王芳莉,余靜,魏袁曄,劉小平,陳飛宇,楚佳梅,包燁華
(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310007)
肩峰下撞擊綜合征的主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和活動障礙,部分患者有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙。臨床上多采用針刀、局部封閉、口服止痛藥等非手術(shù)方法治療,但這些方法僅能緩解疼痛癥狀,對于肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的改善,療效并不顯著[1-2]。采用溫針灸治療肩周炎、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)疾病,能夠顯著緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能[3-5]。臥位拉伸運動能夠拉伸肩后部軟組織,改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙[6]。肩部肌力訓(xùn)練能夠影響肩關(guān)節(jié)和肩胛骨的運動模式[7]。為了探索治療肩峰下撞擊綜合征的更好方法,2021年3月至2022年3月,我們采用溫針灸聯(lián)合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征患者26例,并對其臨床療效進行了觀察,現(xiàn)報告如下。
本組26例,均為在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院門診治療的肩峰下撞擊綜合征患者。男11例,女15例。年齡27~71歲,中位數(shù)49歲。
2.1 治療方法
2.1.1溫針灸 選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞及臂臑為主穴,天宗、肩井、手三里、條口為配穴?;颊呷∽?,局部皮膚常規(guī)消毒。肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、天宗、手三里、肩井穴,采用直徑0.30 mm、長度40 mm的一次性針灸針進行針刺:肩髃、肩髎、肩貞、臂臑穴沿肩關(guān)節(jié)方向直刺20~30 mm,天宗、手三里穴直刺約20 mm,肩井穴向前斜刺約20 mm。條口穴采用透刺法,用直徑0.30 mm、長度75 mm的一次性針灸針,向承山穴方向刺入約40 mm。所有穴位均采用平補平瀉法行針。取長度約2 cm的艾條點燃后套于肩髃、肩髎、肩貞及臂臑穴的針柄上,調(diào)整艾條下端與皮膚間距為20~30 mm,并于穴位上墊紙片以隔熱。第2壯艾條燃盡后,彈去灰燼,取針。針刺治療每天1次,連續(xù)5次為1個療程,每個療程結(jié)束后休息2 d,共治療4個療程。
2.1.2改良臥位拉伸運動 患者在溫針灸治療結(jié)束后休息10 min,開始在治療師指導(dǎo)下進行改良臥位拉伸運動。患者取患側(cè)臥位,軀干向后傾斜20°~30°,患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°,雙膝半屈,保持身體穩(wěn)定?;颊哂媒?cè)手握住患側(cè)手腕,然后將前臂緩慢向床面下壓,治療師站于患者身后固定患者健側(cè)肩背部,避免軀干向前傾斜(圖1)。拉伸過程中患者如出現(xiàn)不適,則休息1~2 min或在不適感退去后再繼續(xù)進行拉伸。第1至第2周,改良臥位拉伸運動每天1次,每次10 min,均在溫針灸結(jié)束后在治療師輔助下完成;第3至第4周,每天2次,每次10 min,第1次在溫針灸結(jié)束后在治療師輔助下完成,第2次患者在家中自行完成。
圖1 改良臥位拉伸運動
2.1.3肩部肌力訓(xùn)練 在改良臥位拉伸運動結(jié)束后,進行包括前鋸肌、中下斜方肌、岡下肌和小圓肌的肌力訓(xùn)練。①前鋸肌訓(xùn)練:采用跪姿俯臥撐運動增強前鋸肌肌力。②中下斜方肌訓(xùn)練:患者自然站立,雙腳與肩同寬,將彈力繩中點固定于墻面,高度與腰部水平;彈力繩交叉后,患者握住兩端向后拉,保持身體穩(wěn)定、雙臂伸直,手臂不超過腋中線。③岡下肌和小圓肌訓(xùn)練:患者自然站立,雙腳與肩同寬,彈力繩一端固定于墻面,高度與健側(cè)肘關(guān)節(jié)水平;患側(cè)手握住彈力繩的另一端,保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°、上臂夾緊軀干,進行肩關(guān)節(jié)旋外。訓(xùn)練過程中以無痛為度,且應(yīng)避免過度勞累。3項訓(xùn)練各做15次為1組,組間休息 30 s。第1至第2周,每天做3組;第3至第4周,每天早晚各做3組。
2.2 療效評價方法分別于治療前和治療結(jié)束時,測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋活動度,采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評價肩部疼痛情況,采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分[8]評價肩關(guān)節(jié)功能。
2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。治療前與治療結(jié)束時肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋活動度、肩部疼痛VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分的比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
治療結(jié)束時,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、肩關(guān)節(jié)外旋活動度、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分均大于治療前[47.42°±10.26°,67.53°±7.81°,t=9.424,P=0.000;62.80°±8.08°,75.34°±6.68°,t=10.835,P=0.000;(47.77±10.44)分,(67.54±7.81)分,t=12.994,P=0.000],肩部疼痛VAS評分小于治療前[(5.89±1.28)分,(2.58±1.14)分,t=17.382,P=0.000]。
肩峰下撞擊綜合征是指肩關(guān)節(jié)前屈、外展或內(nèi)旋時,肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊,導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變甚至撕裂以及肱二頭肌腱長頭病變,而引起肩部的疼痛和活動障礙。臨床上可見部分肩峰下撞擊綜合征患者存在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙。相關(guān)研究亦表明,肩峰下撞擊綜合征患者的內(nèi)旋活動度減小[9]。肩峰下撞擊綜合征和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙之間存在密切聯(lián)系[10-11]。Lubiatowski等[12]研究發(fā)現(xiàn),肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙和肩關(guān)節(jié)內(nèi)部撞擊具有相關(guān)性。Keller等[13-14]研究發(fā)現(xiàn),肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的主要病理表現(xiàn)為肱骨頭向后上方移位,肩關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊和肩袖緊繃,前側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛;認為這與肩關(guān)節(jié)過度使用有關(guān)。
肩峰下撞擊綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇?!端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹……病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?!奔绶逑伦矒艟C合征的病機與寒、瘀、虛相關(guān)。溫針灸將針刺與艾灸相結(jié)合,將溫?zé)岽碳ねㄟ^經(jīng)絡(luò)腧穴作用于病變部位,進而改善局部微循環(huán)障礙、緩解肌肉痙攣、平衡異常的肌張力[15-16]。本研究中選擇肩髃、肩髎、肩貞等近端穴位和手三里、條口等遠端穴位進行溫針灸,發(fā)揮溫經(jīng)散寒、活血化瘀、濡養(yǎng)筋脈的作用,進而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能。
肩后部拉伸運動和肩部肌力訓(xùn)練是治療肩峰下撞擊綜合征和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的常用方法[17-21]。傳統(tǒng)臥位拉伸運動軀干與床垂直,對于肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性控制不佳,拉伸過程中易誘發(fā)肩峰下撞擊而引起疼痛。Wilk等[22]對臥位拉伸運動進行了改良,通過軀干向后傾斜20°~30°固定肩胛骨并限制肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。我們采用改良臥位拉伸運動,并以治療師輔助固定患者健側(cè)肩背部,進而提高其治療肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋障礙的臨床療效。Tahran等[23]研究表明,改良版臥位拉伸運動結(jié)合肩部肌力訓(xùn)練可有效緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度。通過拉伸運動和肌力訓(xùn)練,能夠改善肩關(guān)節(jié)和肩胛骨的運動方式,增大肩峰下間隙,進而減輕肩關(guān)節(jié)活動過程中肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰對岡上肌腱、滑囊等軟組織的壓迫[7]。然而,采用溫針灸聯(lián)合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征,需注意肌力訓(xùn)練必須在拉伸運動后進行,避免肌力訓(xùn)練過程中由于肩后部軟組織緊張導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限,誘發(fā)異常的盂肱節(jié)律。
本組患者治療結(jié)果表明,采用溫針灸聯(lián)合改良臥位拉伸運動及肩部肌力訓(xùn)練治療肩峰下撞擊綜合征,能夠緩解肩部疼痛、增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動度、改善肩關(guān)節(jié)功能。