邢潤(rùn)麟，王培民，張農(nóng)山，茆軍，梅偉，黃正泉，丁亮，張立

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

頸椎病是骨傷科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛、麻木，甚則肩部和上肢放射樣疼痛、麻木，可伴有眩暈、惡心、下肢乏力、腳踩棉花感等。頸椎病相較于中醫(yī)內(nèi)科疾病而言，病因、病位相對(duì)明確，辨證論治相對(duì)簡(jiǎn)單；但是，頸椎病常見(jiàn)的酸、麻、脹、痛、眩暈、痿軟等癥狀較為頑固，遷延不愈，治療起來(lái)較為棘手。江蘇省中醫(yī)院骨傷科醫(yī)生久居江南，受吳門(mén)醫(yī)派、新安醫(yī)派、滬上海派中醫(yī)等諸多醫(yī)家辨治中醫(yī)骨傷疾病用藥經(jīng)驗(yàn)的影響，在應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療中醫(yī)骨傷疾病尤其是頸椎病方面，具有許多獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將江蘇省中醫(yī)院骨傷科應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 江蘇省中醫(yī)院骨傷科對(duì)頸椎病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)根據(jù)頸椎病的主要癥狀如疼痛、麻木、痿軟等將其歸入“痹證”“痿證”范疇，認(rèn)為頸椎病的病因無(wú)外乎外感風(fēng)寒濕邪、慢性勞損、肝腎虧虛、氣血不足等幾個(gè)方面。目前對(duì)于頸椎病的分型論治標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，有以臟腑辨證分型者、有以病機(jī)辨證分型者、有以頸椎病解剖結(jié)構(gòu)分型者等，這些分型缺乏規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床療效的判斷。針對(duì)頸椎病的發(fā)病特點(diǎn)，江蘇省中醫(yī)院骨傷科總結(jié)出了獨(dú)具江南中醫(yī)骨傷特色的頸椎病發(fā)病機(jī)理[1-2]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作強(qiáng)度大、體育鍛煉少、飲食不規(guī)律、情志常抑郁焦慮等，這些具有顯著時(shí)代特點(diǎn)的誘發(fā)因素使得現(xiàn)代頸椎病患者中很難再找到某一單純證型。絕大多數(shù)頸椎病患者具有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的共性特點(diǎn)。因此，在臨床辨治該病時(shí)，我們多以“虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜”為基礎(chǔ)病機(jī)，并將其細(xì)分為兩類(lèi)，一類(lèi)為肝腎不足、虛瘀夾雜，多見(jiàn)于老年頸椎病患者；另一類(lèi)為脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)，多見(jiàn)于青中年頸椎病患者。

老年頸椎病患者的肝腎不足主要是指肝血不足和腎氣不足。肝血不足導(dǎo)致的結(jié)果：①肝為血海，血海乏源則難以充分濡養(yǎng)周身骨骼經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)的疼痛、麻木、痿軟等；②肝陰不足，肝陽(yáng)相對(duì)上亢，虛陽(yáng)上越，煎灼成瘀，這是肝血不足所致老年頸椎病患者虛瘀夾雜的核心病機(jī)。腎元不足有陰陽(yáng)之分，絕大部分老年頸椎病患者存在腎陰陽(yáng)兩虛的情況：一方面是腎臟真元的精血本身匱乏，致使其難以濡養(yǎng)周身百?。涣硪环矫鎰t是腎臟真元的氣化動(dòng)力不足，導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙、瘀滯成邪，這是腎氣不足所導(dǎo)致老年頸椎病患者虛瘀夾雜的核心病機(jī)。針對(duì)“肝腎不足、虛瘀夾雜”的老年頸椎病患者，江蘇省中醫(yī)院骨傷科確立了金匱腎氣丸加蠲痹湯為基礎(chǔ)方劑。

青中年頸椎病患者的脾腎兩虛主要是指脾腎陽(yáng)虛。青中年頸椎病患者以脾腎陽(yáng)虛多見(jiàn)的主要原因?yàn)椋孩亠嬍巢还?jié)和嗜食生冷、辛辣、油膩等食物，均可直傷脾陽(yáng)、耗散脾陽(yáng)、困厄脾陽(yáng)；②情緒長(zhǎng)期焦慮、抑郁，肝氣橫逆，侵犯脾陽(yáng)；③長(zhǎng)期熬夜、縱欲不節(jié)等，均易損耗腎陽(yáng)；④工作、生活壓力過(guò)大，經(jīng)常久坐，均易損及腎陽(yáng)。脾陽(yáng)虛，一則不能正常輸布津液，引起痰濕停滯；二則不能正常統(tǒng)攝血液運(yùn)行，引起瘀血停滯。腎陽(yáng)虛，一則不能正常溫化水液，引起痰濕內(nèi)生；二則是命門(mén)火衰、真元虛憊，氣血運(yùn)行無(wú)力，引起瘀血停滯。對(duì)于脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)的青中年頸椎病患者，江蘇省中醫(yī)院骨傷科確立了葛根湯加參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方劑。

2 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的蟲(chóng)、藤類(lèi)藥

2.1 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的蟲(chóng)類(lèi)藥中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蟲(chóng)類(lèi)藥多屬血肉有情之品，善爬行、能走竄，如蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、全蝎等，具有活血通絡(luò)、推陳致新的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》收錄了28種蟲(chóng)類(lèi)藥，并記載水蛭、蟄蟲(chóng)、蠐螬及鼠婦有治療惡血、瘀血、月閉等的功效[3]?！秱s病論》中也記載了多種蟲(chóng)類(lèi)藥，并創(chuàng)立了大黃蟄蟲(chóng)丸、抵當(dāng)湯、下瘀血湯、鱉甲煎丸等方劑治療瘀血、癥瘕等，對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用已基本成型[4]。《本草綱目》中收錄的蟲(chóng)類(lèi)藥物有107種，并詳細(xì)論述了其來(lái)源、產(chǎn)地、性狀、功效[5-6]。

江蘇地區(qū)水網(wǎng)縱橫，植物資源豐富，這種環(huán)境有利于昆蟲(chóng)、蛇類(lèi)等生物的生長(zhǎng)繁殖，因此蟲(chóng)類(lèi)藥物的取材非常便捷。江南醫(yī)家因地制宜，形成了擅長(zhǎng)應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥物的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。吳門(mén)醫(yī)家代表葉天士大量運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥治療積聚、痹痛、痙厥等，并在《臨證指南醫(yī)案·卷六·瘧》中提出：“取蟲(chóng)義有四，意謂飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔沉混氣血之邪，以搜剔絡(luò)中混處之邪。”葉天士針對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥的功效特點(diǎn)系統(tǒng)性地提出“搜剔通絡(luò)”的治法理論，總結(jié)了“宿邪宜緩攻”“補(bǔ)肝腎，調(diào)奇經(jīng)，使用蟲(chóng)蟻搜剔之劑”的蟲(chóng)類(lèi)藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，為慢性疾病的治療獨(dú)辟蹊徑[7]。江南歷代醫(yī)家沿襲并發(fā)揚(yáng)葉天士應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥的經(jīng)驗(yàn)，其中章朱學(xué)派(章次公、朱良春)更是豐富和完善了蟲(chóng)類(lèi)藥學(xué)理論，將蟲(chóng)類(lèi)藥研究發(fā)展到了一個(gè)新的階段，是近代蟲(chóng)類(lèi)藥研究的集大成者[8]。

根據(jù)江南歷代醫(yī)家采用蟲(chóng)類(lèi)藥治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)，江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病時(shí)常選用全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲(chóng)、僵蠶、蜂房這6味藥(表1)。這些蟲(chóng)類(lèi)藥均有良好的止痛作用，但其功效偏向也各有差異。全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)偏向于搜風(fēng)止痛，其中全蝎和蜈蚣的藥力峻猛，善于走竄搜風(fēng)；土鱉蟲(chóng)藥力相對(duì)和緩，善于消磨痼疾。全蝎性平，息風(fēng)止痙、通痹止痛，更適用于風(fēng)邪所致的行痹；蜈蚣藥性溫燥，攻毒散結(jié)、通痹止痛，對(duì)于風(fēng)、寒、濕所致的痹痛療效顯著；土鱉蟲(chóng)味咸、性寒，長(zhǎng)于破血散瘀，續(xù)筋接骨、活血止痛、軟堅(jiān)散結(jié)，更擅長(zhǎng)治療血瘀壅積、瘀久化熱等諸證。對(duì)于病程相對(duì)較短、頸項(xiàng)部疼痛位置相對(duì)固定者，常選蜈蚣；對(duì)于痛點(diǎn)不固定、伴頭痛明顯者，優(yōu)選全蝎；對(duì)于頸項(xiàng)部以酸楚脹悶不適為主，或與疼痛并重，位置固定不移，舌暗紫明顯、或伴便秘者，常選土鱉蟲(chóng)[9]。地龍、僵蠶、蜂房偏于通絡(luò)止痛。地龍藥性偏咸寒，咸能降泄、軟堅(jiān)，寒能清熱降火，因此還具有清熱、利水、化瘀的作用；僵蠶藥性辛咸平，《醫(yī)學(xué)啟源》載其“氣味俱薄，體輕而浮升”，因此還具有祛風(fēng)、化痰、散結(jié)的作用；蜂房藥性甘平，除具有通絡(luò)止痛的功效外，尤其擅長(zhǎng)緩急止痛和解毒止痛。頸椎病頸項(xiàng)部疼痛，伴有肩臂灼痛、雙目干澀熱痛或熱秘，舌質(zhì)焮紅者，優(yōu)選地龍；伴有頸項(xiàng)、肩臂酸沉僵硬，頭暈?zāi)垦?，精?xì)動(dòng)作控制力下降者，宜選僵蠶；頸椎病急性發(fā)作，頸項(xiàng)部疼痛劇烈，伴有肩臂掣痛，或明顯伴有蟻行感、痛癢交加等邪熱郁久化毒的證候表現(xiàn)者，優(yōu)選蜂房[10]。

表1 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的蟲(chóng)類(lèi)藥

蟲(chóng)類(lèi)藥的毒性和致敏特性是制約其臨床應(yīng)用的重要因素。除蟾酥、斑蝥外，其他蟲(chóng)類(lèi)藥多屬小毒或無(wú)毒，如全蝎、蜈蚣等。蟲(chóng)類(lèi)藥的致敏性主要與其含有較多的動(dòng)物異體蛋白有關(guān)，部分患者在初次或第二次應(yīng)用時(shí)過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)明顯，如皮膚瘙癢、紅疹，甚至嘔吐、頭痛、腹瀉等[11-13]。臨床應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥時(shí)應(yīng)遵循以下原則：一是除特殊情況外，盡可能在《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定的安全劑量以?xún)?nèi)用藥；二是過(guò)量使用須從小劑量開(kāi)始逐步增加；三是配合一些具有減毒或解毒作用的藥物，如徐長(zhǎng)卿、炙甘草、防風(fēng)等使用。對(duì)于部分出現(xiàn)皮膚較明顯過(guò)敏者，我們常給予徐長(zhǎng)卿15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、丹參10 g、防風(fēng)10 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草6 g煎湯內(nèi)服，多可以有效緩解皮膚過(guò)敏癥狀。

2.2 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的藤類(lèi)藥中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藤類(lèi)藥質(zhì)地堅(jiān)韌、善于攀越纏繞，具有行氣活血和祛風(fēng)除濕的功效，同時(shí)也常用作引經(jīng)報(bào)使藥，是通絡(luò)引經(jīng)的佳品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》收錄了5種藤類(lèi)藥，記載了木通、葛根、絡(luò)石藤等具有除痹、消腫、止痛等功效的藥物[14]。《傷寒雜病論》對(duì)藤類(lèi)藥物的應(yīng)用和處方原則已基本成型，以葛根湯、當(dāng)歸四逆湯等治療項(xiàng)背不適、血虛寒厥諸證為代表性方劑[15]?！肚Ы鹨健分刑岢鰧?duì)于特定的一些風(fēng)藥，“取其藤蔓、切、研以入藥”?！侗静菥V目》《本草綱目拾遺》共收錄了200多種藤莖類(lèi)藥物，同時(shí)還總結(jié)了藤類(lèi)藥物的功效特點(diǎn)?！侗静輩R言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)、縱橫交錯(cuò)、無(wú)所不至，其形如絡(luò)脈。”[16]

江南地區(qū)水網(wǎng)縱橫、氣候濕潤(rùn)，非常適合藤蔓類(lèi)植物的生長(zhǎng)。當(dāng)代新安醫(yī)家代表李濟(jì)仁教授及章朱學(xué)派代表朱良春教授等依據(jù)藤類(lèi)藥的性味和功效特點(diǎn)將藤類(lèi)藥物歸為5類(lèi)：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，清熱解毒，利水消腫，養(yǎng)血安神。這5類(lèi)藥物具有的共同功效是舒筋活絡(luò)止痛[17-18]。根據(jù)江南歷代醫(yī)家采用藤類(lèi)藥治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)，江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病時(shí)最常用的藤類(lèi)藥物包括葛根、威靈仙、千年健、桑寄生、伸筋草、絡(luò)石藤、雞血藤(表2)。這些藤類(lèi)藥均有良好的舒筋通絡(luò)功效，但功效偏向也各有差異。葛根、威靈仙、千年健、桑寄生的藥名之中雖無(wú)藤字，但其生藥的形狀特點(diǎn)、性味功效與藤類(lèi)藥類(lèi)似；這幾味藥均為祛風(fēng)舒筋之要藥，其中威靈仙和千年健性溫，葛根性涼，桑寄生性平。葛根是藤本植物野葛或藤葛的塊根，具有解肌、發(fā)表、退熱、升陽(yáng)、生津的作用，“升提胃津而布散”。因此，頸椎病伴有煩熱、咽干口燥、頸項(xiàng)肌肉強(qiáng)直、活動(dòng)澀硬、麻木不舒者，可選葛根。威靈仙是藤本植物鐵線(xiàn)蓮的干燥根和根莖，其別名為鐵掃帚和老虎須，這些均是直接描述其藤蔓姿態(tài)的稱(chēng)謂。千年健入藥部分雖是其根莖，但根莖呈長(zhǎng)圓柱形，頗具匍匐滋蔓之態(tài)，因此也常歸入藤類(lèi)藥。威靈仙、千年健藥性均溫，但威靈仙辛、咸，辛能散能行、咸能軟堅(jiān)散結(jié)；而千年健辛、苦，微甘，屬辛散、苦燥之品，祛風(fēng)濕、壯筋骨、止痛、消腫。因此，風(fēng)寒濕型頸椎病?？蛇x用威靈仙和千年健，其中尤以病程日久、頑固性頸項(xiàng)隱痛，頸項(xiàng)關(guān)節(jié)活動(dòng)彈響頻作者，選用威靈仙；濕盛明顯、畏寒怕冷者，優(yōu)選千年健。桑寄生是桑寄生科植物桑寄生的干燥帶葉莖枝，功效與桑枝有相通之處，常將其歸入藤類(lèi)藥。古代醫(yī)家認(rèn)為其寄生于桑樹(shù)之上，感桑樹(shù)的精氣而生，吸取桑樹(shù)的營(yíng)養(yǎng)，不沾染泥土的污染，是一種比較干凈、清虛的藥物，認(rèn)為其能“滋養(yǎng)血脈于空虛之地”。桑寄生的功效與其寄主——桑枝也有類(lèi)似之處，如都能祛風(fēng)通絡(luò)。但桑枝開(kāi)枝散葉、擅走四肢，桑寄生攀沿主干，因此走脊背，善祛脊背之風(fēng)。因此，頸椎病伴明顯頭顱空痛、耳鳴頻作，或合并眩暈、發(fā)作時(shí)頭暈眼花明顯，或合并有腰膝酸軟、無(wú)力久坐或久行者，宜選桑寄生[19-20]。雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤均用于通絡(luò)止痛，其中雞血藤藥性溫，除了活血通絡(luò)以外，尚可補(bǔ)血生津。雞血藤藤紅液赤、其性溫，《本草綱目拾遺》謂其能夠“活血，暖腰膝，已風(fēng)癱”，凡風(fēng)寒之痹，無(wú)所不利。因此，秋冬季節(jié)易發(fā)頸椎病或畏寒喜暖明顯者，以及血虛痹阻所致肢端麻木不仁者，優(yōu)選雞血藤。海風(fēng)藤溫性較雞血藤弱一些，但其兼具辛、苦之性，因此其辛能祛風(fēng)、苦能勝濕，同時(shí)微溫能夠散寒，針對(duì)風(fēng)、寒、濕困厄，痹痛頑固難愈的頸椎病，在確立處方后常加海風(fēng)藤，一方面可以疏通經(jīng)絡(luò)，助主方起效；另一方面則是取其祛風(fēng)、散寒、除濕的多管齊下之力。絡(luò)石藤藥性偏涼，它在祛風(fēng)燥濕的同時(shí)，兼具涼性則能夠穩(wěn)住火不上炎，特別是心火和肝火，所以針對(duì)頸椎病急性發(fā)作性的肩臂灼痛，或合并有心煩頭痛、失眠焦躁、眼赤睛紅、口舌生瘡等，優(yōu)選絡(luò)石藤。

表2 江蘇省中醫(yī)院骨傷科治療頸椎病常用的藤類(lèi)藥

3 江蘇省中醫(yī)院骨傷科應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療頸椎病的注意事項(xiàng)

應(yīng)用蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物治療頸椎病時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①根據(jù)癥狀新久選用藥物。新發(fā)病宜峻攻取其速效，宿邪頑疾宜緩攻以收全效。②根據(jù)勞累、受寒、情緒等誘發(fā)因素的不同選用藥物。勞累、情緒容易誘發(fā)者，宜選用平性之品，溫而不燥、行血勿傷其陰分；冒風(fēng)、受寒容易誘發(fā)者，宜選用溫通發(fā)散、疏經(jīng)活絡(luò)之品。③根據(jù)頭部、頸項(xiàng)、肩手癥狀發(fā)作部位的不同選用藥物。頭部、頸項(xiàng)、肩臂癥狀為主者，常選溫通行氣、通督活絡(luò)之品；癥狀波及肘、手遠(yuǎn)端末節(jié)者，多選搜風(fēng)剔骨、養(yǎng)血活血之品。④根據(jù)是否存在下肢乏力或肌肉痿軟等癥狀選用藥物。當(dāng)伴有下肢乏力、足踩棉花感或肌肉痿軟時(shí)，除選用活血行氣之品外，還應(yīng)選用血肉有情之蟲(chóng)類(lèi)藥，以求活血不傷血、行氣不耗氣。⑤根據(jù)疼痛、酸脹、麻木、眩暈癥狀的主次選用藥物。疼痛、麻木多宜活血行血、通絡(luò)止痛之品；酸脹、眩暈常宜養(yǎng)血行血、舒筋通絡(luò)之品。

4 小 結(jié)

隨著頸椎病患病人數(shù)的逐年增加以及發(fā)病人群的年輕化，在頸椎病治療方面積極發(fā)揮中醫(yī)骨傷優(yōu)勢(shì)至關(guān)重要。江蘇省中醫(yī)院骨傷科對(duì)頸椎病的診治具有獨(dú)特的見(jiàn)解，認(rèn)為“虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜”是頸椎病的基本病機(jī)，其中老年患者多見(jiàn)肝腎不足、虛瘀夾雜之證，而青中年患者多為脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)之證；在用藥方面尤其注重蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物的配合應(yīng)用。蟲(chóng)、藤類(lèi)藥物以其獨(dú)特的作用和臨床療效已為廣大中醫(yī)骨傷科醫(yī)生所認(rèn)可，但在臨床應(yīng)用時(shí)仍需辨證精準(zhǔn)、選藥得當(dāng)、注意其不良反應(yīng)，以發(fā)揮其積極的治療作用。