劉璐 程少丹 何博勝 胡啟龍 程楊 王世輝 葛程
【摘 要】 通過(guò)歸納整理近5年針刀松解法治療肩關(guān)節(jié)周?chē)椎呐R床研究進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)“盲視下”針刀松解法多合并其他治療方法一起應(yīng)用,可視化針刀松解是未來(lái)針刀松解法的發(fā)展方向,超聲引導(dǎo)下針刀松解法適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用,而微創(chuàng)針刀鏡則宜于在二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。
【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)周?chē)祝会樀端山夥?;盲視;超聲引?dǎo);微創(chuàng);研究進(jìn)展;綜述
肩關(guān)節(jié)周?chē)缀?jiǎn)稱(chēng)肩周炎,俗稱(chēng)凍結(jié)肩、肩凝癥、五十肩等,以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能受限為主要臨床表現(xiàn),好發(fā)于50歲左右的人群,女性多于男性,多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者,一般人群發(fā)病率為2%~5%[1],糖尿病和偏癱患者本病發(fā)病率更高[2-3]。根據(jù)臨床發(fā)病過(guò)程,肩周炎通常在12~40個(gè)月(平均30個(gè)月)經(jīng)歷3個(gè)階段:疼痛期、僵硬期和恢復(fù)期[4-6]。以往認(rèn)為,肩周炎疼痛階段持續(xù)1~2年,發(fā)展到康復(fù)階段,無(wú)需治療即可部分緩解癥狀。但是有研究表明,20%~50%未經(jīng)治療的患者可能出現(xiàn)長(zhǎng)期癥狀[7]。目前,非甾體抗炎藥是西醫(yī)治療肩周炎的常用藥物,但易造成消化道出血[8]。針刀是由針灸發(fā)展而來(lái)的常用非藥物治療技術(shù),主要適用于肩周炎疼痛期和僵硬期患者,且臨床療效較好?,F(xiàn)對(duì)近5年針刀松解法及配合其他療法治療凍結(jié)肩的研究情況進(jìn)行綜述。
1 治療部位
針刀松解法治療肩周炎常見(jiàn)的部位為喙突、小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、大結(jié)節(jié),其中頻次最高的核心治療點(diǎn)為喙突,達(dá)97.83%[9]。這是由于喙突部為眾多肌肉韌帶起止點(diǎn),肌肉韌帶分布較密集,因此喙突被外科醫(yī)生稱(chēng)為“肩部的燈塔”。喙突外1/3為肱二頭肌短頭起點(diǎn),喙突中1/3為喙肱肌止點(diǎn),喙突內(nèi)1/3為胸小肌止點(diǎn),且喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶均止于喙突。在肩周炎的發(fā)病過(guò)程中,喙突部的力學(xué)變化最為重要[10]。當(dāng)肩部力學(xué)平衡受到破壞時(shí),人體試圖通過(guò)自身代償機(jī)制,在喙突處及肱二頭肌長(zhǎng)短頭交匯處形成粘連、瘢痕和攣縮來(lái)適應(yīng)這種異常的力學(xué)傳導(dǎo),結(jié)果卻破壞了喙突部的力學(xué)穩(wěn)定性,進(jìn)而以點(diǎn)及線、以線及面、以面及體,最終影響整個(gè)肩關(guān)節(jié)功能。肩袖間隙是位于喙突下的三角形空間,其邊界是喙突底、岡上肌腱和肩胛下肌腱,盂肱韌帶和肱二頭肌長(zhǎng)頭位于間隙內(nèi)。另外,肩袖間隙被喙肱韌帶所形成的的囊覆蓋。研究表明,喙突病變可影響到上述任一結(jié)構(gòu)[11]。雖然喙突是針刀松解法最常用的治療點(diǎn),但由于臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)和腋動(dòng)、靜脈在喙突的內(nèi)下方走行,行針刀松解法時(shí)需注意避開(kāi)這些重要的組織。
2 “盲視下”針刀松解法
“盲視下”針刀松解法治療肩周炎多配合其他治療方法。研究表明,針刀松解法聯(lián)合針刺(包括針灸、電針、圓利針)治療肩周炎能有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織對(duì)炎性因子的吸收和代謝,使因炎性病變引起的攣縮、僵硬的軟組織得到舒緩,且疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)、疼痛持續(xù)時(shí)間和平均住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組[12-15]。肩周炎患肩因肩關(guān)節(jié)滑囊和關(guān)節(jié)囊增厚、粘連、攣縮和疼痛造成肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能受限。而主動(dòng)功能鍛煉受限后,會(huì)進(jìn)一步加重粘連、攣縮[16]。針刀松解法后,改善了患肩疼痛、消除了局部軟組織粘連,再加以主動(dòng)功能鍛煉能預(yù)防上述惡性循環(huán)。研究表明,針刀松解法聯(lián)合功能鍛煉能有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Neer評(píng)分、MiGill評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分,提高療效[16-18]。另外,有研究證明,針刀松解法聯(lián)合松解類(lèi)手法或整復(fù)類(lèi)手法也能有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,取得滿意的效[19-23]。近5年文獻(xiàn)表明,針刀松解法聯(lián)合其他方法,如拔罐、藥物注射、肌內(nèi)效貼貼扎、紅外線等均能起到抗炎止痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用[24-27]。
3 超聲引導(dǎo)下針刀松解法
資深針刀醫(yī)師在盲視下施針操作中仍存在偏差[28],喙突點(diǎn)準(zhǔn)確率為45.2%,肱骨結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)準(zhǔn)確率僅有4.8%。且在實(shí)施松解法的過(guò)程中常因無(wú)法掌握進(jìn)針深度而有可能誤傷肌肉、神經(jīng)和血管。因此,借助其他技術(shù),使針刀操作“可視化”具有重要意義。超聲是通過(guò)聲波的反射、折射以及組織吸收超聲波的程度并結(jié)合解剖、病理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行診斷的工具。損傷程度或性質(zhì)不同的組織,在超聲下改變不同,這些改變既是病變的診斷依據(jù),又是針刀松解法治療的靶點(diǎn)[29]。劉小晨等[30]將75例肩周炎患者分為超聲組和常規(guī)組,術(shù)后3周和12周超聲組VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和簡(jiǎn)明肩關(guān)節(jié)功能測(cè)試評(píng)分(SST)明顯優(yōu)于治療前和常規(guī)組。且經(jīng)影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn),超聲組喙肱韌帶厚度、后方關(guān)節(jié)囊厚度和盂肱距離均優(yōu)于治療前和常規(guī)組。陳立早等[31]將80例肩周炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組采用超聲引導(dǎo)下針刀治療,對(duì)照組采用常規(guī)針刀治療,2組均為每周1次,共2周。結(jié)果顯示,治療組VAS評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分均優(yōu)于治療前和對(duì)照組。另外,有研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下針刀松解法聯(lián)合精準(zhǔn)溫針灸和超聲引導(dǎo)下針刀松解法相較于治療前均能有效改善VAS評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分,且VAS評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)逐漸降低[32]。
4 微創(chuàng)針刀鏡松解法
微創(chuàng)針刀鏡理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“經(jīng)筋膜原”理論,通過(guò)將針刀松解法、內(nèi)窺鏡技術(shù)和手術(shù)操作相關(guān)技巧有機(jī)結(jié)合而形成的一種新型中西醫(yī)結(jié)合診療疾病的手段。一方面,微創(chuàng)針刀鏡擁有針刀松解法的治療優(yōu)勢(shì),可以松解局部組織粘連,清除增生的滑膜組織,改善局部微循環(huán),加速炎性因子的代謝,從而減輕炎癥反應(yīng);另一方面,它又結(jié)合了內(nèi)窺鏡技術(shù),直視下松解的同時(shí),通過(guò)灌洗液反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔,可以較為徹底地清除炎性因子及壞死組織,使攣縮的關(guān)節(jié)囊得到松解[33]。相較于傳統(tǒng)針刀,微創(chuàng)針刀鏡能夠達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)部等深層組織,且能夠直觀地觀察到病變靶點(diǎn)和周?chē)苌窠?jīng),安全性相對(duì)更高。相較于關(guān)節(jié)鏡技術(shù),微創(chuàng)針刀鏡視野有限,對(duì)于肩關(guān)節(jié)囊下方的松解不夠徹底,往往需要配合手法松解才能達(dá)到治療預(yù)期[34]。鄭晨穎等[34]將70例肩周炎患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和手法松解組,每組35例。聯(lián)合組采取微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合中醫(yī)手法松解治療,手法松解組采用單純中醫(yī)手法松解治療。術(shù)后3個(gè)月,聯(lián)合組VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于治療前和手法松解組,且聯(lián)合組總有效率為85.71%,顯著高于手法松解組的65.71%??店汕龋?5]采用液壓擴(kuò)張法聯(lián)合微創(chuàng)針刀鏡松解治療肩周炎患者33例,術(shù)后2 d配合功能鍛煉,包括畫(huà)圈運(yùn)動(dòng)、摸耳法、梳頭訓(xùn)練和爬墻訓(xùn)練。結(jié)果術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月,VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分均優(yōu)于全麻下手法松解術(shù)治療。
5 小結(jié)與展望
喙突是針刀松解法最常用的部位?!懊ひ曄隆贬樀端山夥ǘ嗦?lián)合其他治療。雖然臨床上針刀松解法聯(lián)合治療肩周炎療效肯定,但最有效的聯(lián)合治療手段還未形成共識(shí)。同時(shí),“盲視下”針刀松解法操作的準(zhǔn)確性及安全性有賴(lài)于術(shù)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)解剖位置的掌握程度,具有主觀性,存在損傷肌肉和神經(jīng)的可能。
與傳統(tǒng)“盲視下”針刀松解法相比,超聲引導(dǎo)下針刀松解法不僅能通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)辨別監(jiān)測(cè)病變部位精準(zhǔn)松解以增加臨床療效,更重要的是能很大程度上降低因個(gè)體化差異導(dǎo)致的治療風(fēng)險(xiǎn),能夠多切面、多角度觀察、顯示靶點(diǎn)及周?chē)M織結(jié)構(gòu),直達(dá)靶點(diǎn)避免損傷血管神經(jīng)。但是,超聲引導(dǎo)下針刀松解法對(duì)術(shù)者的超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)、解剖基礎(chǔ)、雙手配合熟練度都提出了較高的要求,因此臨床上需要加強(qiáng)技能培訓(xùn)和多學(xué)科交流。
腔鏡下針刀松解法(微創(chuàng)針刀鏡松解法)具有直視、松解徹底、迅速祛除局部炎性物質(zhì)、治療徹底和迅速的特點(diǎn),臨床療效肯定;但操作人員需要具備一定的外科基礎(chǔ),且需經(jīng)過(guò)一定的操作培訓(xùn)。目前,微創(chuàng)針刀鏡松解法治療肩周炎臨床研究較少,樣本量不夠多,仍需進(jìn)一步研究。
隨著理論及理念的創(chuàng)新發(fā)展,針刀松解法操作過(guò)程實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可視是提高針刀松解法治療肩周炎臨床療效和安全性的途徑,更是針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀趨勢(shì)。就目前而言,超聲引導(dǎo)下針刀松解法適合條件一般的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展;而腔鏡下針刀松解法(微創(chuàng)針刀鏡松解法)由于設(shè)備要求較高、操作人員需要具備一定的外科基礎(chǔ),則適合具有外科操作條件的二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。
另外,隨著3D成像技術(shù)、機(jī)器人甚至三維、四維超聲等新興技術(shù)的崛起,這些技術(shù)是否能與針刀松解法有效結(jié)合起來(lái),需要更深一步的研究,使針刀松解法治療肩周炎的臨床價(jià)值得到進(jìn)一步的彰顯。
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風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2022年12期