張傳開，郝亮，陳強(qiáng)，蔣守海，邱東新

(徐州仁慈醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床較為常見，其中鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折因合并喙鎖韌帶斷裂，骨折端極不穩(wěn)定，非手術(shù)治療后骨折不愈合的發(fā)生率較高[1-3]。鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折的內(nèi)固定方法較多，主要包括喙鎖螺釘固定、克氏針張力帶固定、鎖定鋼板固定及鎖骨鉤鋼板固定等，目前臨床較為常用的方法是鎖定鋼板固定及鎖骨鉤鋼板固定[4]。由于鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折合并喙鎖韌帶斷裂，單純采用鎖定鋼板內(nèi)固定無法解決韌帶斷裂帶來的問題。目前臨床對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中是否需要重建喙鎖韌帶尚無定論，且相關(guān)研究較少。為了探討帶線錨釘重建喙鎖韌帶在解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折中的應(yīng)用價(jià)值，我們開展了本項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在徐州仁慈醫(yī)院住院治療的閉合性鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者146例。男89例，女57例。年齡30～76歲，中位數(shù)54歲。致傷原因：車禍傷83例，摔傷43例，其他傷20例。合并肺損傷21例，顱腦損傷17例，脾損傷4例。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～80歲；③采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定或解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療；④治療及隨訪資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②合并血管、神經(jīng)損傷者；③陳舊性骨折的骨折端已完全愈合者；④合并其他影響肩關(guān)節(jié)功能的疾病者。

2 方 法

2.1 分組方法按照骨折類型和手術(shù)方式分組。新鮮骨折單純采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療者納入新鮮單純組，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療者納入新鮮聯(lián)合組；陳舊性骨折單純采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療者納入陳舊單純組，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療者納入陳舊聯(lián)合組。

2.2 手術(shù)方法采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高約30°。于鎖骨遠(yuǎn)端橫行切開，逐層切開皮膚及皮下組織，分離部分三角肌，顯露骨折端及喙突，清理嵌入骨折端的軟組織，觀察喙鎖韌帶斷裂情況。復(fù)位骨折端，并用克氏針臨時(shí)固定。對(duì)于聯(lián)合帶線錨釘重建喙鎖韌帶治療者，用克氏針在喙突基底部鉆孔，植入帶可吸收線的錨釘；于鎖骨骨折近端鉆一骨道，將錨釘上的1根可吸收線由骨道中穿出，與另1根未穿過骨道的可吸收線打結(jié)后固定。根據(jù)患者鎖骨長(zhǎng)度及骨折情況選擇合適型號(hào)的鎖定鋼板固定，C形臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位及固定情況良好后，常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗炎鎮(zhèn)痛治療，切口定期換藥，患肢懸吊固定4周。術(shù)后1 周內(nèi)避免進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，1周后適度進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1個(gè)月開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。

2.4 療效評(píng)價(jià)方法分別在新鮮骨折患者和陳舊性骨折患者中比較單純組和聯(lián)合組的骨折愈合時(shí)間、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]，以及末次隨訪時(shí)的喙鎖間隙增加率[(患側(cè)喙鎖間隙-健側(cè)喙鎖間隙)/健側(cè)喙鎖間隙×100%]、肩部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分。喙鎖間隙即X線片上喙突頂點(diǎn)至鎖骨下表面的垂直距離。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者性別、合并傷的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，致傷原因的組間比較采用確切概率法，年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、骨折愈合時(shí)間、喙鎖間隙增加率、肩部疼痛VAS評(píng)分的組間比較及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果新鮮骨折100例，其中新鮮單純組54例、新鮮聯(lián)合組46例；2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。陳舊性骨折46例，其中陳舊單純組26例、陳舊聯(lián)合組20例；2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表2)。

表1 2組新鮮鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者的基線資料

表2 2組陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者的基線資料

3.2 療效評(píng)價(jià)結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 6～13個(gè)月，中位數(shù)9.5個(gè)月。2組新鮮骨折患者的骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)的肩部疼痛VAS評(píng)分、喙鎖間隙增加率比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。2組陳舊性骨折患者末次隨訪時(shí)的肩部疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陳舊單純組的骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)于陳舊聯(lián)合組，末次隨訪時(shí)的喙鎖間隙增加率高于陳舊聯(lián)合組(表4)。新鮮骨折患者中，術(shù)前2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；末次隨訪時(shí)，2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前增加；但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。陳舊性骨折患者中：術(shù)前2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；末次隨訪時(shí)，2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前增加，陳舊單純組的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于陳舊聯(lián)合組(表6)。

表3 2組新鮮鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者的骨折愈合時(shí)間和末次隨訪時(shí)的肩部疼痛VAS評(píng)分及喙鎖間隙增加率

1)視覺模擬量表。

表4 2組陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者的骨折愈合時(shí)間和末次隨訪時(shí)的肩部疼痛VAS評(píng)分及喙鎖間隙增加率

表5 2組新鮮鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

表6 2組陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3.3 典型病例典型病例圖片見圖1至圖4。

圖1 新鮮鎖骨遠(yuǎn)端骨折病例1 X線片

圖2 新鮮鎖骨遠(yuǎn)端骨折病例2圖片

圖3 陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端骨折病例1 X線片

圖4 陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端骨折病例2圖片

4 討 論

喙鎖韌帶斷裂是鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折的特點(diǎn)之一，喙鎖韌帶主要由斜方韌帶和錐狀韌帶構(gòu)成，其中錐狀韌帶位置相對(duì)靠?jī)?nèi)，主要對(duì)抗鎖骨向前和向上移位的力量[7-9]。鋼板內(nèi)固定是鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折的常用手術(shù)方法，但術(shù)中操作不當(dāng)或固定骨折端的錨釘數(shù)量不合適，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再移位或內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥[10-13]。

鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折是否需要重建喙鎖韌帶，目前臨床尚無統(tǒng)一結(jié)論[14-16]。有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，可將喙肩韌帶進(jìn)行轉(zhuǎn)移而達(dá)到重建喙鎖韌帶的目的；但是也有研究[19]發(fā)現(xiàn)，喙肩韌帶的質(zhì)地較薄，最大抵抗強(qiáng)度較低，將其轉(zhuǎn)移后并不能完全符合正常韌帶的應(yīng)力要求。Laprade等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)，采用自體半腱肌肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；但是術(shù)中切取自體肌腱會(huì)造成新的創(chuàng)傷，同時(shí)會(huì)改變?nèi)‰觳课坏纳锪W(xué)穩(wěn)定性，而且不適用于合并肩袖損傷的患者，可能造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于新鮮鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者，無論術(shù)中是否重建喙鎖韌帶，術(shù)后骨折愈合時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況無明顯差異，這可能與斜方韌帶的短期代償作用有關(guān)。Rieser等[22-24]研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)中采用帶線錨釘重建喙鎖韌帶，可以提高韌帶強(qiáng)度，有助于維持骨折端的穩(wěn)定性。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者，術(shù)中重建喙鎖韌帶，術(shù)后骨折愈合時(shí)間短、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度更高；這可能是因?yàn)樾狈巾g帶的長(zhǎng)期代償作用有限，而重建的喙鎖韌帶有助于提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

有研究[25-26]發(fā)現(xiàn)，喙鎖間隙與肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中重建喙鎖韌帶的陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折患者，其喙鎖間隙增加率低于未重建喙鎖韌帶者，而其肩關(guān)節(jié)功能則優(yōu)于后者，這提示喙鎖間隙增加可能會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能造成不良影響；但是未重建喙鎖韌帶者的喙鎖間隙增加率增高的原因有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于新鮮鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療時(shí)不需要采用帶線錨釘重建喙鎖韌帶；但對(duì)于陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡB型骨折，采用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療時(shí)采用帶線錨釘重建喙鎖韌帶，可促進(jìn)骨折愈合、減小喙鎖間隙、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究的樣本量較少，且手術(shù)不是由同一組醫(yī)生完成，研究結(jié)果可能存在偏倚，未來還需開展更高質(zhì)量的臨床研究。