8]。因此，DIT治療師主要通過患者的過往經(jīng)歷和依戀關(guān)系整理出其潛意識的人際情感模式，反映給患者，助其調(diào)整[9]。

但目前國內(nèi)外對于舍曲林聯(lián)合DIT治療青少年焦慮抑郁的研究十分匱乏，其中團體治療的形式更罕見。因此本研究首次嘗試高效的團體DIT模式，優(yōu)化精神動力學(xué)療法和癥狀之間的契合度，探索動力學(xué)框架下的人際療法在團體互動中改善青少年焦慮抑郁和人際關(guān)系的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年1月安徽省精神衛(wèi)生中心門診首次接受治療的青少年患者120例，納入標準：均符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版中焦慮抑郁狀態(tài)的診斷標準；年齡7～18歲，受教育程度為小學(xué)至高中；自愿參與本次研究。排除標準：患其他軀體疾病，病情危重的患者；濫用酒精或藥物依賴；有嚴重自殺傾向；因癥狀等原因無法完成團體治療所規(guī)定的內(nèi)容。全部患者采用數(shù)字奇偶法將其分為2組，每組各60例：①對照組，在8周藥物治療期間有19例未繼續(xù)復(fù)診，1例換藥，共40例完成前后測問卷，其中男16例（40%），女24例（60%）；平均年齡（15.73±1.57）歲；病程4～13月，平均（8.11±1.41）月。②試驗組，在16次團體DIT過程中脫落4例，8例中途換藥或合用其他藥物，共48例完成前后測問卷，其中男23例（47.9%），女25例（52.1%）；平均年齡（15.29±1.56）歲；病程5～13月，平均（8.52±1.33）月。2組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會審查和批準。團體治療前治療師通過面談，評估患者的心智化水平，明確告知患者及監(jiān)護人治療的形式、目標和設(shè)置，并簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者均采用舍曲林（浙江華海藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20080141，批號：0000024352，規(guī)格：50 mg）進行藥物干預(yù)，初始劑量50 mg/d，用藥1周后結(jié)合患者情況逐步增加劑量至100～150 mg/d，連續(xù)用藥8周。試驗組患者聯(lián)合16次團體DIT的方式完成干預(yù)，團體由接受過系統(tǒng)動力學(xué)和DIT培訓(xùn)的專職心理治療師帶領(lǐng)，團體性質(zhì)是同質(zhì)性封閉式，一共開展8期，每期5～8例，接受每周2次、每次90 min的16次DIT治療。治療初始階段（第1～4次）：團體成員自我介紹，并講述與焦慮抑郁癥狀發(fā)作/維持相關(guān)的人際表征。治療師通過引導(dǎo)團體成員聚焦于當前人際關(guān)系事件中的典型情緒和感受，利用團體動力幫助每位患者初步提煉出其人際情感模式，并以非權(quán)威性、協(xié)作性和探索性的態(tài)度討論對人際事件和角色的看法，借此促進患者的心智化發(fā)展，即更靈活地用心理狀態(tài)來感知和解釋人類行為。治療中間階段（第5～12次）：探討團體成員對自己的依戀模式、人際模式、防御機制的評估與前測結(jié)果的異同點；治療師通過分析移情，幫助患者進一步探索人際情感模式，讓患者意識到導(dǎo)致自己和他人的關(guān)系產(chǎn)生問題的潛在原因，找尋各自早年與重要客體之間的人際情感模式；治療師還有意識地鼓勵患者表達對團體帶領(lǐng)者及其他成員的看法與感受，以及他們感覺其他成員對他們的看法和感受，探討每個人當下關(guān)系中的人際情感模式，并將其運用到其他關(guān)系中。治療結(jié)束階段（第13～16次）：探索對團體即將結(jié)束這一事實的情感體驗和潛意識意義，分析即將與團體分離所帶來的潛意識幻想；回顧團體成員之間關(guān)系的進展并預(yù)測未來的困難；團體成員各自準備告別致辭，治療師給每位成員準備告別函。通過對治療工作的總結(jié)和補充，幫助患者加深對治療的理解。告別致辭和告別函的象征性意義是充當過渡性客體，有助于患者將與團體帶領(lǐng)者和其他成員之間良性的依戀關(guān)系內(nèi)化，從中持續(xù)獲益。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮抑郁癥狀 比較2組治療前后漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁 量 表（Hamilton depression scale，HAMD）評 分。HAMA評分＜7分為無焦慮癥狀，評分越高表示焦慮越嚴重。HAMD評分＜8分為無抑郁癥狀，評分越高表示抑郁越嚴重。

1.3.2 人際關(guān)系狀況 比較2組治療前后人際關(guān)系綜合診斷量表（interpersonal relationship assessment scale，IRAS）評分。IRAS用于評估人際交往的困擾程度，從交談、交友、待人接物和異性交往4個方面評價，共28個條目，得分越高人際交往的困擾程度越高。本研究中，總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，各分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.62～0.67。

1.3.3 團體療效 采用團體心理治療療效因子問卷（Group Psychotherapy Efficacy Factor Questionnaire，GTFQ）調(diào)查團體DIT對患者的效果。該問卷共60個項目，12個分量表，分別對應(yīng)12個療效因子：希望重塑、普遍性、信息傳遞、利他主義、家庭情境重現(xiàn)、自我了解、行為模仿、人際學(xué)習(xí)獲取、人際學(xué)習(xí)付出、團體凝聚力、情緒宣泄、存在意識因子。分值越高表示效果越好。該量表在本研究中的Cronbach'α系數(shù)為0.966。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，配對t檢驗、獨立t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示，U檢驗。計數(shù)資料以例或頻數(shù)(%)表示，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后HAMA、HAMD評分比較

治療前，2組HAMA、HAMD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組的HAMA、HAMD評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 2組治療前后HAMA和HAMD評分比較[分，M(P25,P75)]

2.2 2組治療前后人際關(guān)系評分比較

治療前，2組IRAS及4個分量表評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對照組IRAS及4個分量表評分與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組IRAS總分及Ⅰ欄（交談）、Ⅱ欄（交際與交友）和Ⅳ欄（異性交往）評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001或P＜0.01），Ⅲ欄（待人接物）評分與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 2組治療前后IRAS及分量表評分的組內(nèi)、組間比較[分，M(P25,P75)]

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2.3 團體療效因子排序

團體DIT治療結(jié)束后，團體心理治療療效因子的相對重要性排序依次為存在意識[（22.50±2.53）分]、家庭重現(xiàn)[（22.00±4.14）分]、情緒宣泄[（21.29±3.92）分]、自我了解[（21.17±3.95）分]、重塑希望[（20.52±5.24）分]、普通性[（20.29±4.70）分]、人際學(xué)習(xí)中的產(chǎn)出[（20.00±5.22）分]、指導(dǎo)[（19.98±4.45）分]、認同[（19.71±4.17）分]、人際學(xué)習(xí)中的投入[（19.54±5.02）分]、團體凝聚力[（19.44±5.01）分]和利他性[（18.94±3.56）分]，見圖1。

圖1 試驗組團體治療后療效因子排序

3 討論

舍曲林是治療青少年焦慮抑郁的主要藥物，且具有較高的安全性。本研究顯示，團體DIT聯(lián)合舍曲林治療比單純的藥物治療能夠更好地降低青少年的焦慮抑郁情緒。丁靜華等[10]的研究也表明對青少年采用心理治療聯(lián)合藥物治療的方式能取得更令人滿意的效果，而且不會出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。潘狄等[11]的研究進一步顯示，舍曲林聯(lián)合積極的心理干預(yù)能提升患者的心理表達及承受能力，幫助患者恢復(fù)社交、增加自信，并樹立自身正確的人生觀、價值觀以及世界觀，從而促進疾病治療以及康復(fù)，并有預(yù)見性地阻止疾病復(fù)發(fā)。Lemma等[6]認為DIT錨定的是患者的人際關(guān)系，幫助患者再現(xiàn)早年不良的人際情感模式，有針對性地進行調(diào)整[5]。所以本研究借助團體動力，在改善青少年患者人際關(guān)系中的“交談”、“交際與交友”、“異性交往”等方面顯著優(yōu)于單純藥物組。

本研究發(fā)現(xiàn)，團體DIT起效的前5個關(guān)鍵因子是存在意識、家庭重現(xiàn)、情緒宣泄、自我了解和重塑希望，說明團體治療過程中對人際情感模式的探索是先向內(nèi)成長、促使自體走向成熟和整合，再向外拓展、發(fā)展人際間交流，這與周月[12]在設(shè)計青少年團體方案時提出的觀點吻合，即青少年的互動雙方均處于成人狀態(tài)占主導(dǎo)地位的人格狀態(tài)的溝通，才是絕佳的平行溝通模式。榮格[13]也提出“自性化”這一概念，認為一個人最終成為他自己、找回內(nèi)在自我原型的發(fā)展過程，才能促進人格的整合，并確保在群體交往中仍能保持自己的特殊之處。DIT團體正是通過提升青少年自信、自尊、自愛、自我理解等“自性”方面，來推動個體以積極的面貌融入群體，發(fā)展更加健康的人際關(guān)系。

但本研究病例數(shù)和研究時間有限，缺乏對研究對象的長期隨訪，所以團體DIT治療的長期療效有待進一步探討。