王芳莉，余靜，魏袁曄，劉小平，陳飛宇，楚佳梅，包燁華

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

肩峰下撞擊綜合征的主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和活動障礙，部分患者有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙。臨床上多采用針刀、局部封閉、口服止痛藥等非手術(shù)方法治療，但這些方法僅能緩解疼痛癥狀，對于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的改善，療效并不顯著[1-2]。采用溫針灸治療肩周炎、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)疾病，能夠顯著緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能[3-5]。臥位拉伸運動能夠拉伸肩后部軟組織，改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙[6]。肩部肌力訓(xùn)練能夠影響肩關(guān)節(jié)和肩胛骨的運動模式[7]。為了探索治療肩峰下撞擊綜合征的更好方法，2021年3月至2022年3月，我們采用溫針灸聯(lián)合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征患者26例，并對其臨床療效進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組26例，均為在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院門診治療的肩峰下撞擊綜合征患者。男11例，女15例。年齡27～71歲，中位數(shù)49歲。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1溫針灸 選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞及臂臑為主穴，天宗、肩井、手三里、條口為配穴?；颊呷∽?，局部皮膚常規(guī)消毒。肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、天宗、手三里、肩井穴，采用直徑0.30 mm、長度40 mm的一次性針灸針進行針刺：肩髃、肩髎、肩貞、臂臑穴沿肩關(guān)節(jié)方向直刺20～30 mm，天宗、手三里穴直刺約20 mm，肩井穴向前斜刺約20 mm。條口穴采用透刺法，用直徑0.30 mm、長度75 mm的一次性針灸針，向承山穴方向刺入約40 mm。所有穴位均采用平補平瀉法行針。取長度約2 cm的艾條點燃后套于肩髃、肩髎、肩貞及臂臑穴的針柄上，調(diào)整艾條下端與皮膚間距為20～30 mm，并于穴位上墊紙片以隔熱。第2壯艾條燃盡后，彈去灰燼，取針。針刺治療每天1次，連續(xù)5次為1個療程，每個療程結(jié)束后休息2 d，共治療4個療程。

2.1.2改良臥位拉伸運動 患者在溫針灸治療結(jié)束后休息10 min，開始在治療師指導(dǎo)下進行改良臥位拉伸運動。患者取患側(cè)臥位，軀干向后傾斜20°～30°，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，雙膝半屈，保持身體穩(wěn)定?；颊哂媒?cè)手握住患側(cè)手腕，然后將前臂緩慢向床面下壓，治療師站于患者身后固定患者健側(cè)肩背部，避免軀干向前傾斜(圖1)。拉伸過程中患者如出現(xiàn)不適，則休息1～2 min或在不適感退去后再繼續(xù)進行拉伸。第1至第2周，改良臥位拉伸運動每天1次，每次10 min，均在溫針灸結(jié)束后在治療師輔助下完成；第3至第4周，每天2次，每次10 min，第1次在溫針灸結(jié)束后在治療師輔助下完成，第2次患者在家中自行完成。

圖1 改良臥位拉伸運動

2.1.3肩部肌力訓(xùn)練 在改良臥位拉伸運動結(jié)束后，進行包括前鋸肌、中下斜方肌、岡下肌和小圓肌的肌力訓(xùn)練。①前鋸肌訓(xùn)練：采用跪姿俯臥撐運動增強前鋸肌肌力。②中下斜方肌訓(xùn)練：患者自然站立，雙腳與肩同寬，將彈力繩中點固定于墻面，高度與腰部水平；彈力繩交叉后，患者握住兩端向后拉，保持身體穩(wěn)定、雙臂伸直，手臂不超過腋中線。③岡下肌和小圓肌訓(xùn)練：患者自然站立，雙腳與肩同寬，彈力繩一端固定于墻面，高度與健側(cè)肘關(guān)節(jié)水平；患側(cè)手握住彈力繩的另一端，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°、上臂夾緊軀干，進行肩關(guān)節(jié)旋外。訓(xùn)練過程中以無痛為度，且應(yīng)避免過度勞累。3項訓(xùn)練各做15次為1組，組間休息 30 s。第1至第2周，每天做3組；第3至第4周，每天早晚各做3組。

2.2 療效評價方法分別于治療前和治療結(jié)束時，測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋活動度，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價肩部疼痛情況，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分[8]評價肩關(guān)節(jié)功能。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。治療前與治療結(jié)束時肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋活動度、肩部疼痛VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

治療結(jié)束時，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋活動度、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分均大于治療前[47.42°±10.26°，67.53°±7.81°，t=9.424，P=0.000；62.80°±8.08°，75.34°±6.68°，t=10.835，P=0.000；(47.77±10.44)分，(67.54±7.81)分，t=12.994，P=0.000]，肩部疼痛VAS評分小于治療前[(5.89±1.28)分，(2.58±1.14)分，t=17.382，P=0.000]。

4 討 論

肩峰下撞擊綜合征是指肩關(guān)節(jié)前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變甚至撕裂以及肱二頭肌腱長頭病變，而引起肩部的疼痛和活動障礙。臨床上可見部分肩峰下撞擊綜合征患者存在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙。相關(guān)研究亦表明，肩峰下撞擊綜合征患者的內(nèi)旋活動度減小[9]。肩峰下撞擊綜合征和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙之間存在密切聯(lián)系[10-11]。Lubiatowski等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙和肩關(guān)節(jié)內(nèi)部撞擊具有相關(guān)性。Keller等[13-14]研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的主要病理表現(xiàn)為肱骨頭向后上方移位，肩關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊和肩袖緊繃，前側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛；認為這與肩關(guān)節(jié)過度使用有關(guān)。

肩峰下撞擊綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！奔绶逑伦矒艟C合征的病機與寒、瘀、虛相關(guān)。溫針灸將針刺與艾灸相結(jié)合，將溫?zé)岽碳ねㄟ^經(jīng)絡(luò)腧穴作用于病變部位，進而改善局部微循環(huán)障礙、緩解肌肉痙攣、平衡異常的肌張力[15-16]。本研究中選擇肩髃、肩髎、肩貞等近端穴位和手三里、條口等遠端穴位進行溫針灸，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、活血化瘀、濡養(yǎng)筋脈的作用，進而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能。

肩后部拉伸運動和肩部肌力訓(xùn)練是治療肩峰下撞擊綜合征和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的常用方法[17-21]。傳統(tǒng)臥位拉伸運動軀干與床垂直，對于肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性控制不佳，拉伸過程中易誘發(fā)肩峰下撞擊而引起疼痛。Wilk等[22]對臥位拉伸運動進行了改良，通過軀干向后傾斜20°～30°固定肩胛骨并限制肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。我們采用改良臥位拉伸運動，并以治療師輔助固定患者健側(cè)肩背部，進而提高其治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的臨床療效。Tahran等[23]研究表明，改良版臥位拉伸運動結(jié)合肩部肌力訓(xùn)練可有效緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度。通過拉伸運動和肌力訓(xùn)練，能夠改善肩關(guān)節(jié)和肩胛骨的運動方式，增大肩峰下間隙，進而減輕肩關(guān)節(jié)活動過程中肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰對岡上肌腱、滑囊等軟組織的壓迫[7]。然而，采用溫針灸聯(lián)合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征，需注意肌力訓(xùn)練必須在拉伸運動后進行，避免肌力訓(xùn)練過程中由于肩后部軟組織緊張導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限，誘發(fā)異常的盂肱節(jié)律。

本組患者治療結(jié)果表明，采用溫針灸聯(lián)合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征，能夠緩解肩部疼痛、增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動度、改善肩關(guān)節(jié)功能。