陳繼興,陳世雄,唐慶業(yè),陳清華

儋州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南儋州 571799

心力衰竭是一種使心肌功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變的疾病，主要由心負(fù)荷過(guò)重、炎癥及心肌梗死等引起，最終導(dǎo)致心功能逐漸衰退[1]。急性心力衰竭(AHF)是指急性心臟收縮能力減弱同時(shí)負(fù)荷過(guò)重，主要是由于急性出現(xiàn)或加重的心臟功能異常所導(dǎo)致，進(jìn)而引起肺水腫和心源性休克，其中最為常見(jiàn)的是左心力衰竭竭[2]。臨床使用心臟彩超診斷患者心力衰竭情況存在一定局限，若通過(guò)檢查患者血清中的一些標(biāo)志物濃度對(duì)心力衰竭進(jìn)行診治可能更有可靠性[3]。心臟具有內(nèi)分泌功能，心室分泌B型利鈉肽并釋放進(jìn)入血液，在蛋白酶的作用下裂解生成N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)[4]。已有研究證明通過(guò)檢測(cè)血清中NT-proBNP的表達(dá)水平可以診斷患者心力衰竭的情況。多配體蛋白聚糖-4(syndecan-4)是多配體蛋白聚糖家族成員之一，已有研究表明通過(guò)對(duì)血清中Syndecan-4的表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)可以判斷患者心力衰竭的嚴(yán)重情況[5]。Ⅲ型前膠原氨基端原肽(PⅢ-NP)是反映機(jī)體膠原代謝水平和組織纖維增生情況的指標(biāo)，能夠用于檢測(cè)體內(nèi)組織纖維化情況[6]。為探究AHF患者NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP表達(dá)水平與美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)、左心室重構(gòu)及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，現(xiàn)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于本院2019年1月至2020年12月就診的97例AHF患者作為研究組，其中男56例，女41例，平均年齡(66.45±7.17)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)24例。選擇同期體檢健康者63例作為對(duì)照組，其中男35例，女28例，平均年齡(64.82±6.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心力衰竭指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合NYHA心功能分級(jí)；(3)心臟擴(kuò)大；(4)急性肺水腫；(5)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性冠脈綜合征；(2)合并惡性腫瘤、感染性疾病等；(3)合并肝臟及腎臟衰竭等疾病；(4)臨床資料不完整。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)NT-proBNP、syndecan-4及PⅢ-NP檢測(cè)：于患者入院后空腹取靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，NT-proBNP采用雙抗體夾心免疫熒光法檢測(cè)；syndecan-4采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)；PⅢ-NP采用化學(xué)免疫發(fā)光分析法檢測(cè)。試劑：NT-proBNP試劑盒(上海任捷生物科技有限公司)、syndecan-4試劑盒(上海化邦生物科技有限公司)、PⅢ-NP試劑盒(上海瑞番生物科技有限公司)。設(shè)備：ACS180系列全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(拜耳有限公司，美國(guó))、全自動(dòng)酶標(biāo)儀(普睿博儀器杭州有限公司，杭州)。(2)心功能及心室重構(gòu)指標(biāo)檢測(cè)：采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀進(jìn)行檢測(cè)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)及左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。 (3)隨訪調(diào)查：對(duì)研究組進(jìn)行為期1年的電話隨訪及門診回訪，主要統(tǒng)計(jì)不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況，將發(fā)生MACE的患者納入預(yù)后不良組(n=29)，未發(fā)生MACE的患者納入預(yù)后良好組(n=68)。

1.3觀察指標(biāo) (1)研究組與對(duì)照組血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較；(2)不同NYHA心功能分級(jí)患者血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較；(3)研究組與對(duì)照組的左心室重構(gòu)指標(biāo)比較，包括LVEF、LVEDD、LAD、LVMI；(4)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較；(5)分析NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平與AHF患者心功能、左心室重構(gòu)功能指標(biāo)、及預(yù)后之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1研究組與對(duì)照組血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較 研究組患者的血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較

2.2不同NYHA心功能分級(jí)患者血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較 采用NAHY心功能分級(jí)將97例急性心力衰竭患者分為Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)44例，Ⅳ級(jí)24例，各分級(jí)下的NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平對(duì)比結(jié)果為：Ⅳ級(jí)>Ⅲ級(jí)>Ⅱ級(jí)，各組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同NYHA心功能分級(jí)患者NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較

2.3研究組與對(duì)照組的左心室重構(gòu)指標(biāo)比較 研究組的LVEF小于對(duì)照組，LVEDD、LAD及LVMI大與對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組的左心室重構(gòu)指標(biāo)比較

2.4預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較 預(yù)后不良組AHF患者血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平均明顯高于預(yù)后良好組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平比較

2.5分析NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平與AHF患者心功能、左心室重構(gòu)功能指標(biāo)及預(yù)后之間的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平與AHF患者左心室重構(gòu)功能指標(biāo)LVEDD、LAD、LVMI、NAHY分級(jí)均呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVEF和預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP與各指標(biāo)因素的相關(guān)性分析

3 討 論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，而AHF指的是心力衰竭的體征及癥狀在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生惡化[8]。AHF的致死率十分高，其發(fā)病率及死亡率隨著年齡的增加而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，主要發(fā)生群體為75歲以上的老年人群。早期AHF的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，因此很容易被忽視，僅根據(jù)癥狀及體征很難對(duì)AHF患者病情進(jìn)行判斷，其誤診漏診率很高，因此AHF的預(yù)防診斷非常重要[9]。臨床上對(duì)于AHF的診斷檢查方法以心臟彩超檢查為主，但該方法存在一定局限性，近年來(lái)通過(guò)對(duì)一些血清標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)來(lái)診斷AHF的研究成為熱門話題[9]。

在本研究中，將研究組與對(duì)照組血清中NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，研究組患者血清中NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明當(dāng)患者出現(xiàn)AHF時(shí)，三種標(biāo)志物的水平均會(huì)出現(xiàn)明顯的升高，表明NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平能夠提示AHF的發(fā)生。對(duì)研究組不同NYHA心功能分級(jí)患者血清中的NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平進(jìn)行比較結(jié)果顯示，AHF患者的NYHA心功能分級(jí)越高，其血清中NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平也越高，表明NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平檢測(cè)對(duì)AHF心功能分級(jí)可以起到輔助判斷的作用。早期常用B型利鈉肽作為診斷心力衰竭的血清標(biāo)志物，它是鈉尿肽系統(tǒng)中的重要組分，在利尿、舒張血管等方面發(fā)揮重要作用，能夠幫助調(diào)節(jié)心血管平衡，可以通過(guò)心室肌細(xì)胞分泌并釋放進(jìn)入血液循環(huán)中，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心臟容量壓力負(fù)荷過(guò)大或肌壁張力增加時(shí)，其分泌量會(huì)增加，但是B型利鈉肽的半衰期較短，穩(wěn)定性低且其水平受性別、年齡、體質(zhì)量等因素的影響較大，作為診斷心力衰竭的標(biāo)志物存在不穩(wěn)定性[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)同屬利鈉肽系統(tǒng)的NT-proBNP可適用于心力衰竭的早期診斷，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心室壁張力增加，負(fù)荷也增加，NT-proBNP的水平也會(huì)出現(xiàn)明顯升高[12]。NT-proBNP是B型利鈉肽的裂解化合物，其在血清中的半衰期較長(zhǎng)，比較穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)其產(chǎn)生影響的因素也較少，能夠更加準(zhǔn)確地反映患者的心力衰竭情況[13]。NT-proBNP能夠擴(kuò)張血管，對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，促進(jìn)尿鈉的排泄等，同時(shí)還可以對(duì)心肌的收縮功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[14]。對(duì)研究組與對(duì)照組的左心室重構(gòu)指標(biāo)比較結(jié)果顯示研究組的LVEF小于對(duì)照組，LVEDD、LAD及LVMI大于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明通過(guò)監(jiān)測(cè)AHF患者血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平能夠評(píng)價(jià)患者左心室功能的損傷情況?；颊叱霈F(xiàn)AHF時(shí)，炎癥因子會(huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生刺激，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的syndecan-4水平明顯升高，從而發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移的作用，進(jìn)而對(duì)細(xì)胞組織進(jìn)行再生修復(fù)[15-17]。目前研究發(fā)現(xiàn)，syndecan-4與心室重構(gòu)存在密切聯(lián)系，是心肌細(xì)胞發(fā)生重構(gòu)的主要影響因子，可以通過(guò)刺激T細(xì)胞，促進(jìn)心肌細(xì)胞的纖維化并形成膠原蛋白，同時(shí)也可以刺激Toll樣受體-4的表達(dá)，是炎癥因子表達(dá)增加，影響心肌重塑能力，加快心力衰竭速度[18]。因此，syndecan-4可以作為心室重構(gòu)的新型標(biāo)志物對(duì)AHF的診斷提供有效依據(jù)。PⅢ-NP是Ⅲ型膠肽原轉(zhuǎn)化過(guò)程中裂解生成的氨基末端肽，并釋放進(jìn)入血液。已有研究證明血清中膠肽原水平與心肌二十纖維化程度有關(guān)，PⅢ-NP在血清中的水平升高，說(shuō)明膠肽原沉淀物增加，是由于心室擴(kuò)張、收縮功能受到抑制或左心室充盈受到限制[19]。本研究結(jié)果還顯示預(yù)后不良組AHF患者血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平均明顯高于預(yù)后良好組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明AHF患者血清NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP的水平還能提示AHF患者預(yù)后情況，與許鵬等[20]的研究結(jié)論相一致。本研究經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平與AHF患者左心室重構(gòu)功能指標(biāo)LVEDD、LAD、LVMI、NAHY分級(jí)均呈正相關(guān)，與LVEF和預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，AHF患者血清中的NT-proBNP、syndecan-4、PⅢ-NP水平與AHF患者的NYHA心功能分級(jí)、左心室重構(gòu)以及預(yù)后情況均存在密切關(guān)系，臨床上可通過(guò)對(duì)這3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)來(lái)判斷AHF患者的病情發(fā)展，對(duì)患者預(yù)后情況作出預(yù)測(cè)來(lái)及時(shí)調(diào)整相關(guān)治療方案。