急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)預(yù)后的重要影響因素之一是血壓[1]，而AIS以老年人群(≥65歲)為主，老年病人由于年齡大、器官功能下降，伴隨病多等因素，可能讓老年缺血性腦卒中(elderly patients with ischemic stroke,EIS)急性期血壓調(diào)控范圍異于常規(guī)水平[2]。目前關(guān)于EIS急性期血壓特征和控制水平尚缺乏一致意見[3]。本文回顧性研究EIS病人急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系，旨在為EIS急性期血壓的處理提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年7月至2018年7月首次就診于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科、老年醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)科EIS病人。參照2014年中國(guó)缺血性腦卒中診治指南中缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭部CT或MRI診斷為腦梗死或缺血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次就診、發(fā)病24 h內(nèi)、年齡≥65歲、符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)。共入選598例，年齡65～98歲，平均(75.6±10.2)歲，男332例(55.5%)，女266例(44.5%)。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，觀察AIS病人急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系。收集病人入院時(shí)首次血壓、入院第1～10天每日至少4次血壓的平均值，采用NIHSS評(píng)估病人神經(jīng)功能缺損程度。預(yù)后指標(biāo)為死亡、死亡/殘疾、復(fù)發(fā)，其中殘疾定義為Barthel指數(shù)(BI)≤60(也稱依賴)。隨訪病人發(fā)病后1個(gè)月死亡、6個(gè)月死亡、殘疾和復(fù)發(fā)情況。采用信件、電話、門診復(fù)診、家庭上訪等方式進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 598例病人中，590例(98.7%)完成出院1個(gè)月隨訪，其中男性死亡58例(18.2%)，女性死亡40例(14.8%)；578例(96.7%)完成出院6個(gè)月隨訪，其中男性死亡99例(31.0%)，女性死亡95例(35.1%)，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)48例(8.0%)。

2.2 不同時(shí)間的血壓與預(yù)后

2.2.1 入院時(shí)血壓與預(yù)后：入院時(shí)血壓與1個(gè)月全因死亡率及6個(gè)月全因死亡/殘疾呈U型關(guān)系。血壓過高或過低者預(yù)后均差，入院時(shí)SBP在120～160 mmHg和DBP在80～89 mmHg者預(yù)后較好，根據(jù)ROC曲線，找出最佳臨界點(diǎn)為140/80 mmHg,提示本組病人入院時(shí)血壓在140/80 mmHg左右病死率或死亡/殘疾率最低。見圖1、2。

圖1 入院時(shí)血壓與1個(gè)月全因死亡的ROC曲線

圖2 入院時(shí)血壓與6個(gè)月全因死亡的ROC曲線

2.2.2 入院后第1～7天的血壓與預(yù)后：入院后第1～7天的血壓與1個(gè)月全因死亡和6個(gè)月全因死亡/殘疾呈U型關(guān)系，根據(jù)ROC曲線其臨界值均在150/85 mmHg左右，即入院第1～7天血壓在150/85 mmHg左右預(yù)后較好。見圖3、4。

圖3 入院后1周內(nèi)血壓與1個(gè)月全因死亡的ROC曲線

圖4 入院后1周內(nèi)血壓與6個(gè)月全因死亡的ROC曲線

2.3 血壓與預(yù)后的多因素Logistic逐步回歸分析

2.3.1 出院后1個(gè)月全因死亡的多因素Logistic回歸分析：分析顯示，入院后24 hSBP和DBP下降程度是影響出院后1個(gè)月全因死亡的獨(dú)立影響因素。與入院后24 h內(nèi)血壓下降程度在20 mmHg內(nèi)相比較,SBP或DBP每下降20 mmHg，出院后1個(gè)月死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.45倍和1.906倍。除了血壓其他獨(dú)立影響因素有年齡、意識(shí)水平、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、吸煙、飲酒、BMI、降壓治療和并發(fā)癥。見表1。

2.3.2 出院后6個(gè)月全因死亡/殘疾的多因素Logistic回歸分析：分析顯示，第3天和第5天的DBP<80 mmHg，每降低5 mmHg，6個(gè)月死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加1.215倍和1.896倍；第7天SBP>160 mmHg，每增加10 mmHg，6個(gè)月死亡/殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增加1.121倍。此外，年齡增大、意識(shí)水平下降、NIHSS評(píng)分增加、急性期出現(xiàn)并發(fā)癥等與6個(gè)月死亡/殘疾增加相關(guān)。見表2。

表1 影響出院后1個(gè)月全因死亡的多因素Logistic回歸分析

表2 影響出院后6個(gè)月全因死亡/殘疾的多因素Logistic回歸分析

3 討論

國(guó)內(nèi)外關(guān)于AIS血壓變化及預(yù)后的研究較多，但結(jié)論不一致，且針對(duì)年齡≥65歲的老年病人的研究較少。本研究專門針對(duì)年齡≥65歲老年病人進(jìn)行回顧性研究，與國(guó)外同類研究相比，本研究樣本量略偏小，隨訪時(shí)間偏短；但在國(guó)內(nèi)的研究中，樣本量仍屬較大。我們發(fā)現(xiàn)，EIS病人入院時(shí)血壓與1個(gè)月全因死亡率或6個(gè)月全因死亡/殘疾率呈U型關(guān)系，與國(guó)外多數(shù)研究一致[4-6]。血壓過低或者過高均可導(dǎo)致較差的預(yù)后。血壓過低可導(dǎo)致全腦灌注壓降低，加重缺血半暗帶腦組織的缺血壞死，從而影響預(yù)后；血壓過高則可能加重腦水腫，且可能導(dǎo)致腦出血或加重再灌注損傷，影響預(yù)后[6-8]。但本研究結(jié)果顯示入院時(shí)血壓U型最佳臨界值140/80 mmHg低于國(guó)外大多數(shù)研究180/100 mmHg，可能與病人所處生活及工作環(huán)境、地域、種族不同有關(guān)[5-6,9]。本組EIS病人入院時(shí)血壓超過歐美既往指南的降壓標(biāo)準(zhǔn)(220/120 mmHg)者極少，也提示國(guó)內(nèi)EIS急性期血壓水平可能與西方人不同，降壓標(biāo)準(zhǔn)需更多的臨床研究探索。

入院24 h內(nèi)血壓降低幅度是1個(gè)月全因死亡的獨(dú)立影響因素，入院當(dāng)天24 h內(nèi)血壓下降幅度越大，1月內(nèi)全因死亡率越高，這與Berge等[10]及Castillo等[11]的研究報(bào)道一致，提示在入院24 h內(nèi)血壓處理應(yīng)該謹(jǐn)慎緩慢進(jìn)行，1 h內(nèi)血壓調(diào)控幅度控制于25%以內(nèi)。本研究表明降壓治療與1個(gè)月全因死亡率降低有關(guān)，并且獨(dú)立于其余因素，不排除老年病人早期血壓高有關(guān)，還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。涉及降壓治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，降壓治療組與非降壓治療組相比較，顯著降壓后臨床結(jié)局無改變[12]。國(guó)際卒中試驗(yàn)-3 (IST-3)顯示，無論病人是否給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療，在最初24 h內(nèi)血壓下降(OR=0.93; 95%CI:0.89～0.97;P=0.001)和使用降壓治療(OR=0.78; 95%CI:0.65～0.93;P=0.007)與6個(gè)月時(shí)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)?？梢?，臨床尚需大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以得出可靠結(jié)論。

本研究結(jié)果提示，老年病人在AEI后7 d以內(nèi)的平均血壓與出院后6個(gè)月結(jié)局獨(dú)立相關(guān)，當(dāng)DBP<80 mmHg對(duì)預(yù)后影響更顯著。提示EIS急性期血壓低比血壓高對(duì)預(yù)后影響可能更顯著，與其他研究結(jié)論一致。因此急性期7 d內(nèi)降壓應(yīng)謹(jǐn)慎緩慢進(jìn)行。

本研究還發(fā)現(xiàn)獨(dú)立影響預(yù)后的臨床因素有：年齡、意識(shí)水平、吸煙、飲酒、NIHSS評(píng)分、BMI和并發(fā)癥。年齡和并發(fā)癥對(duì)預(yù)后影響，在多個(gè)研究中均已證實(shí)[15-17]。在上述各因素中年齡是不可控因素。因此在EIS病人急性期血壓處理過程中，預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥、臨床宣教戒煙酒、控制體質(zhì)量等變得較重要[18]。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)EIS病人入院時(shí)血壓過高或過低均對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，老年病人是一個(gè)特殊的群體，體質(zhì)及各器官功能均增齡性下降，因此AIS發(fā)生后，血壓的處理需要區(qū)別對(duì)待。