曾昭峰，許少剛，張威

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折為內(nèi)側(cè)平臺的劈裂和塌陷骨折，常合并膝關(guān)節(jié)脫位[1-2]。合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被嚴重破壞，且常伴有血管、神經(jīng)損傷[3-5]。由于軟組織損傷嚴重、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性丟失，合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折存在骨折復(fù)位困難或膝關(guān)節(jié)脫位糾正不足等問題，術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風險較高。臨床上早期主要采用單純內(nèi)側(cè)入路治療此類骨折，但存在后外側(cè)塌陷暴露有限、外側(cè)平臺難以完全復(fù)位、后外側(cè)塌陷固定不牢靠等問題[6]。近年來，臨床上開始采用外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路的方法治療合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，取得了較好的治療效果，但仍存在后外側(cè)塌陷固定不足的問題[7]。為了探索更佳的治療方法，2018年11月至2021年3月，我們采用腓骨頭上入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者30例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組30例，均為在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者。男21例，女9例。年齡23～65歲，中位數(shù)48歲。左側(cè)6例，右側(cè)24例。均為閉合性骨折。后內(nèi)側(cè)劈裂骨折20例，前內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)劈裂骨折10例；合并前髁間棘撕脫骨折16例；均合并后外側(cè)壓縮骨折。致傷原因：高處墜落傷8例，摔傷22例。受傷至手術(shù)時間7～10 d，中位數(shù)8 d。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準備 入院后所有患者均行下肢動靜脈彩超、膝關(guān)節(jié)X線和CT檢查，并行膝關(guān)節(jié)CT三維重建。1例腘動脈損傷，行大隱靜脈移植術(shù)，待切口穩(wěn)定后二期行骨折內(nèi)固定手術(shù)；其余患者均給予常規(guī)跟骨牽引、消腫抗凝治療，待腫脹消退后行骨折內(nèi)固定手術(shù)。

2.1.2手術(shù)方法 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，于膝關(guān)節(jié)下方墊布墊使膝關(guān)節(jié)屈曲約30°?；贾?/3處上止血帶，壓力約50 kPa。取前外側(cè)腓骨頭上入路，遠端起自脛骨結(jié)節(jié)外側(cè) 1 cm，向近端弧形延伸至腓骨頭前方1 cm處，并繼續(xù)向近端延伸至膝關(guān)節(jié)上方，切口長約15 cm。依次切開皮膚、皮下組織后暴露髂脛束，弧形銳性切開筋膜層，切口經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)后方，然后貼骨面向兩側(cè)銳性分離；注意保護筋膜和髂脛束的完整性。暴露外側(cè)髁后，打開關(guān)節(jié)囊，探查半月板是否嵌頓。對于半月板嵌頓者，用縫線向近端牽拉半月板解除嵌頓。暴露脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面，在解除半月板嵌頓后推擠外側(cè)髁復(fù)位關(guān)節(jié)脫位。極度內(nèi)旋、內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，暴露后外側(cè)壓縮關(guān)節(jié)面。取合適長度的外側(cè)脛骨近端解剖鎖定鋼板置于平臺外側(cè)，首先于鎖定鋼板的遠端和近端鉆孔并擰入螺釘，鎖定鋼板后方暫不鉆孔。用窄骨刀于脛骨近端解剖鎖定鋼板腋部開窗，撬起后外側(cè)關(guān)節(jié)面，極度內(nèi)旋、內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)后，直視下復(fù)位后外側(cè)關(guān)節(jié)面。復(fù)位后克氏針臨時固定，并于近端后方釘孔處鉆孔后置入螺釘；注意選用短螺釘以避免影響內(nèi)側(cè)復(fù)位。

將布墊放置于腳踝處使膝關(guān)節(jié)伸直，外旋下肢，沿脛骨后內(nèi)側(cè)脊做長度約15 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露并銳性切開內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足等結(jié)構(gòu)后，沿骨面向兩側(cè)剝離，注意確保切口兩側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性。暴露內(nèi)側(cè)骨折塊，清理骨折端嵌頓的碎骨塊。牽引下肢的同時外翻膝關(guān)節(jié)，于近端骨折塊鉆入1枚克氏針作為搖桿，在助手于外側(cè)推擠外側(cè)髁的同時，以克氏針輔助復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折塊；注意確保外側(cè)髁不脫位。內(nèi)側(cè)髁復(fù)位后，選擇合適的鋼板固定骨折區(qū)域。X線透視確認骨折復(fù)位良好后，將外側(cè)的螺釘更換為全長螺釘。沖洗切口后，用可吸收縫線將外側(cè)半月板邊緣縫合至外側(cè)鋼板的定位孔上。于內(nèi)外兩側(cè)放置引流條，逐層縫合切口；注意外側(cè)需嚴密縫合髂脛束，內(nèi)側(cè)需嚴密縫合內(nèi)側(cè)副韌帶和鵝足結(jié)構(gòu)?？p合完成后，彈力繃帶加壓包扎。

2.1.3術(shù)后處理 術(shù)后用長腿支具自足趾至大腿根部固定患肢，維持膝關(guān)節(jié)于屈曲20°。給予常規(guī)預(yù)防感染和消腫治療。待單日引流量<30 mL后，拔除引流管。術(shù)后第2天，開始行持續(xù)被動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍0°～20°，每日2次，每次 30 min。術(shù)后1周，開始行主動膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍0°至完全屈曲。術(shù)后6周，開始拄拐部分負重行走，待骨折線模糊后開始完全負重行走。

2.2 療效及安全性評價方法記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后第2天，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角。隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時，采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分標準[8]評價臨床療效，≥85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為可、≤59分為差。

3 結(jié) 果

本組30例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間(72±10)min，術(shù)中出血量(180.0±40.2)mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數(shù)19個月。術(shù)后第2天，脛骨平臺內(nèi)翻角7.2°±1.3°、后傾角 86.5°±2.6°。骨折均愈合，愈合時間3～6個月，中位數(shù)4個月。末次隨訪時，HSS膝關(guān)節(jié)評分(96.6±1.2)分，優(yōu)16例、良11例、可3例。1例發(fā)生術(shù)后外側(cè)切口脂肪液化，給予清創(chuàng)處理后切口愈合；1例發(fā)生術(shù)后切口感染，給予多次清創(chuàng)及抗感染治療后切口愈合。典型病例圖片見圖1。

圖1 合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

研究發(fā)現(xiàn)SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折多合并膝關(guān)節(jié)向前外側(cè)脫位，而膝關(guān)節(jié)脫位過程會導(dǎo)致后外側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮骨折[9]。此類骨折軟組損傷嚴重、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥較多[10]。脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療的目標是糾正下肢力線、解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[11-13]。臨床上采用單純內(nèi)側(cè)入路治療合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，難以完全顯露和有效固定后外側(cè)壓縮骨折，可能導(dǎo)致術(shù)后后外側(cè)下方關(guān)節(jié)面發(fā)生再移位，進而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[14]。對于伴有外側(cè)半月板嵌頓的患者，采用單純內(nèi)側(cè)入路則無法完全復(fù)位膝關(guān)節(jié)脫位，影響手術(shù)療效。目前臨床上普遍認為，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折應(yīng)先取外側(cè)入路以探查外側(cè)半月板是否嵌頓，在解除半月板嵌頓并復(fù)位關(guān)節(jié)脫位后，再取內(nèi)側(cè)入路進行內(nèi)側(cè)骨折的復(fù)位和固定[15]。對于合并的后外側(cè)壓縮骨折，則采用外側(cè)脛骨近端解剖鎖定鋼板進行固定，利用其近端的排釘為膝關(guān)節(jié)提供強大的支撐作用[16]。此外，外側(cè)入路可以選擇前外側(cè)入路或腓骨頭上入路，但鑒于后外側(cè)壓縮骨折靠近外髁后方，選擇腓骨頭上入路更具合理性[17-18]。

采用腓骨頭上入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，固定牢靠，術(shù)后可早期開展功能鍛煉，能夠避免膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但采用該術(shù)式需注意以下問題：①外側(cè)切口長度以可放下最短的脛骨近端解剖鎖定鋼板為度，無需過長；②外側(cè)切口位置盡量偏后，以便于鋼板排釘固定后外側(cè)骨折；③后內(nèi)側(cè)切口位置盡量偏后，以便于后內(nèi)側(cè)鋼板置入，增強膝關(guān)節(jié)后側(cè)的支撐作用；④術(shù)中顯露過程采用銳性剝離，以避免發(fā)生軟組織撕裂傷，減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者治療結(jié)果表明，采用腓骨頭上入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療合并膝關(guān)節(jié)脫位的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折，能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且安全性較高。但本研究納入樣本量較少，且缺少遠期療效評價，所得結(jié)論有待進一步證實。