羅鈺杰　趙鐘文　馬慧瀾　趙宇杉　戴雅梅

【摘 要】 通過對痛風(fēng)相關(guān)的歷史文獻古籍進行梳理，發(fā)現(xiàn)元代對于痛風(fēng)的論述較為全面、有條有理。朱丹溪詳細闡述了痛風(fēng)的病因及誘發(fā)因素，其中血虛內(nèi)熱是痛風(fēng)發(fā)作聯(lián)系最為緊密的病因，而多食、久食味甘性熱且嘌呤含量高的酒肉是誘發(fā)痛風(fēng)的元兇，這與在蒙古族統(tǒng)治下，元代人偏嗜肉類與醇酒密不可分。故從元代飲食結(jié)構(gòu)闡述對痛風(fēng)的影響，以便能為正確認識中醫(yī)痛風(fēng)病在元代的發(fā)展及其形成背景提供豐富的理論研究依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；元代；飲食結(jié)構(gòu)；朱丹溪

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾?。?］，最早記載于梁代陶弘景所著的《名醫(yī)別錄》，曰：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者。”［2］直到元代，著名醫(yī)家朱丹溪對痛風(fēng)的定義、發(fā)病機制、治則、方藥等做了詳細的論述，其在《格致余論》中說道：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，痰濁凝澀，所以作痛?！保?］由此可知，朱丹溪認為痛風(fēng)之病因與“血虛內(nèi)熱”密切相關(guān)，“食味甚厚、涉冷感寒、久居濕地、嗜酒成性、年老體虛、情緒躁急”等乃痛風(fēng)發(fā)作的高危因素［4］。文獻記載元代人飲食結(jié)構(gòu)與痛風(fēng)的關(guān)系，為什么痛風(fēng)的診治在元代得到全面的發(fā)展？應(yīng)與元代人的飲食習(xí)慣有關(guān)。

1 元代痛風(fēng)的病因病機及治法概述

1.1 痛風(fēng)的病因病機 對于痛風(fēng)，元代滋陰派大家朱丹溪有著獨到的見解。在病因病機方面，他在《格致余論》中提出“血熱得寒，瘀濁凝澀”與“惡血入經(jīng)絡(luò)，留滯隧道”的說法，《丹溪治法心要》中也提到了“痰夾死血”與“痰帶濕熱”，更值得一提的是，《丹溪心法》的附方中錄有“飲酒濕疼痛風(fēng)”一說。表明朱丹溪在當時已發(fā)現(xiàn)飲酒與痛風(fēng)相關(guān)，并將“酒毒”列為痛風(fēng)發(fā)作的重要病因之一，這與同時期名醫(yī)羅天益的“乳酪醇酒致痛風(fēng)”學(xué)說是一致的。故痛風(fēng)的病因病機在當時可以歸納為風(fēng)、寒、濕等邪氣外侵，又有血熱、痰濁、瘀血、濕熱及酒毒等內(nèi)邪郁里，內(nèi)外合邪，以致經(jīng)脈血絡(luò)受阻，不通則痛，而成痛風(fēng)［5］。

1.2 痛風(fēng)的治法 針對不同病因，朱丹溪辨證論治，如“因于風(fēng)者，小續(xù)命湯”，奏以祛風(fēng)散寒之功；“因于濕者，蒼術(shù)、白術(shù)之類”，健脾燥濕之效顯著；“因于痰者，用二陳湯”，二陳湯乃“燥濕化痰、理氣和中”名方；“因于血虛者，用芎歸之類”，其乃補血活血之效藥，因久虛多瘀故“佐以紅花、桃仁”以活血、散瘀、止痛。故痛風(fēng)的通治大法可總結(jié)為祛風(fēng)散寒、清熱利濕、活血止痛、理氣化痰等［5］。朱震亨就曾為1例性情急躁又喜食厚味的痛風(fēng)患者醫(yī)治，以牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁等活血、化痰、理氣之藥為主，患者半年后痊愈，更是體現(xiàn)了其治法之妙。

2 元代人偏嗜肉食與痛風(fēng)發(fā)作緊密相關(guān)

元代的統(tǒng)治者為蒙古族，其主要從事畜牧業(yè)，過著游牧的生活，他們以家畜（主要是羊、其次是牛、馬等）、奶制品及打獵獲得的野生動物肉為主食［6］；但隨著大量蒙古人內(nèi)遷至中原農(nóng)業(yè)區(qū)，米面逐漸成為主食。盡管如此，肉類作為副食在飲食結(jié)構(gòu)中仍占據(jù)著十分重要的位置。在北方農(nóng)業(yè)區(qū)，由于大批喜食羊肉的蒙古人與色目人內(nèi)遷，羊肉在肉食結(jié)構(gòu)中占很大比重。一方面，元代宮廷餐食多以羊肉為主，元代宮廷飲食專著《飲膳正要》開列“聚珍異饌”門，共收94方，其中有70余種以羊肉作為主料或輔料，占總數(shù)的80%左右；另有食療方61種，內(nèi)有12種與羊肉有關(guān)［7］。另一方面，民間食用羊肉也非常普遍，《老乞大諺解》記載富家子弟晨起要“先吃些醒酒湯，或是點心，然后打餅熬羊肉，或白煮著羊腰節(jié)胸子”。舉行宴會首先要買“二十只好肥羊，休買母的，休買羯的”。送生日禮物就是“到羊市里”“買一個羊腔子”。日常生活是用煮熟的“干羊腳子”“就飯”［8］。在漢族廣泛分布的南方農(nóng)業(yè)區(qū)，豬肉為主要食用肉類。然元代人普遍認為，其營養(yǎng)價值低，有“豬肉味苦，無毒，主閉血脈，弱筋骨，虔肥人，不可久食；動風(fēng)、患金瘡者尤甚”［4］的說法，羊肉則被認為有滋補的作用。再隨著蒙古族的風(fēng)俗影響，羊肉在南方人的肉類結(jié)構(gòu)中占比也越來越大。元代人所著具有民間日用百科全書性質(zhì)的《居家必用事類全集》中詳細記載了元代南方人的飲食方式，內(nèi)有“飲食類”合計50余味［9］，其中與羊肉有關(guān)的達一半以上。

清代醫(yī)家李用粹所著《證治匯補》有云：“肉屬陽，性能助火，如素多痰火而痛者，因少水不能滅盛火，若食濃味，必加燥渴，上為痞悶，下必遺溺，故禁之。”［10］肉類可助火生熱，元代人無論達官顯貴還是百姓都喜食羊肉，《飲膳正要》曰：“羊肉味甘，大熱，無毒……。”［7］羊肉味甘性大熱，喜食者因“食味甚厚”而致使內(nèi)火旺盛，痛風(fēng)由此發(fā)生，如《格致余論·痛風(fēng)論》記載：“又朱宅閫內(nèi)，年近三十，食味甚厚，性躁急，患痛風(fēng)，攣縮數(shù)月，醫(yī)禱不應(yīng)。予視之曰：此挾痰與氣證，當和血疏氣導(dǎo)痰，病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁、姜汁，煎服半年而安?！保?］此醫(yī)案中青年女性因“情緒躁急”加之平素“食味甚厚”而患痛風(fēng)，皆為朱丹溪所道的痛風(fēng)誘因所致，雖關(guān)節(jié)攣縮與中醫(yī)痛風(fēng)病不大相同，然其誘因、辨證及治法都與今時痛風(fēng)類似，考慮為痛風(fēng)相關(guān)的代謝性疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之。”［11］治療疾病需因地制宜，飲食也含有此意，因蒙古人之前地處西北地區(qū)，氣候寒冷，故多食牛羊肉類及乳制品等溫?zé)嵝再|(zhì)的食物，才可抵御凜冽寒風(fēng)，不受外邪所侵。蒙古人入主中原，其氣候與西北之地已然不同，卻仍保持如此飲食習(xí)慣，再加之其他民族受蒙古人影響而飲食喜好改變，尤其是地處南方農(nóng)業(yè)區(qū)的百姓，東南氣候本就濕熱多雨，又大量攝入羊肉等性大熱之品，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，流注于四肢關(guān)節(jié)，長此以往，痛風(fēng)乃發(fā)。

從西醫(yī)學(xué)角度來說，嘌呤是生物體中的一種生物堿，廣泛存在于食品中，分別是細胞內(nèi)含有的嘌呤核苷酸、飲食攝入的嘌呤和體內(nèi)代謝合成的嘌呤［12］。如果嘌呤攝入過多，人體內(nèi)嘌呤含量太高，一部分嘌呤在人體內(nèi)無法正常代謝，其最終代謝成為尿酸［13］。尿酸無法及時排出體外，在人體關(guān)節(jié)等組織內(nèi)沉積，就會引起痛風(fēng)等疾?。?4］。相關(guān)研究表明，肉類是高嘌呤［76～398 mg·（100 g）-1］食品［15］，過多的攝入肉類可顯著影響血尿酸水平，增加痛風(fēng)發(fā)病率［16］，其中元朝人最為喜歡的羊肉總嘌呤含量為（109.1±6.3） mg·（100 g）-1［17］，豬肉的總嘌呤含量也有（113.2±19.8） mg·（100 g）-1［18］。

故筆者認為，元代人大多數(shù)地處北方偏干燥地區(qū)及東南濕熱地區(qū)，常年食用大量溫?zé)嵝再|(zhì)且嘌呤含量高的肉食，導(dǎo)致痛風(fēng)人群較往昔劇增。

3 元代人好酒與痛風(fēng)發(fā)作密不可分

元代人喜飲酒，尤其是馬奶酒，深受蒙古人喜愛。受蒙古風(fēng)俗的影響，漢族和其他少數(shù)民族中也有許多人習(xí)慣喝馬奶酒，有“巨手”美稱的元代文學(xué)家許有壬在為官期間就寫有“懸鞍有馬酒，香瀉革囊春”［8］等贊譽馬奶酒的佳句?！度沼帽静荨吩唬骸捌咸丫蒲a氣和中?！保?9］葡萄酒在元代初期就已作為宮廷御酒，常作為君主賞賜臣子用，如塔出攻宋有功，忽必烈則“賜葡萄酒二壺”［20］；左丞相天澤總大軍攻宋，途中生病，“帝遣侍臣賜以葡萄酒”［21］。但對于以漢族為主的廣大農(nóng)業(yè)區(qū)，主要飲品還是各種以“秫性黏而可釀酒”［22］的糯米及“白黍釀酒，亞于糯秫”［22］的黍米（小米）為原料的糧食酒。隨著蒙古人向農(nóng)業(yè)區(qū)的遷徙，糧食酒也在蒙古族和其他民族中間流行起來。13世紀中葉，蒙古宮廷中就有糧食酒的記載，且與馬奶酒、葡萄酒并列為飲料［21］。

元代名醫(yī)羅天益發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)與過度飲用“乳酪醇酒”關(guān)系密切，其在《衛(wèi)生寶鑒》中說道：“今觀此方爽愷，謂爽明愷燥也，本《左傳》而無卑濕之地，況腠理致密，外邪難侵，而有此疾者，何也？蓋多飲乳酪醇酒，水濕之屬也，加以奉養(yǎng)過度，以滋其濕水之潤下，氣不能啕之，放下疰于足肺，積久而作腫滿疼痛，此飲之下流之所致也?！保?3］患者本身營衛(wèi)之氣充足，在沒有外邪侵襲及久立濕地的情況下，仍出現(xiàn)足部腫滿疼痛，與今時痛風(fēng)“紅腫熱痛”的癥狀相同，這是因為飲用過量的乳酪醇酒導(dǎo)致其下流之氣積聚于腳所致。羅天益之痛風(fēng)學(xué)說無外邪與濕侵，患者身體也康健，與朱丹溪痛風(fēng)病因?qū)W說有明顯不同。梁朝名醫(yī)陶弘景的《名醫(yī)別錄》說道：“酒，味苦，甘辛，大熱，有毒?！保?］以朱丹溪學(xué)說來看，酒性大熱，多飲易生內(nèi)熱，血受熱沸騰，故痛風(fēng)發(fā)作。元代人普遍喜飲酒，痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險大增，如忽必烈因飲馬奶酒過度，得足疾，召名醫(yī)許國禎醫(yī)治，其配藥味苦，忽必烈不愿服用。后忽必烈足疾復(fù)發(fā)，對許國禎說道：“不聽汝言，果困斯疾。”［24］雖未明言忽必烈所患何足疾，但結(jié)合其疾乃飲酒過度后發(fā)生，與今之痛風(fēng)發(fā)作原因相似。

相關(guān)研究表明，乙醇不僅會使腎臟尿酸清除減少，還能導(dǎo)致人體內(nèi)的尿酸合成與分泌增多，血尿酸水平增加，最終使飲酒人群痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險增大［25-28］。一方面，乙醇在人體中代謝會產(chǎn)生乳酸，而乳酸的堆積可導(dǎo)致腎臟尿酸清除率下降［25-26］。另一方面，醋酸鹽由乙醇在體內(nèi)氧化產(chǎn)生，其與堆積的乳酸可促進三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化，最終產(chǎn)生乙酞輔酶A和腺嘌呤核糖核苷酸，大部分腺嘌呤核糖核苷酸可重新合成三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化，其中有一小部分進入嘌呤核苷酸的降解，從而導(dǎo)致尿酸合成增加［27-28］。而糧食酒與今之啤酒相似，皆以糧食為原料，只是制作工藝不同，嘌呤含量非常高?，F(xiàn)代研究方面，吳興華等［29］發(fā)現(xiàn)啤酒和米酒乙醇攝入量超過25 g·d-1（相當于啤酒750 mL，米酒200 mL），患痛風(fēng)的風(fēng)險明顯增加。因此，筆者認為，元代人喜飲辛熱性質(zhì)的酒，其常年累積于人體內(nèi)，亦是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險大大增加的原因之一。

4 小 結(jié)

綜上所述，以朱丹溪痛風(fēng)病學(xué)說為主，綜合元代各醫(yī)家學(xué)說，可知痛風(fēng)的病位主要在四肢骨節(jié)，足部乃元籍記載中最常發(fā)作部位，其病因與“血虛內(nèi)熱”聯(lián)系最為緊密，飲食偏嗜為痛風(fēng)最為普遍的誘發(fā)因素。推本溯源，元代在“酒肉為食”的蒙古族統(tǒng)治下，其飲食風(fēng)俗習(xí)慣大行于北方農(nóng)業(yè)區(qū)與南方農(nóng)業(yè)區(qū)，以致元代人的飲食結(jié)構(gòu)中肉類及酒類占很大比重，上至皇族下達百姓皆喜食肉、喜飲酒。然而，酒肉皆為味甘性熱之品，多食甘生濕，水濕停聚；久食內(nèi)熱則生，血熱沸騰，兩邪相搏，濕熱蘊結(jié)于四肢百節(jié)，積久則經(jīng)脈痹阻不通，常易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。故元代人之飲食偏嗜及不良飲食習(xí)慣會增加痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險，飲食結(jié)構(gòu)對痛風(fēng)影響頗深，也為元代痛風(fēng)的起源與發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。以史為據(jù)，通過對元代先賢學(xué)說的學(xué)習(xí)與歸納，希望能對痛風(fēng)在元代的起源與發(fā)展有更為清晰的認識，在臨床實際運用中有據(jù)可依。

參考文獻

［1］ 仝小林.臟腑風(fēng)濕論［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2020：207.

［2］ 潘新.痛風(fēng)診斷與治療［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2020：103.

［3］ 朱震亨.格致余論［M］.劉更生，點校.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：19.

［4］ 杜松，潘桂娟.朱丹溪［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：82.

［5］ 肖戰(zhàn)說，殷海波.朱丹溪痛風(fēng)通治思想探賾［J］.江蘇中醫(yī)藥，2021，53（6）：12-14.

［6］ 史衛(wèi)民.中國古代社會生活史系列叢書：元代社會生活史［M］.北京：中國社會科學(xué)出版社，2005：105.

［7］ 忽思慧.飲膳正要［M］.李春方，譯注.北京：中國商業(yè)出版社，1988：49.

［8］ 徐海榮.中國飲食史·卷4［M］.杭州：杭州出版社，2014：569，662.

［9］ 熊宗立.居家必用事類全集［M］.北京：中國文史出版社，1986：87.

［10］ 李用粹.證治匯補［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：150.

［11］ 張琦.《金匱要略》理論與實踐［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：25.

［12］ 林先軍，李永仙，李崎，等.反相離子對色譜法測定啤酒中的嘌呤類物質(zhì)［J］.食品科學(xué)，2006，27（9）：219-222.

［13］ COHEN A，DOYLE D，JR MD，et al.Abnormal purine metabolism and purine overproduction in a patient deficient in purine nucleoside phosphorylase［J］.N Engl J Med，1976，295（26）：1449-1454.

［14］ GOLDBERG EL，ASHER JL，MOLONY RD，et al.β-Hydroxybutyrate deactivates neutrophil NLRP3 inflammasome to relieve gout flares［J］.Cell Reports，2017，18（9）：2077-2087.

［15］ 于康，李融融，李春微，等.WS/T 560—2017高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)［M］.北京：國家標準出版社，2017：4.

［16］ AIHEMAITIJIANG S，ZHANG Y，ZHANG L，et al.The association between purine-rich food intake and hyperuricemia：a crosssectional study in Chinese adult residents［J］.Nutrients，2020，12（12）：2-11.

［17］ 潘洪志，榮勝忠，鄒立娜，等.中國常見動物性食品中嘌呤的含量［J］.營養(yǎng)學(xué)報，2012，34（1）：74-78.

［18］ 楊海斌.各種肉類食物中嘌呤類物質(zhì)的檢測［D］.太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2012.

［19］ 盧和撰.食物本草［M］.晏婷婷，沈健，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：73.

［20］ 史衛(wèi)民.都市中的游牧民：元代城市生活長卷［M］.長沙：湖南出版社，1996：148-150.

［21］ 宋濂.元史·4卷151-177［M］.北京：大眾文藝出版社，1999：1219.

［22］ 王禎.農(nóng)書譯注·上［M］.濟南：齊魯書社，2009：164，176.

［23］ 羅天益.衛(wèi)生寶鑒［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2019：310.

［24］ 關(guān)繼東.中國名著帝王：忽必烈傳［M］.北京：煤炭工業(yè)出版社，2018：285.

［25］ DRUM DE，GOLDMAN PA，JANKOWSKI CB.Elevation of serum uric acid as a clue to alcohol abuse［J］.Arch Intern Med，1981，141（4）：477-479.

［26］ EASTMOND CJ，GARTON M，ROBINS S，et al.The effects of alcoholic beverages on orate metabolism in gout sufferers［J］.Br J Rheumatol，1995，34（8）：756-759.

［27］ PUIG JG，F(xiàn)OX IH.Ethanol-induced activation of adenine nucleotide turnover.Evidence for a role of acetate［J］.J Clin Invest，1984，7（3）：936-941.

［28］ FALTER J，F(xiàn)OX IH.Ethanol-induced hyperuricemia：evidence for increased orate production by activation of adenine nucleotide turnover［J］.N Engl J Med，1982，307（26）：1598-1602.

［29］ 吳興華，陳玉柱，周為文，等.廣西痛風(fēng)患者膳食和飲酒危險因素的病例對照研究［J］.應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，22（1）：19-25.