李節(jié) 陳銳 徐鑫 陳仁富 孫曉磊

宮頸癌(cervical cancer,CCA)是最常見的婦科惡性腫瘤之一,好發(fā)生在年輕女性［1］。因解剖學(xué)上與輸尿管的毗鄰關(guān)系,宮頸癌患者出現(xiàn)輸尿管梗阻、腎積水的發(fā)生率為14.11%～34.15%［2］。Patel 等［3］研究表明,腎積水的發(fā)生會(huì)降低宮頸癌患者的生存率。大多數(shù)研究［4,5］表明,宮頸癌患者輸尿管梗阻的原因分為外源性和內(nèi)源性：外源性因素如腫瘤轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)受壓,內(nèi)源性因素如放療或細(xì)菌感染引起炎癥導(dǎo)致。輸尿管梗阻的緩解與患者預(yù)后的改善明顯相關(guān),積極改善輸尿管梗阻可有效避免尿路感染和腎功能衰竭的發(fā)生［6,7］,外科治療方法有輸尿管支架植入、經(jīng)皮腎造口術(shù)、輸尿管造口術(shù)等。輸尿管支架植入術(shù)已被建議是緩解梗阻和改善腎功能的主要方法［8］。永久性經(jīng)皮腎造口術(shù)(PCN)和輸尿管造口似乎對(duì)生活質(zhì)量的影響更大,通常被保留為二線治療［9,10］。惡性輸尿管梗阻(MUO)由于輸尿管畸形或受壓導(dǎo)致支架置入困難,即使成功置入也并不一定能保證充分引流。據(jù)報(bào)道,惡性輸尿管梗阻患者輸尿管支架置入失敗率高達(dá)15%～27.5%［11］。在常規(guī)輸尿管支架管更換的操作過程中,直接拔除輸尿管支架管再行輸尿管內(nèi)導(dǎo)絲置入時(shí),置入失敗的情況時(shí)有發(fā)生。輸尿管梗阻段的管腔快速閉合起到關(guān)鍵作用。因此,本研究通過改良手術(shù)操作以提高支架管置換成功率,并將其與常規(guī)方法的療效進(jìn)行了比較,確定其先進(jìn)性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年8 月～2019 年10 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的131 例宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水患者,隨機(jī)分為改良手術(shù)組(43 例)及傳統(tǒng)手術(shù)組(88 例)。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入患者的臨床資料：包括年齡、BMI、宮頸癌細(xì)胞學(xué)類型、FIGO 分期(Ⅰ～Ⅱ期為早期,Ⅲ～Ⅳ期為晚期)、腎積水部位、輸尿管梗阻程度、既往化療、放療史或根治性子宮切除術(shù)史、輸尿管與輸尿管-膀胱交界處梗阻長(zhǎng)度。記錄輸尿管支架更換次數(shù)和治療前血清肌酐水平。通過影像學(xué)檢查明確更換支架的位置,并監(jiān)測(cè)最常見的術(shù)后并發(fā)癥如尿路感染、肉眼血尿持續(xù)時(shí)間、背部疼痛和膀胱痙攣發(fā)作程度及持續(xù)時(shí)間等。手術(shù)后48 h 內(nèi)患者體溫＞38.5℃定義為術(shù)后相關(guān)發(fā)熱。膀胱痙攣的診斷包括尿頻、尿急、尿不盡感、下腹部脹痛不適。受試者入組及匹配流程圖見圖1。

圖1 受試者入組及匹配流程圖

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①擁有完整的臨床資料和病理診斷確診宮頸癌的患者。②首次更換支架是在本研究中心進(jìn)行。③通過超聲(B 超)、CT 或磁共振成像(MRI)檢查確診輸尿管梗阻伴腎積水,并需要積極治療緩解梗阻。④患者可耐受常規(guī)膀胱鏡手術(shù)操作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無病理資料確診宮頸癌。②非宮頸癌更換輸尿管支架管的患者。③確診宮頸癌前既往有輸尿管梗阻病史。④先天性腎積水患者。⑤肝功能不全、重度貧血、合并其他臟器損傷的晚期患者。

1.3 方法 由本科資歷及技術(shù)水平相當(dāng)?shù)拿谀蛲饪漆t(yī)生對(duì)兩組患者進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 操作步驟：通過膀胱鏡取出舊輸尿管支架,然后將導(dǎo)絲插入輸尿管,再通過導(dǎo)絲放置新的支架。

1.3.2 改良手術(shù)組 操作步驟：①不完全拔除支架管,并將輸尿管支架管膀胱端移至尿道外口約1～2 cm,避免過度取出。②導(dǎo)絲插入舊的輸尿管支架內(nèi)并到達(dá)腎盂,固定導(dǎo)絲位置,抽取出舊的輸尿管支架。③新支架沿導(dǎo)絲放置(見圖2)。術(shù)后使用放射尿路平片來確定支架的位置。

圖2 改良輸尿管支架管置入操作步驟圖解

兩組患者使用的同一型號(hào)的支架管需要在6 個(gè)月內(nèi)更換,患者無明顯不適情況下,于本院每2 個(gè)月復(fù)查隨診一次。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的初始組間特征。②采用一對(duì)一傾向評(píng)分匹配方案減少兩組隨機(jī)化偏倚。傾向評(píng)分內(nèi)容包括年齡、BMI、宮頸癌細(xì)胞學(xué)類型、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、腎積水部位、置管前治療(化學(xué)治療、放射治療、根治性子宮切除術(shù))、梗阻位置、已進(jìn)行更換支架次數(shù)、治療前肌酐水平。一對(duì)一匹配使用0.1 標(biāo)尺度。比較傾向評(píng)分匹配后兩組患者的特征。③比較傾向評(píng)分匹配前后置換成功率,觀察傾向評(píng)分匹配后置換失敗處理結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 軟件(version23.0,IBM Corp,Armonk,NY,USA)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者初始組間特征比較 兩組患者初始BMI、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、放射治療、已進(jìn)行更換支架次數(shù)、治療前肌酐水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組患者初始年齡、宮頸癌細(xì)胞學(xué)類型、腎積水部位、化學(xué)治療、根治性子宮切除術(shù)、梗阻位置比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者初始組間特征比較［,n(%)］

表1 兩組患者初始組間特征比較［,n(%)］

注：兩組BMI、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、放射治療、已進(jìn)行更換支架次數(shù)、治療前肌酐水平比較,P＜0.05

2.2 傾向評(píng)分匹配后兩組患者的特征比較 傾向評(píng)分匹配后,傳統(tǒng)手術(shù)組43 例、改良手術(shù)組43 例。改良手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)組,肉眼血尿持續(xù)時(shí)間≤2 d 占比及置換成功率高于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組的年齡、BMI、宮頸癌細(xì)胞學(xué)類型、FIGO 分期、輸尿管梗阻程度、腎積水部位、置管前治療、梗阻位置、已進(jìn)行更換支架次數(shù)、治療前肌酐水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 傾向評(píng)分匹配后兩組患者的特征比較［,n(%)］

表2 傾向評(píng)分匹配后兩組患者的特征比較［,n(%)］

續(xù)表2

2.3 傾向評(píng)分匹配前后置換成功率比較和傾向評(píng)分匹配后置換失敗處理結(jié)果 傾向評(píng)分匹配前后,改良手術(shù)組患者的置換成功率均高于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。傳統(tǒng)手術(shù)組傾向評(píng)分匹配后置換失敗13 例,6 例行經(jīng)皮腎造口,3 例行輸尿管造口,4 例未治療。改良手術(shù)組傾向評(píng)分匹配后置換失敗2 例,1 例行經(jīng)皮腎造口,1 例未治療。見表3。

表3 傾向評(píng)分匹配前后置換成功率比較和傾向評(píng)分匹配后置換失敗處理結(jié)果(%)

3 討論

維持腎功能的正常是宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水患者取得良好預(yù)后的重要因素之一。手術(shù)造瘺并體外引流置管將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,因此輸尿管支架置入是治療腎積水的首選方法［12］。尿路感染和因?qū)Ч苊摮鲆鸬睦^發(fā)性梗阻使經(jīng)皮腎造口術(shù)更加復(fù)雜［13］。廣義上,支架管功能失效包括患者癥狀緩解不明顯或后續(xù)置換失?。?4］。據(jù)報(bào)道,有幾種因素可導(dǎo)致支架失效,如血清肌酐水平［15］、從狹窄段到膀胱的輸尿管梗阻長(zhǎng)度［16］、腎積水程度［17］、腫瘤對(duì)膀胱的不同程度侵犯［18］以及有輸尿管中下段位置的梗阻［19］。本次研究證明,改良的手術(shù)方法是宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水患者較傳統(tǒng)方法更好的選擇。考慮到患者的復(fù)雜臨床因素包括術(shù)前血清肌酐水平、宮頸癌細(xì)胞類型、FIGO 分期、腎積水部位、輸尿管梗阻程度、既往化療或放療史、根治性子宮切除術(shù)史、支架置換次數(shù)、輸尿管梗阻部位等存在差異,為排除這些差異因素影響對(duì)改良手術(shù)療效的判斷,研究使用傾向評(píng)分匹配分析來驗(yàn)證改良手術(shù)可行性及有效性的研究,通過傾向匹配出擁有相似臨床因素的患者,進(jìn)行成功率及術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn),改良手術(shù)所需的手術(shù)時(shí)間較短,并降低了術(shù)后持續(xù)肉眼血尿的時(shí)間,同時(shí)這種方法大大提高了置換輸尿管支架管的成功率。

本次研究仍有一些局限性：①該回顧性研究基于單一中心,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證精確的實(shí)驗(yàn)結(jié)論；②使用的輸尿管支架內(nèi)徑大小或不同材質(zhì)的支架管是否影響置換療效,以及置管失敗的其他因素有待進(jìn)一步研究；③對(duì)尿路感染、膀胱痙攣癥狀或其他臨床癥狀的詳細(xì)量化標(biāo)準(zhǔn),將更好的評(píng)估改良手術(shù)的臨床療效。本研究中改良輸尿管支架植入操作可提高更換置管的效率。未來將研究改良手術(shù)對(duì)此類宮頸癌患者生存結(jié)局的最終影響。

綜上所述,改良輸尿管支架置換手術(shù)是一種先進(jìn)的治療方案,適用于宮頸癌合并輸尿管梗阻引起腎積水的患者。與常規(guī)的輸尿管支架更換技術(shù)相比,其改善了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間并提高了置換成功率。