深圳市醫(yī)防融合呼吸項(xiàng)目組，深圳市呼吸系統(tǒng)重大疾病防治中心，深圳市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是慢性呼吸系統(tǒng)常見疾病，且整體患病率呈逐年增加趨勢。2012—2015年我國20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%，其中26.2%的哮喘患者已經(jīng)存在氣流受限〔吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7）〕［1］。2017年我國哮喘患者控制水平調(diào)查結(jié)果顯示，我國城區(qū)（30多家省市）哮喘總體控制率為28.5%［1］，低于歐美發(fā)達(dá)國家（40%～50%）［2］，而基層哮喘患者的控制率更低。哮喘控制不佳的患者頻繁急性發(fā)作、反復(fù)住院導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，醫(yī)療花費(fèi)增加，給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了促進(jìn)社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)對哮喘的早篩、早診，提高基層醫(yī)師對哮喘的規(guī)范化診治和管理水平，特制定本路徑。

第一部分 支氣管哮喘早篩的首診路徑

1 適用對象

疑似哮喘的初診患者。

2 步驟

2.1 第一步：詢問病史，內(nèi)容見表1。

表1 病史詢問表Table 1 Medical history inquiry Form

2.2 第二步：體格檢查，檢查流程見圖1。

圖1 體格檢查流程Figure 1 Medical examination procedure

2.3 第三步：輔助檢查，檢查內(nèi)容見表2。

表2 輔助檢查內(nèi)容Table 2 Auxiliary inspection contents

2.4 第四步：診斷及鑒別診斷。

2.4.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

2.4.1.1 典型哮喘的臨床癥狀和體征 （1）反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長。 （3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2.4.1.2 不典型哮喘的臨床癥狀和體征 （1）咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）：慢性咳嗽≥8周，咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘息、氣促等癥狀，查體無陽性體征。（2）胸悶變異性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸悶為唯一或主要癥狀，無喘息、氣促等癥狀，查體無陽性體征。（3）可變氣流受限的證據(jù)，①支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性：吸入支氣管激發(fā)劑（乙酰甲膽堿或組胺）后FEV1下降≥20%。②支氣管舒張試驗(yàn)陽性：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%，且FEV1絕對值增加>200 ml。③呼氣流量峰值（PEF）：日晝夜變異率>10%或周晝夜變異率>20%。日晝夜變異率=至少連續(xù)7 d每日PEF晝夜變異率之和/總天數(shù)；周晝夜變異率=〔（2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值）/ （2周內(nèi)最高PEF+最低PEF）×1/2〕×100%。（4）具備上述臨床癥狀和體征，同時具備（3）可變氣流受限證據(jù)中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽，可診斷為哮喘。

2.4.2 鑒別診斷 （1）與喘息、氣促為表現(xiàn)的疾病鑒別［3］：如慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病變（腫瘤、支氣管異物）、左心功能不全等。（2）與慢性咳嗽為表現(xiàn)的疾病鑒別［8］：如支氣管結(jié)核/肺結(jié)核、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流病、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽等。

2.5 第五步：評估疾病分期及哮喘急性發(fā)作分級［1］（詳見附件2，掃描本文首頁二維碼查看）。

2.5.1 疾病分期：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期。

2.5.2 哮喘急性發(fā)作分級：哮喘急性發(fā)作程度輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。

2.6 第六步：社區(qū)急救處理，見表3。

表3 哮喘急性發(fā)作的社區(qū)急救處理［1，4］Table 3 Community emergency management of acute asthma attacks

2.7 第七步：上轉(zhuǎn)指征［3］。

2.7.1 為明確診斷行肺功能檢查（包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張試驗(yàn)等）。

2.7.2 初診輕中度哮喘急性發(fā)作患者經(jīng)過社區(qū)急救處理（附件3，掃描本文首頁二維碼查看）后癥狀無明顯緩解時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，中重度發(fā)作者經(jīng)上述社區(qū)急救處理后立即轉(zhuǎn)診。

第二部分 支氣管哮喘的規(guī)范管理路徑

1 適用對象

已在上級醫(yī)院確診的非急性發(fā)作期的哮喘患者。

2 步驟

2.1 第一步：病情評估。

2.1.1 疾病分期（根據(jù)附件2中評估分期，在相應(yīng)方框中打“√”）。

慢性持續(xù)期 □ 臨床緩解期 □

2.1.2 采用哮喘控制測試（ACT）問卷評估哮喘控制情況并記錄得分，見表4。ACT評分的意義：20～25分代表良好控制；16～19分代表部分控制；5～15分代表未得到控制。

2.2 第二步：體格檢查，檢查流程見圖2。

圖2 體格檢查流程Figure 2 Medical examination procedure

2.3 第三步：輔助檢查，見表5。

表4 ACT 問卷［1］Table 4 ACT questionnaire

表5 輔助檢查內(nèi)容Table 5 Auxiliary inspection contents

2.4 第四步：治療方案的選擇，見圖3。

圖3 哮喘的分級治療［5］Figure 3 Graded management of asthma

2.4.1 ACT評分≥20分的穩(wěn)定期患者維持原治療方案，如需降級方案，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院調(diào)整。

2.4.2 ACT評分16～19分的患者可于社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)升級治療方案，1～2周后復(fù)診評估療效。

2.4.3 ACT評分5～15分的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院調(diào)整治療方案，在上級醫(yī)院病情穩(wěn)定出院后可轉(zhuǎn)回社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。

慢性持續(xù)期的長期（階梯式）治療方案（激素劑量詳見附件4，掃描本文首頁二維碼查看）。

2.4.4 支氣管哮喘藥物升降級治療原則［1］詳見附件5（掃描本文二維碼查看）。

2.4.5 非藥物治療 （1）避免接觸過敏原。（2）戒煙，規(guī)律體育活動。（3）詢問職業(yè)情況，警惕職業(yè)相關(guān)哮喘。（4）慎用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。（5）穩(wěn)定期可經(jīng)臨床醫(yī)生評估后接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗和新型冠狀病毒疫苗等。

2.5 第五步：哮喘的管理。

2.5.1 建立支氣管哮喘患者健康檔案，簽約家庭醫(yī)生，實(shí)行哮喘隨訪管理，制定哮喘自我管理計劃。

2.5.2 健康教育 （1）宣教哮喘相關(guān)知識：①哮喘（含不典型哮喘）的臨床表現(xiàn)和診斷；②哮喘的基本治療原則、緩解藥物和控制藥物的區(qū)別、藥物的不良反應(yīng)；③哮喘急性發(fā)作的識別和初步處理措施。（2）指導(dǎo)患者正確使用吸入藥物：①醫(yī)護(hù)人員正確演示每種吸入性藥物的使用方法，讓患者熟練掌握，對錯誤使用的方法及時進(jìn)行糾正；推薦在吸入裝置使用技巧培訓(xùn)時引入視頻教育模式，幫助患者熟練掌握吸入裝置的正確使用方法（詳見附件6，掃描本文首頁二維碼查看）；②為減少口咽部不良反應(yīng)，應(yīng)交待患者使用ICS后需在5 min后至少漱口3次；③含福莫特羅的吸入藥物和沙丁胺醇均可作為哮喘急性發(fā)作的急救藥物；④患者復(fù)診時應(yīng)攜帶醫(yī)生開具的吸入藥物，吸入方法需要經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員多次糾正，尤其是老年患者吸入裝置錯誤發(fā)生率更高。（3）病情自我監(jiān)測和管理［6］：①由醫(yī)生幫助患者制定書面的哮喘行動計劃，根據(jù)臨床癥狀和PEF監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行哮喘自我管理（詳見附件7，掃描本文首頁二維碼查看）；②正確使用峰流速儀（詳見附件1）；③準(zhǔn)確記錄哮喘日記（詳見附件8，掃描本文首頁二維碼查看）；④復(fù)診時攜帶記錄表。

2.5.3 隨訪 （1）對于隨訪時處于哮喘急性發(fā)作期者，按急救流程處理。對于緊急轉(zhuǎn)診者，社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生應(yīng)在出院2周內(nèi)主動隨訪1次，評估患者情況。（2）對于哮喘穩(wěn)定期患者，每年要提供至少2～4次隨訪，其中至少有1次面對面隨訪，并填寫支氣管哮喘隨訪表（詳見附件9，掃描本文首頁二維碼查看）：①評估內(nèi)容為上次隨訪至此次隨訪期間的哮喘控制情況（ACT問卷、PEF哮喘日記）；②根據(jù)患者的哮喘控制評估情況對治療藥物進(jìn)行“升級”或“降級”調(diào)整，長期處于臨床緩解期的患者，每年2次隨訪即可，慢性持續(xù)期患者，如評估控制不理想，2周內(nèi)增加1次隨訪，2次隨訪均不理想，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（詳見上級醫(yī)院門診就診記錄或住院記錄）；③初始治療患者每3～6個月復(fù)查1次肺通氣功能及一氧化氮（FeNO），穩(wěn)定期患者每年復(fù)查1次肺通氣功能及FeNO（在有條件的社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)或上級醫(yī)院完成）；④對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育；⑤每年進(jìn)行1次健康檢查和病情綜合評估。

2.5.4 預(yù)防［1］（1）母乳喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)，減少幼年期喘息的發(fā)生，但無法預(yù)防哮喘的進(jìn)展。（2）孕期管理：孕期進(jìn)食富含維生素D和維生素E的食物可以降低兒童哮喘的發(fā)生率，同時注意體質(zhì)量控制，減少肥胖增加兒童哮喘的風(fēng)險。（3）避免過敏原是哮喘治療的關(guān)鍵。塵螨、寵物、家庭環(huán)境中的濕氣、霉菌及霉菌氣味可增加哮喘的發(fā)作風(fēng)險。（4）注意某些藥物：如服用對乙酰氨基酚可能與兒童及成人哮喘有關(guān)，孕婦口服對乙酰氨基酚會增加后代罹患哮喘的可能性。（5）避免污染物：煙草暴露、室外污染物增加哮喘的發(fā)生風(fēng)險。（6）微生物因素：人類與微生物群落的相互作用有利于預(yù)防哮喘的發(fā)生。（7）社會心理因素影響哮喘的發(fā)生及嚴(yán)重程度，妊娠期間或產(chǎn)后早期的母親壓力與兒童患哮喘的風(fēng)險增加相關(guān)。

路徑編寫專家組學(xué)術(shù)顧問：陳榮昌（深圳市人民醫(yī)院）、周指明（深圳市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會）

路徑編寫專家組組長：王凌偉（深圳市人民醫(yī)院）、張丹霞（深圳市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會）

編寫專家組名單（按姓氏筆畫排序）：馬濤（深圳市福田區(qū)東園社區(qū)健康服務(wù)中心）、杜麗娟（坪山區(qū)人民醫(yī)院）、李熾鋒（深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部桃源社區(qū)健康服務(wù)中心）、汪艷（深圳市人民醫(yī)院）、宋衛(wèi)東（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）、張敏（深圳市第二人民醫(yī)院）、卓宋明（深圳市龍崗中心醫(yī)院）、單蕾（深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部同樂北社區(qū)健康服務(wù)中心）、榮磊（香港大學(xué)深圳醫(yī)院）、高偉良（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院）、黃浩（深圳市龍崗中心醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)管理中心）、黃雪良（深圳市龍崗中心醫(yī)院南聯(lián)社區(qū)健康服務(wù)中心）、謝冰松（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院上塘道社區(qū)健康服務(wù)中心）

文字整理：汪艷（深圳市人民醫(yī)院）

志謝：感謝陳耀龍教授對本路徑的方法學(xué)指導(dǎo)。

本文利益沖突：本路徑制定過程中，所有參與本路徑修訂的專家與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相關(guān)的利益沖突。

附錄（方法學(xué)內(nèi)容）

1.“路徑”適用人群：疑似哮喘的初診和已在上級醫(yī)院確診的成人哮喘患者。

2.“路徑”目標(biāo)用戶：深圳社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的全體醫(yī)護(hù)人員。

3.“路徑”制定方法：由深圳市醫(yī)防融合呼吸項(xiàng)目組牽頭，在國內(nèi)外哮喘指南、共識的基礎(chǔ)上，結(jié)合深圳社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)特色，由醫(yī)防融合呼吸項(xiàng)目組專家經(jīng)過5次會議討論、制定，并征求社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)專家及醫(yī)師意見。

4.參考文獻(xiàn)檢索選用數(shù)據(jù)庫：（1）英文：Pubmed/Medline；（2）中文：中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。檢索時間截至2022年6月。

5.附件1：峰流速儀的正確使用方法。

6.附件2：哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級及哮喘的疾病分期。

7.附件3：哮喘急性發(fā)作搶救流程。

8.附件4：成人和青少年（12歲及以上）臨床上常用的吸入表面激素（ICS）每日劑量。

9.附件5：哮喘慢性持續(xù)期的升降級原則。

10.附件6：吸入藥物的使用方法視頻。

11.附件7：成人哮喘行動計劃表。

12.附件8：哮喘日記表。

13.附件9：哮喘患者隨訪記錄表（基層版）。