司在武　林石明　張嵩圖　陳志　劉瓊?cè)A

【摘 要】目的：觀察下肢洗傷方在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢康復(fù)中的療效。方法：將30例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組15例。對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加熱水熏洗，治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用下肢洗傷方熏洗治療。2組均以4周為1個(gè)療程。觀察2組治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度、視覺模擬評分法（VAS）評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)HSS評分。結(jié)果：術(shù)后2周，2組膝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有改善（P < 0.05）。術(shù)后4周，2組VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)HSS評分較治療前均有改善（P < 0.05）；且治療組膝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)HSS評分均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：下肢洗傷方對提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢功能效果明顯，值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢洗傷方；中藥熏洗；功能康復(fù)

Clinical Observation on the Effect of Lower Limb Washing Prescription（下肢洗傷方）in Rehabilitation after Total Knee Arthroplasty

SI Zai-wu，LIN Shi-ming，ZHANG Song-tu，CHEN Zhi，LIU Qiong-hua

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of the Lower Limb Washing Prescription（下肢洗傷方）on the rehabilitation after total knee replacement.Methods：Thirty patients undergone total knee arthroplasty were randomly divided into a treatment group and a control group，with 15 cases in each group.The control group was fumigated with heated water for routine rehabilitation training，while the treatment group was fumigated with lower limb washing formula on the basis of routine rehabilitation training.Two groups were treated for 4 weeks as a course of treatment.The degree of knee joint swelling，visual analogue scale（VAS），joint range of motion and HSS knee joint function score were observed before and after treatment.Results：Two weeks after operation，the degree of knee joint swelling，VAS score and joint range of motion in both groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05）.Four weeks after operation， VAS score， joint range of motion and HSS knee joint function score in both groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05）;Moreover，the swelling degree of knee joint，VAS score，joint range of motion and HSS knee joint function score in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：The Lower Limb Washing Prescription has an obvious effect on improving the function of affected limbs after total knee arthroplasty，and is worth popularizing.

【Keywords】 knee osteoarthritis;total knee arthroplasty;Lower Limb Washing Prescription（下肢洗傷方）;fumigation and washing with traditional Chinese medicine;functional rehabilitation

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）在我國發(fā)病率逐步升高［1］。針對重度KOA，目前仍是應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，采用人工假體取代磨損的膝關(guān)節(jié)從而使患肢功能得以恢復(fù)［2］，但術(shù)后初期，患者多因患肢疼痛、腫脹等原因?qū)е滦g(shù)后康復(fù)無法順利進(jìn)行，從而影響手術(shù)治療效果［3］。中藥熏洗是中醫(yī)常用干預(yù)措施，主要是通過熏洗的方式達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血化瘀的效果，從而改善術(shù)后局部疼痛癥狀，有助于患者早期開展康復(fù)鍛煉。筆者對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應(yīng)用中藥熏洗治療，取得良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的KOA患者30例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組15例。治療組男10例，女5例；年齡59～72歲，平均（67.73±3.42）歲；左膝9例，右膝6例。對照組男8例，女7例；年齡56～72歲，平均（65.53±5.37）歲；左膝8例，右膝7例。2組患者在性別、年齡、患病部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《實(shí)用骨科學(xué)》有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X線K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③日常生活中膝關(guān)節(jié)疼痛伴有屈伸活動(dòng)不利，已予保守治療效果不佳；④無嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患肢周圍無膿腔，或其他部位存在化膿性感染癥狀者；②股四頭肌萎縮斷裂、腦梗、肌無力等不可逆因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利者；③合并有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 2組患者均由同一位高年資主任醫(yī)師主刀行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后第1天患肢保持膝關(guān)節(jié)稍屈曲，高于心臟水平位。術(shù)后第2天去除膝關(guān)節(jié)引流管，并開始在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)裝置（CPM）配合下進(jìn)行無對抗屈伸鍛煉，活動(dòng)范圍0°～30°，每日2次，每次20 min，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行伸膝裝置的等長收縮訓(xùn)練。1周后在之前康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行CPM鍛煉角度調(diào)整，每日增加10°，同時(shí)指導(dǎo)患者借助助行器進(jìn)行體質(zhì)量1/3負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后2周CPM角度調(diào)整為0°～90°，并在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行支腿抬高鍛煉，負(fù)重訓(xùn)練增加為體質(zhì)量2/3，并在此條件下進(jìn)行臺(tái)階訓(xùn)練。

治療組患者術(shù)后2周，傷口愈合拆線后，在肢體功能鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢洗傷方熏洗，藥物組成：伸筋草15 g、透骨草15 g、牛膝9 g、秦艽9 g、三棱12 g、五加皮12 g、海桐皮9 g、莪術(shù)9 g、紅花9 g、木瓜9 g、蘇木9 g。煎煮方法：上述諸藥裝進(jìn)砂鍋，倒入3 L水，用武火煎煮至沸騰后，改文火煎煮5 min，將藥液倒入盆具中，患膝放在盆上方10 cm處，從膝關(guān)節(jié)上方用毛巾覆蓋，遮住盆邊緣，進(jìn)行熏蒸。待藥物溫度至41 ℃后，用毛巾浸透藥洗擦膝關(guān)節(jié)，時(shí)間至皮膚溫度高于藥液溫度為止。下次用時(shí)，加入適量水，重復(fù)上述過程。每日早、晚熏洗1次，每包藥可用2 d。

對照組術(shù)后2周傷口愈合拆線后，在肢體功能鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行熱水熏洗，方法同治療組。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)腫脹程度、視覺模擬評分法（VAS）評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)前及術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組術(shù)后一般情況及不良反應(yīng)情況 所有患者切口在術(shù)后2周均達(dá)到甲級(jí)愈合，治療組在后期中藥外用過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，并均按時(shí)復(fù)診，數(shù)據(jù)采取完善，無脫落患者。

3.2 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后2周，2組膝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后4周，2組VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組膝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.3 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較 術(shù)后4周，2組膝關(guān)節(jié)HSS評分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

KOA常見于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)不利導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。反復(fù)摩擦導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的磨損退變后出現(xiàn)軟骨下骨和滑膜超微結(jié)構(gòu)改變［5］。對于重度KOA患者，TKA是最終最有效的治療方案［6］，但在臨床工作中仍有部分患者因術(shù)后腫痛無法更好地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。究其原因，認(rèn)為術(shù)中進(jìn)行截骨，切除滑膜、韌帶等軟組織，對于患者來說是不可避免的二次創(chuàng)傷，膝關(guān)節(jié)局部的腫脹疼痛，致使患肢無法有效地進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。對于骨折的中醫(yī)三期辨證，術(shù)后2周內(nèi)屬于損傷早期，當(dāng)予活血化瘀，消腫止痛。術(shù)后第1天，抬高患肢，足低腿高，患肢水平位高于心臟，促進(jìn)靜脈回流，加快腫脹消退［7］；隨后進(jìn)行踝泵及伸膝裝置的等長等張功能鍛煉，加快血液回流速度，促進(jìn)下肢軟組織代謝，通過調(diào)節(jié)血管滲透壓加速患肢腫脹的消退，降低血栓堵塞的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

下肢洗傷方方中伸筋草、透骨草、海桐皮、秦艽、木瓜合用，可以起到祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)的功效；三棱、莪術(shù)、紅花、蘇木破血活血，兼并祛瘀，使術(shù)后患處瘀血較快消散；2周后患者開始熏洗，此期患者病程屬于中后期，但此時(shí)瘀血仍存，正氣有所消耗，因此，重用活血通絡(luò)、和營止痛之藥物?？紤]患者多為老年人，在氣血虧虛、肝腎不足的前提下再次經(jīng)歷金刃之術(shù)，先天精氣消耗，加之氣血進(jìn)一步不足，故方中加五加皮祛風(fēng)除濕、抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)，聯(lián)合牛膝應(yīng)用，引藥下行，補(bǔ)充氣血之經(jīng)氣，增強(qiáng)筋骨強(qiáng)度［9-10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“內(nèi)病外治，由表透里，舒筋通絡(luò)，發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”。因此，發(fā)汗療法也是中醫(yī)外科常用的治法。究其原理，考慮通過熱能效應(yīng)，肌膚毛孔擴(kuò)大，營衛(wèi)表里通道暢通，通透性增強(qiáng)。從而能夠更好地將上述藥物的有效成分由表入里滲透到病患處，直達(dá)根源?，F(xiàn)代研究表明，中藥熏洗通過熱能量導(dǎo)入，加快局部血液及淋巴液流速，改善局部循環(huán)，從而患肢腫脹加速消退。同時(shí)加快疼痛因子的代謝，將營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至患處，促使膝關(guān)節(jié)韌帶、滑囊、韌帶的修復(fù)。研究表明，熏洗能夠刺激關(guān)節(jié)滑膜分泌關(guān)節(jié)液，營養(yǎng)關(guān)節(jié)的同時(shí)減輕膝關(guān)節(jié)之間的摩擦，從而有效預(yù)防術(shù)后患處的軟組織粘連，減輕術(shù)后患處疼痛，進(jìn)而降低局部關(guān)節(jié)活動(dòng)不利的幾率［11-13］。

本研究結(jié)果也表明，術(shù)后2周治療組能夠明顯改善腫脹程度、疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)后4周，治療組腫脹程度、疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評分較對照組均得到改善。但本研究時(shí)間較短，僅觀察了術(shù)后4周的康復(fù)狀況，同時(shí)選取病例數(shù)偏少，可能影響試驗(yàn)結(jié)果可靠性，為中遠(yuǎn)期療效研究提供了基礎(chǔ)。試驗(yàn)證明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用下肢洗傷方進(jìn)行熏洗可明顯提高臨床療效，改善術(shù)后康復(fù)狀況，同時(shí)不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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