杜丹，付佳，楊曦，馮琳，張揮武

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人群；KOA以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限為主要臨床表現(xiàn)，部分患者會出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形[1-2]。膝內(nèi)翻畸形導(dǎo)致下肢力線偏離中線，影響膝關(guān)節(jié)載荷分布，進(jìn)一步導(dǎo)致KOA病情加重[3-4]。因此，探討KOA患者膝內(nèi)翻畸形的影響因素對于KOA的治療具有重要的臨床意義。本文對影響KOA患者膝內(nèi)翻畸形的相關(guān)因素進(jìn)行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2018年8月至2021年6月在四川省骨科醫(yī)院就診的KOA患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡>18歲；③兩側(cè)膝關(guān)節(jié)均患病；④神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)檢查及調(diào)查；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并風(fēng)濕性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；②合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；③長期使用糖皮質(zhì)激素者；④合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)獲取方法拍攝患者負(fù)重正位雙下肢X線片，測量雙下肢膝內(nèi)翻角，兩側(cè)膝內(nèi)翻角不一致時，記錄角度較大者。膝內(nèi)翻角即股骨頭中心點和股骨髁間窩頂點中點的連線與股骨髁間窩頂點中點和距骨中心點的連線所成夾角(銳角)。從病歷系統(tǒng)中提取納入研究患者的性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、Kellgren-Lawrence影像分級、KOA家族史、膝關(guān)節(jié)外傷史、病程等信息。采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評價患者膝關(guān)節(jié)運動功能，記錄HSS膝關(guān)節(jié)評分。設(shè)計調(diào)查問卷獲取患者相關(guān)信息，問卷內(nèi)容包括工作姿勢(站姿或坐姿)、工作類型(腦力勞動或體力勞動)、排便姿勢(蹲便或坐便)、爬山頻次、飲酒史、吸煙史、是否進(jìn)行規(guī)律的伸展運動、通勤方式(機(jī)動車、自行車或步行)、住房類型、有無服用鈣補(bǔ)充劑及水果、蔬菜、肉類攝入量等。水果、蔬菜、肉類攝入量采用回顧法進(jìn)行調(diào)查：患者回顧描述調(diào)查前半年內(nèi)日常食用食物的種類和數(shù)量，借助食物模型、家用量具與食物圖譜計算攝入量。問卷調(diào)查時采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語使患者充分了解本研究的目的、意義及問卷調(diào)查注意事項，原始問卷經(jīng)邏輯檢查后剔除不合格問卷。所有數(shù)據(jù)資料均由2名研究人員交叉錄入、交叉核對，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.2 分組方法根據(jù)膝內(nèi)翻角大小將納入的患者分為膝內(nèi)翻角正常組(膝內(nèi)翻角<10°)和膝內(nèi)翻畸形組(膝內(nèi)翻角≥10°)。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。先對2組患者的相關(guān)信息進(jìn)行單因素對比分析，然后對其中組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。2組患者性別、文化程度、Kellgren-Lawrence影像分級、KOA家族史、膝關(guān)節(jié)外傷史、工作姿勢、工作類型、排便姿勢、爬山頻次、飲酒史、吸煙史、是否進(jìn)行規(guī)律的伸展運動、通勤方式、住房類型、有無服用鈣補(bǔ)充劑、水果攝入量、蔬菜攝入量、肉類攝入量的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、HSS膝關(guān)節(jié)評分的組間比較均采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般結(jié)果共納入KOA患者237例，問卷調(diào)查收回有效問卷232份，最終納入KOA患者232例，其中膝內(nèi)翻角正常組121例、膝內(nèi)翻畸形組111例。

3.2KOA患者膝內(nèi)翻畸形的單因素分析結(jié)果2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Kellgren-Lawrence影像分級、病程、HSS膝關(guān)節(jié)評分、工作姿勢、工作類型、排便姿勢、爬山頻次、是否進(jìn)行規(guī)律的伸展運動、通勤方式、住房類型、有無服用鈣補(bǔ)充劑的比較，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者文化程度、KOA家族史、膝關(guān)節(jié)外傷史、飲酒史、吸煙史、水果攝入量、蔬菜攝入量、肉類攝入量的比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝內(nèi)翻畸形的單因素分析結(jié)果

續(xù)表1

3.3 KOA患者膝內(nèi)翻畸形的多因素分析將單因素分析中組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將膝內(nèi)翻是否畸形作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，相關(guān)因素的賦值方案見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Kellgren-Lawrence影像分級、工作姿勢、排便姿勢、爬山頻次、不進(jìn)行規(guī)律的伸展運動、通勤方式(步行)、住房類型(無電梯且4樓及以上)均是KOA患者膝內(nèi)翻畸形的危險因素，HSS膝關(guān)節(jié)評分是KOA患者膝內(nèi)翻畸形的保護(hù)因素(表3)。

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝內(nèi)翻畸形的多因素Logistic回歸分析變量賦值方案

表3 膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝內(nèi)翻畸形的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

4 討 論

膝內(nèi)翻角的測量方式有平臥位測量和負(fù)重位測量，后者能夠更真實地反映患者膝關(guān)節(jié)的狀態(tài)改變，對于下肢畸形程度的判斷更具臨床意義[7-9]。Wada等[10]的研究結(jié)果表明，膝內(nèi)翻角增大可引起軟骨下骨板厚度增加，導(dǎo)致軟骨下骨硬化。膝關(guān)節(jié)表面覆蓋著一層關(guān)節(jié)軟骨，能夠減輕關(guān)節(jié)承受的壓力以及關(guān)節(jié)之間的摩擦力；胎兒的關(guān)節(jié)軟骨表面非常光滑，而隨著年齡增加，關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變，光滑度降低、摩擦力增大[11]。本研究結(jié)果顯示，年齡是KOA患者膝內(nèi)翻畸形的危險因素，這可能與年齡增加導(dǎo)致的組織變性與累積性勞損有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，肥胖導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，而膝關(guān)節(jié)長期負(fù)荷超載可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等改變，進(jìn)而引起膝內(nèi)翻角的改變。李琦等[12]研究發(fā)現(xiàn)肥胖KOA患者負(fù)重位膝內(nèi)翻角增加，認(rèn)為肥胖與膝內(nèi)翻角改變具有相關(guān)性。Goto等[13]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，76%的肥胖KOA患者存在膝內(nèi)翻畸形或有膝內(nèi)翻畸形的發(fā)展趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)是KOA患者膝內(nèi)翻畸形的危險因素。Shailendra等[14]研究發(fā)現(xiàn)，減輕體重能夠有效降低脛骨平臺內(nèi)側(cè)軟骨的壓力，有助于減小膝內(nèi)翻角。Tran等[15]研究發(fā)現(xiàn)，減輕體重能夠緩解KOA患者的疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)的活動度。此外，增加下肢運動加強(qiáng)股四頭肌、腘肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力亦能夠進(jìn)一步增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

Kellgren-Lawrence影像分級常用于KOA嚴(yán)重程度分級，隨著等級增加患者膝關(guān)節(jié)骨贅增多、關(guān)節(jié)間隙越狹窄，而Ⅲ級及以上KOA患者多合并軟骨下骨硬化，因而隨著Kellgren-Lawrence影像分級增加，患者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形的風(fēng)險也隨之增高[16-19]。膝關(guān)節(jié)活動受限導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉由于廢用而發(fā)生肌肉萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致膝內(nèi)翻角增加[20]。HSS膝關(guān)節(jié)評分高提示患者膝關(guān)節(jié)活動能力強(qiáng)，因而HSS膝關(guān)節(jié)評分是膝內(nèi)翻角的保護(hù)因素。腘肌、腓腸肌、股四頭肌等肌肉對于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，規(guī)律的伸展運動能夠緩解肌肉疲勞、避免肌肉痙攣，有利于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，降低膝內(nèi)翻畸形發(fā)生的風(fēng)險[21]。

工作姿勢、排便姿勢、爬山頻次、通勤方式、住房類型均是KOA患者膝內(nèi)翻畸形的危險因素。膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞主要通過與關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液進(jìn)行物質(zhì)交換獲取營養(yǎng)物質(zhì)和排出代謝廢物[22-23]。長期站立、蹲坑排便、爬山、過度行走、爬樓梯等會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨承受較大壓力，影響軟骨細(xì)胞的物質(zhì)交換和新陳代謝，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨細(xì)胞程序性死亡。軟骨細(xì)胞在死亡過程中會釋放出蛋白降解酶而破壞軟骨基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨缺損；同時軟骨基質(zhì)中鈣鹽沉積增加會導(dǎo)致骨贅形成，進(jìn)而改變膝內(nèi)翻畸形角度[24-25]。

本研究結(jié)果表明，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Kellgren-Lawrence影像分級、工作姿勢、排便姿勢、爬山頻次、不進(jìn)行規(guī)律的伸展運動、通勤方式(步行)、住房類型(無電梯且4樓及以上)均是KOA患者膝內(nèi)翻畸形的危險因素，HSS膝關(guān)節(jié)評分是KOA患者膝內(nèi)翻畸形的保護(hù)因素。