陳瑩，鄭輝，何玉

全球人口老齡化加劇，我國人口老齡化進(jìn)程也逐漸加快，預(yù)計(jì)到2050年，我國超60歲的老年人將增至4.78億（占總?cè)丝诘?5.10%）［1］。老年人冠心病多發(fā)，長期的心肌缺血、心肌梗死等可導(dǎo)致心肌纖維性重構(gòu)，心腔擴(kuò)大，心肌收縮力下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，表現(xiàn)為心力衰竭（HF）。HF也是各種心臟疾病的終末階段，其導(dǎo)致了心血管疾病相關(guān)患者的再住院率及死亡率居高不下，已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題。隨著我國人口老齡化的加劇，合并冠心病的老年HF患者數(shù)量將進(jìn)一步增加，嚴(yán)重影響我國中老年人的身心健康。營養(yǎng)狀況受多方面影響，營養(yǎng)狀態(tài)不佳會(huì)加重患者疾病的嚴(yán)重程度?！吨袊夏耆藸I養(yǎng)與健康報(bào)告》［2］指出，由于受生理功能減退、失能、病種復(fù)雜、病程長等多種因素影響，我國老年人群營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體較高，且我國約有48.4%的老年人營養(yǎng)狀態(tài)不佳。數(shù)項(xiàng)評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)的研究表明，營養(yǎng)狀態(tài)不良的老年患者在感染發(fā)生率、病死率、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用方面均較營養(yǎng)狀態(tài)正常的老年患者高［3-4］。但是，上述研究多集中于伴糖尿病、肺部感染、腫瘤或處于圍術(shù)期的患者，缺乏對(duì)老年HF患者營養(yǎng)狀態(tài)的研究，本文便以此為切入點(diǎn)，嘗試分析營養(yǎng)狀態(tài)與老年HF患者預(yù)后的關(guān)系。

由于射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）比射血分?jǐn)?shù)減低心 力 衰 竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）在臨床上要更為常見，因此，本文以合并冠心病的老年HFpEF患者為研究對(duì)象，以臨床常用于評(píng)估患者營養(yǎng)狀況的營養(yǎng)控制狀態(tài)（CONUT）評(píng)分［5］將患者分組，并與老年人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）［6］和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）［7］探討合并冠心病的老年HFpEF患者的營養(yǎng)狀態(tài)及其與預(yù)后的關(guān)系，以期為老年HFpEF患者營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估及預(yù)后的改善提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性隊(duì)列研究，選取2017—2019年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院西區(qū)老年醫(yī)學(xué)科收治的合并冠心病的老年HFpEFⅡ～Ⅳ級(jí)患者379例，其中男266例，女113例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥60歲；（2）根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)［8］，NYHA分級(jí)達(dá)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）符合HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）有心腦血管相關(guān)疾病住院史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎臟病透析、風(fēng)濕性心臟病合并心功能不全、先天性心臟病合并心功能不全、腫瘤活動(dòng)期；（2）住院期間進(jìn)行手術(shù)或死亡；（3）失訪或臨床資料缺失。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（TRECKY2021-185）。

1.2.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南（2019）》［9］，冠心病確診至少應(yīng)滿足下列1項(xiàng)：（1）冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT檢查明確診斷（至少1支冠狀動(dòng)脈或主要分支的血管內(nèi)徑狹窄≥50%）；（2）既往有陳舊性心肌梗死病史，心電圖連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)顯示異常Q波和/或既往有心肌壞死生化標(biāo)志物（肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白）升高，和/或之前行介入治療或外科冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。

1.2.2 HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［10］，HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）呼吸困難、疲勞或活動(dòng)耐力下降；（2）有液體潴留（肺淤血和外周水腫）體征；（3）超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%，并符合以下至少1條：①左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大；②心臟舒張功能異常；（4）B型腦鈉肽（BNP）水平升高。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 記錄納入本研究的患者的一般資料，包括年齡、高齡（>80歲）人數(shù)、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）［11］、臥床、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、合并疾病（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、慢性腎臟病、陳舊性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤）、藥物應(yīng)用情況及LVEF。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查并記錄患者生化指標(biāo)，包括血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、血鉀、血鈉、空腹血糖、尿素氮、肌酐、總蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、BNP。

1.3.3 電話隨訪 對(duì)已出院患者進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪終點(diǎn)事件為1年后或被隨訪患者死亡，本研究最后1次隨訪開始于2020-01-01，截止于2020-12-31。記錄患者出院1年內(nèi)因HF再入院和全因死亡情況。

1.3.4 CONUT評(píng)分 作為客觀營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具之一［5］，CONUT評(píng)分由三個(gè)指標(biāo)組成：（1）血清白蛋白水平：血清白蛋白≥35.0 g/L，計(jì)0分；30.0～34.9 g/L，計(jì)2分；25.0～29.9 g/L，計(jì)4分；<25.0 g/L，計(jì)6分。（2）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：淋巴細(xì)胞≥1.60×109/L，計(jì)0分；（1.20～1.59）×109/L，計(jì)1分；（0.80～1.19）×109/L，計(jì)2分；<0.80×109/L，計(jì)3分。（3）總膽固醇水平：總膽固醇≥180 mmol/L，計(jì)0分；140～179 mmol/L，計(jì)1分；100～139 mmol/L，計(jì)2分；<100 mmol/L，計(jì)3分。三項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分累加計(jì)分。CONUT評(píng)分分組標(biāo)準(zhǔn)：0～1分納入無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組；2～4分納入低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組；5～12分納入中高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，多組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素 Logistic回歸分析探討合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF再入院和全因死亡的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)CONUT評(píng)分、GNRI、PNI對(duì)評(píng)估合并冠心病的老年HFpEF患者預(yù)后ROC曲線下面積的靈敏度、特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 三組年齡、高齡患者比例、性別、BMI、臥床、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、尿素氮、肌酐、總蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、BNP、1年內(nèi)HF全因死亡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組、低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組年齡、高齡患者比例、臥床、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、陳舊性心肌梗死、尿素氮、肌酐、BNP、1年內(nèi)HF全因死亡均低于中高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），BMI、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、總蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均高于中高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組年齡、高齡患者比例、臥床、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、陳舊性心肌梗死、尿素氮、肌酐、BNP、1年內(nèi)HF全因死亡均低于低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組，BMI、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、總蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均高于低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年HFpEF合并冠心病患者臨床資料Table 1 Demographic and clinical indicators among older patients with HFpEF and coronary heart diseases according to the CONUT score

2.2 合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF再入院和全因死亡影響因素的Logistic回歸分析 以合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF再入院（賦值：否=0，是=1）為因變量，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、臥床（賦值：否=0，是=1）、住院時(shí)間（賦值：實(shí)測(cè)值）、NYHA分級(jí)（賦值：Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ級(jí)=2，Ⅳ級(jí)=3）、合并慢性腎臟?。ㄙx值：否=0，是=1）、血紅蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、尿素氮（賦值：實(shí)測(cè)值）、肌酐（賦值：實(shí)測(cè)值）、血糖（賦值：實(shí)測(cè)值）、血清白蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、三酰甘油（賦值：實(shí)測(cè)值）、糖化血紅蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、BNP（賦值：實(shí)測(cè)值）、LVEF（賦值：實(shí)測(cè)值）、GNRI（賦值：實(shí)測(cè)值）、CONUT評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）和PNI（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、臥床、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、合并慢性腎臟病、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、血清白蛋白、三酰甘油、BNP、LVEF、CONUT評(píng)分、GNRI和PNI是合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF再入院的影響因素（P<0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CONUT評(píng)分不是合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF再入院的影響因素（P>0.05），見表2。

表2 老年HFpEF合并冠心病患者1年內(nèi)因HF再入院危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 2 Univariable and multivariable analyses of factors predicting HF-related readmission in elderly patients with HFpEF and coronary heart disease within 1 year after discharge

以老年HFpEF患者1年內(nèi)HF全因死亡（賦值：否=0，是=1）為因變量，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、BMI（賦值：實(shí)測(cè)值）、臥床（賦值：否=0，是=1）、住院時(shí)間（賦值：實(shí)測(cè)值）、NYHA分級(jí)（賦值：Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ級(jí)=2，Ⅳ級(jí)=3）、血紅蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、淋巴細(xì)胞（賦值：實(shí)測(cè)值）、血鈉（賦值：實(shí)測(cè)值）、總蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、血清白蛋白（賦值：實(shí)測(cè)值）、三酰甘油（賦值：實(shí)測(cè)值）、BNP（賦值：實(shí)測(cè)值）、LVEF（賦值：實(shí)測(cè)值）、GNRI（賦值：實(shí)測(cè)值）、CONUT評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）和PNI（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI、臥床、住院時(shí)間、NYHA分級(jí)、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、血鈉、總蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、BNP、LVEF、CONUT評(píng)分、GNRI和PNI是合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)HF全因死亡的影響因素（P<0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CONUT評(píng)分是合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)HF全因死亡的影響因素（P<0.05），見表3。

表3 老年HFpEF合并冠心病患者1年內(nèi)HF全因死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 3 Univariable and multivariable analyses of factors predicting allcause mortality in elderly patients with HFpEF and coronary heart diseases within 1 year after discharge

2.3 ROC曲線分析不同營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)對(duì)合并冠心病的老年HFpEF患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力 ROC曲線分析結(jié)果顯示，CONUT評(píng)分、GNRI、PNI預(yù)測(cè)合并冠心病的老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF再入院的ROC曲線下面積分別為0.633〔95%CI（0.557，0.709），P<0.05〕、0.596〔95%CI（0.518，0.674），P<0.05〕、0.605〔95%CI（0.525，0.684），P<0.05〕；最佳截?cái)嘀捣謩e為7.5分，87分，38分；靈敏度分別為0.333、0.514、0.375；特異度分別為0.814、0.486、0.625，見圖1。

圖1 CONUT、GNRI和PNI對(duì)老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF再入院預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 1 ROC curve analysis of the CONUT score，GNRI and PNI in predicting readmission for HF in elderly patients with HFpEF and coronary heart diseases within 1 year after discharge

CONUT、GNRI、PNI預(yù)測(cè)老年HFpEF患者1年內(nèi)HF全因死亡的ROC曲線下面積分別為0.780〔95%CI（0.714，0.845），P<0.05〕、0.695〔95%CI（0.604，0.786），P<0.05〕、0.722〔95%CI（0.643，0.800），P<0.05〕；最佳截?cái)嘀捣謩e為7.5分，89分，41分；靈敏度分別為0.723、0.532、0.723；特異度分別為0.722、0.833、0.654，見圖 2。

圖2 CONUT、GNRI和PNI對(duì)老年HFpEF患者1年內(nèi)因HF全因死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Figure 2 ROC curve analysis of the CONUT score，GNRI and PNI in predicting all-cause mortality in elderly patients with HFpEF and coronary heart diseases within 1 year after discharge

3 討論

HF是各種心臟疾病的晚期階段或終末階段，再住院率和死亡率居高不下，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一［12-13］。雖然我國醫(yī)療水平日漸提高，但人口老齡化問題也越發(fā)嚴(yán)重，老年HF患者數(shù)量進(jìn)一步增加。臨床迫切需要對(duì)HF患者進(jìn)行正確的預(yù)后評(píng)估，除如LVEF下降、BNP持續(xù)升高、NYHA心功能分級(jí)惡化、不能耐受常規(guī)治療等影響HF預(yù)后的因素外，營養(yǎng)狀態(tài)在HF預(yù)后評(píng)估中的作用越發(fā)受到關(guān)注，尤其在老年人群中值得深入研究［14-17］。

老年HF患者營養(yǎng)狀態(tài)差，這與增齡、心功能不全、胃腸道淤血所致營養(yǎng)吸收障礙、合并基礎(chǔ)疾病多及多重用藥等均有關(guān)，近年來更多研究顯示營養(yǎng)狀態(tài)與HF預(yù)后相關(guān)［18-19］。CONUT評(píng)分是基于血清白蛋白、總膽固醇及外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算所得，其中血清白蛋白及膽固醇含量是衡量患者營養(yǎng)不良的主要指標(biāo)，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)則在一定程度上反映了機(jī)體免疫功能［20］。近年來在HF患者中，CONUT評(píng)分對(duì)營養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)效用受到廣泛的關(guān)注［21-22］。LI等［23］所做的薈萃分析系統(tǒng)地回顧和分析了CONUT評(píng)分評(píng)估營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與HF患者的全因死亡率兩者之間的關(guān)聯(lián)性，該薈萃分析表明，CONUT評(píng)分≥2分的營養(yǎng)不良與更高的全因死亡率相關(guān)，伴有營養(yǎng)不良的HF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了1.92倍。此外，當(dāng)CONUT評(píng)分作為一個(gè)連續(xù)變量的預(yù)測(cè)作用值時(shí)，CONUT評(píng)分每增加1分，就與16%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，伴有營養(yǎng)不良的HF患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了1.92倍。此外，當(dāng)CONUT作為一個(gè)連續(xù)變量的預(yù)測(cè)作用值時(shí)，CONUT每增加1分，就與16%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

GNRI是基于血清白蛋白和BMI為基礎(chǔ)的營養(yǎng)評(píng)估指數(shù)。BOWEN等［6］于2005年首次提出將GNRI用于預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（壓瘡和感染）和住院老年患者死亡率。MINAMISAWA等［24］將HFpEF患者依據(jù)GNRI分組，大約1/3的患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。在2.9年的隨訪中，與無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者相比，中至重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與心血管死亡、HF住院和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，分別為〔HR=1.34，95%CI（1.02，1.76）〕、〔HR=2.06，95%CI（1.40，3.03）〕、〔HR=1.79，95%CI（1.33，2.42）〕。而本研究與上述研究結(jié)果不同，本研究未顯示GNRI對(duì)HF再入院或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，其原因考慮為本研究納入的高齡患者比例達(dá)79.2%，另有69名老人為臥床狀態(tài)，占總納入患者的18.2%，因無法獲取準(zhǔn)確的身高和體質(zhì)量，BMI存在缺失；部分老人脊柱后凸，以及由于HF患者體內(nèi)液體負(fù)荷較多，存在難以準(zhǔn)確測(cè)量身高和干體質(zhì)量的可能；部分老年患者腹型肥胖，BMI評(píng)估為超重甚至肥胖，但肥胖者也可能存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)等［25］。故本研究認(rèn)為，以BMI為基礎(chǔ)的GNRI不適用于高齡老年HF患者的營養(yǎng)評(píng)估。PNI 是基于血清白蛋白水平和血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的一項(xiàng)能同時(shí)反映營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)的復(fù)合型指數(shù)［7］，多用于外科術(shù)后或腫瘤患者的預(yù)后，其不涉及人體測(cè)量參數(shù)，因而本研究也將其列入。

近年來研究者開發(fā)的營養(yǎng)篩查相關(guān)工具較多，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）、 微型營養(yǎng)評(píng)定簡表（Mini Nutrition Assessment Short Form，MNA-SF）、主觀整體評(píng)估（Subjective Global As- sessment，SGA）等，上述量表在老年綜合評(píng)估中經(jīng)常使用。但以量表形式收集的篩查工具條目較多，受患者主觀因素影響較大，同時(shí)也受認(rèn)知障礙的影響。SZE等［26］對(duì)門診隨訪的HF患者同時(shí)應(yīng)用了3個(gè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（包括CONUT評(píng)分、GNRI和PNI），3個(gè)多維度營養(yǎng)評(píng)估工具〔包括營養(yǎng)不良通用篩選工具（Malnutritional Universal Screening Tools，MUST），MNA-SF，SGA〕和3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（包括總膽固醇、血清白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)），在研究了其與全因死亡的相關(guān)性后，指出血清白蛋白與上述營養(yǎng)不良篩查工具具有相似的預(yù)后價(jià)值。

本研究也通過ROC曲線分析評(píng)估了CONUT評(píng)分、GNRI和PNI的預(yù)測(cè)價(jià)值，CONUT評(píng)分預(yù)測(cè)全因死亡的ROC曲線下面積最大，在預(yù)測(cè)HF再入院方面，三者無明顯差異。HF患者營養(yǎng)不良的病理生理學(xué)尚不清楚，已經(jīng)提出的理論，一種可能是液體潴留導(dǎo)致腸道水腫，出現(xiàn)惡心、厭食等癥狀，影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入和吸收。第二種可能是，腸道形態(tài)和功能的改變破壞了腸壁的免疫屏障，觸發(fā)促炎細(xì)胞因子的釋放。慢性炎癥和神經(jīng)激素激活也可導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪組織降解，從而導(dǎo)致體質(zhì)量減輕和惡病質(zhì)。CONUT評(píng)分中數(shù)個(gè)指標(biāo)包含對(duì)蛋白質(zhì)儲(chǔ)備消耗、熱量消耗和免疫防御受損的狀態(tài)評(píng)估，炎癥與營養(yǎng)狀態(tài)的結(jié)合可協(xié)同提高預(yù)測(cè)意義，這很有可能是CONUT評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于其他營養(yǎng)不良篩查指標(biāo)的原因。

本研究存在以下局限性：（1）本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，一定程度上受制于患者臨床資料，資料缺失、記述不準(zhǔn)確等均會(huì)對(duì)結(jié)果造成干擾；（2）本研究樣本量有限，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚。 在今后的研究中，需要更多前瞻性、設(shè)計(jì)良好、大樣本量、具有干預(yù)策略、長期隨訪的研究來證明目前的結(jié)論。

綜上所述，我國老年人（尤其是高齡老人）比例隨全球老齡化趨勢(shì)加速而逐年增加，老年人群營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體較高。HF加重了老年患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，破壞了腸黏膜免疫屏障，但既往有關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)合并冠心病的老年HFpEF患者預(yù)后影響的研究相對(duì)較少，因此本研究選取了三種客觀性營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，以期尋找對(duì)老年HFpEF患者預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值、簡便易行的營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)在患者1年內(nèi)因HF全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)方面，CONUT評(píng)分優(yōu)于GNRI、PNI，CONUT評(píng)分，可以作為老年合并冠心病人群死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選營養(yǎng)評(píng)估工具，相信未來營養(yǎng)狀況有可能成為降低合并冠心病的老年HFpEF患者死亡率的治療靶點(diǎn)之一。

作者貢獻(xiàn)：陳瑩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究實(shí)施與可行性分析、結(jié)果分析與解釋、撰寫論文，對(duì)文章質(zhì)量控制及審校、監(jiān)督管理并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；鄭輝進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、患者隨訪和文章的修訂；何玉進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、患者隨訪和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。