鄭 艷，吳應(yīng)碧，余 林，賈燁菻，應(yīng)麗娟，徐金艷，楊婷婷，李福平

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖男科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川成都 610041

逆行射精 是一種射精障礙，在性交過程中陰莖能正常勃起，有正常或減弱的性高潮感，無或僅有部分精液從尿道外口流出，精液經(jīng)膀胱頸逆行排入膀胱，在性高潮后的尿液中發(fā)現(xiàn)精子。因此，很少或沒有精液通過尿道口順行排出，而是向后進(jìn)入膀胱[1]。這會導(dǎo)致排出的精液量少或無精液排出，即射出的精液體積小于1.5 mL或完全不存在精液的情況[2-3]。逆行射精的原因可分為解剖因素、神經(jīng)因素或藥物因素[4]。逆行射精可導(dǎo)致男性不育，占男性不育病例的0.3%～2.0%[5]。以往對逆行射精主要是采用藥物或手術(shù)治療以恢復(fù)正常的射精功能，目前隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，治療逆行射精患者不育的主要途徑為從射精后尿液中回收足夠的活動精子用于輔助生殖技術(shù)如：宮腔內(nèi)人工授精(IUI)、體外受精(IVF)或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射 (ICSI)[6-8]。逆行射精的病因、診斷及尿液中精子質(zhì)量可以幫助醫(yī)生選擇不同的治療方式，故本文研究目的主要為探討男科不育門診逆行射精患者病因、精液及尿液標(biāo)本中精子質(zhì)量情況。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2018-2020 年在本院男科門診就診的不育患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為診斷為逆行射精的患者，且病史資料齊全。逆行射精診斷標(biāo)準(zhǔn)為性交過程性生活能達(dá)到性高潮，并有射精動作和性快感，但無精液或僅有少量精液從尿道口排出，射精后尿液中查見精子。如患者無精液排出，僅留取尿液標(biāo)本查見精子，為完全性逆行射精。如患者有精液排出，可同時留取精液和尿液標(biāo)本，尿液標(biāo)本中查見精子，則為部分逆行射精。收集逆行射精患者資料：包括患者年齡、不育年限、致孕史、生育史、生活方式、外生殖器發(fā)育情況、性功能情況、病史、精液和尿液標(biāo)本中的精子質(zhì)量等進(jìn)行分析。

1.2精液及尿液標(biāo)本收集及處理 患者禁欲2～7 d，采集標(biāo)本前3天口服碳酸氫鈉堿化尿液，每次1.5克，每天3次。排尿但不完全排空膀胱，有射精感后留取精液標(biāo)本，然后留取尿液標(biāo)本。尿液標(biāo)本留樣后立即分析，精液標(biāo)本置于37 ℃孵箱待液化后分析。采用稱重法測量精液體積。精子濃度及活力使用計算機輔助精子分析儀進(jìn)行分析。使用伊紅染色評估精子存活率，精子形態(tài)使用改良巴氏染色并根據(jù)WHO第5版指南進(jìn)行形態(tài)評估[9]。如果精液或尿液標(biāo)本原液中未查找到精子，則將所有精液或尿液標(biāo)本離心后評估是否存在精子。

2 結(jié) 果

2.1逆行射精患者的一般特征 2018-2020年，共有16 210例患者在男科門診診斷為不育，其中36例(0.22%)尿液中查見精子診斷為逆行射精，年齡25～51歲，平均32歲。36例患者中僅有7例患者在留取尿液前有精液排出，同時留取精液及尿液標(biāo)本，為部分逆行射精，29例不能射精，無精液標(biāo)本僅留取尿液標(biāo)本，為完全性逆行射精。不育患者中部分逆行射精的發(fā)生率為0.04%(7/16 210)，逆行射精患者中部分逆行射精的發(fā)生率為19.44%(7/36)。

逆行射精患者在發(fā)展為逆行射精之前可有正常的妊娠史及致孕史，36例患者中14例(38.89%)有妊娠史，7例(19.44%)有生育史。逆行射精患者外生殖器發(fā)育均正常，但有4例(11.11%)睪丸大小異常(睪丸體積小于12 mL)；性欲降低1例(2.78%)，勃起功能障礙4例(11.11%)，不射精29例(80.56%)。2例有糖尿病病史(糖尿病病程分別為9年及10年)，2例為直腸癌術(shù)后(分別為直腸癌術(shù)后5年及8年)，附睪及輸精管無異常。

36例逆行射精患者中6例患者進(jìn)行了兩次尿液檢查，第一次尿液中未查見精子，第二次復(fù)查尿液查見精子，故臨床有特殊病史高度疑為逆行射精的患者如第一次尿液檢查未查見精子，可做兩次及以上尿液檢查確定。

2.2逆行射精病因分析 不育門診的逆行射精病因依次為糖尿病26例(72.22%)、特發(fā)性逆行射精5例(13.89%)、直腸癌手術(shù)2例(5.56%)、脊髓損傷2例(5.56%)、抗精神病藥物1例(2.78%)。特發(fā)性逆行射精指未找到逆行射精具體病因的患者。

2.3精液及尿液標(biāo)本中精子質(zhì)量 36例患者中僅有7例患者有精液排出，同時留取精液及尿液標(biāo)本。逆行射精患者由于部分精液逆行至尿液中，故精液體積減少，7例精液標(biāo)本中5例精液體積異常(<1.5 mL)。4例精子濃度異常(<15×106/mL)，其中2例患者精液中甚至未查見精子，僅尿液中查見精子。僅1例活力正常(>32.00%)，2例存活率正常(>58.00%)。精子形態(tài)均異常(<4.00%)，7例患者精液及尿液的具體結(jié)果參見表1。

表1 精液及尿液中精子參數(shù)

36例患者尿液標(biāo)本中精子濃度多數(shù)較低，27例小于1×106/mL，其余9例濃度大于等于1×106/mL[均值為7.9×106/mL，范圍為(2.1～14.0)×106/mL]，尿液標(biāo)本中精子活力較差，19例無活動精子，11例活力小于1.0%，余6例活力大于等于1.0%(均值為24.3%，范圍為3.0%～50.0%)，其中僅2例活力正常(活力大于32.0%)。尿液標(biāo)本中精子存活率差，共22例進(jìn)行精子存活率檢測，其中11例無存活精子，余11例均值為24.6%(范圍2.0%～80.0%)，僅2例精子存活率正常(存活率大于58.0%)。共7例尿液標(biāo)本進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)檢測，均值為3.0%(范圍為0.0%～9.3%)，其中5例精子形態(tài)異常(精子形態(tài)百分比小于4.0%)。

3 討 論

逆行射精是導(dǎo)致男性不育的原因之一，臨床上少見，有文獻(xiàn)報道不育人群的發(fā)病率為0.3%～2.0%[6]，但男性不育人群中逆行射精的真實發(fā)病率很難估計，本研究中男性不育患者的逆行射精發(fā)病率為0.22% (36/16 210)，可為男性不育人群中逆行射精的發(fā)病率提供參考。目前暫未查見文獻(xiàn)報道部分逆行射精及完全性逆行射精發(fā)病率，本文中不育患者中部分逆行射精的發(fā)病率為0.04%(7/16 210)，逆行射精患者中部分逆行射精的發(fā)生率為19.44%(7/36)。男性糖尿病人群逆行射精發(fā)生率較高，糖尿病患者由于長期高血糖，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，造成膀胱頸部和尿道外括約肌功能失調(diào)，出現(xiàn)逆行射精癥狀[10]。FEDDER[11]報道34.60%的糖尿病男性患者中觀察到逆行射精。在本研究中，生育門診最常見的病因也是糖尿病，72.22%(26/36)的患者有糖尿病史。不育門診與泌尿外科就診的逆行射精患者主要病因不同，泌尿外科主要為行前列腺增生手術(shù)后發(fā)現(xiàn)逆行射精，但前列腺手術(shù)患者一般為中老年，該類患者關(guān)注點不是生育，故該類患者不會在生育門診就診。而隨著糖尿病發(fā)病年齡的降低，越來越多的男性糖尿病患者在其有生育需求時，可能出現(xiàn)逆行射精，而影響自然受孕，故生育門診逆行射精患者最常見病因為糖尿病。直腸癌手術(shù)、脊髓損傷及抗精神病藥物也常發(fā)生在生育年齡的男性患者，故這些疾病為生育門診逆行射精常見病因。

大多數(shù)逆行射精患者發(fā)展成逆行射精之前生殖器已經(jīng)發(fā)育成熟，所以外生殖器發(fā)育正常，附睪及輸精管無異常，患者在發(fā)展為逆行射精導(dǎo)致不育之前可有正常的妊娠史及致孕史，本文中38.89%的逆行射精患者有妊娠史，19.44%有生育史。但目前導(dǎo)致逆行射精主要病因的糖尿病患者發(fā)病年齡降低，1型糖尿病在歐洲兒童中以每年3.00%的速度增長，還有一些兒童和青少年被診斷為2型糖尿病[12]。兒童期間患糖尿病至生育年齡時，患病時間長，會在多個方面損害男性的生殖功能包括精子發(fā)生、精子成熟、陰莖勃起和射精等[13]。本文中5.56%(2/36)的逆行射精患者睪丸體積小于12 mL，2.78%(1/36)性欲降低,11.11%(4/36)的患者勃起功能障礙，80.56%(29/36)的患者不射精。16.67% (6/36) 的逆行射精患者進(jìn)行了兩次尿液檢查，第一次尿液中未查見精子，第二次復(fù)查尿液查見精子，表明一次射精后尿液中未查見精子并不意味著患者不是逆行射精，臨床有特殊病史高度疑為逆行射精的患者可做兩次及以上尿液檢查確診。

關(guān)于逆行射精患者射精后尿液精子質(zhì)量的文獻(xiàn)報道較少，一項16例患者的研究報道：尿液中精子濃度范圍為(0.01～75.00)×106/mL，7例患者沒有活動精子，其余9例患者的活力范圍為 2.5%～34.0%[14]。在本文中，射精后尿液中的精子質(zhì)量也較差。36例逆行射精患者尿液標(biāo)本中17例精子濃度低于1×106/mL，最高精子濃度為14×106/mL。 對于精子活力：19例患者無活動精子，11例患者活力少于1.0%，其余6例患者活力范圍為3.0%～50.0%(其中僅2例活力大于32.0%)。臨床醫(yī)生可根據(jù)精液及尿液中精子質(zhì)量選擇不同方式治療逆行射精不育，其中主要途徑為從射精后尿液中回收足夠的活動精子用于輔助生殖技術(shù)，對于部分逆行射精患者可同時回收精液及尿液中的精子行輔助助孕。對于射精后尿液中無存活精子，甚至行輔助生殖技術(shù)取精當(dāng)天尿液中未查見精子的患者，可采用睪丸穿刺取精術(shù)獲得精子行輔助助孕，但睪丸穿刺取精術(shù)是一種侵入性手術(shù)操作，不是治療逆行射精患者的首選。