尹曉霞 彭劍虹 王柳恩 陳子璇
【摘 要】 “三焦膜系”理論是已故北京中醫(yī)藥大學(xué)孔光一教授提出的?;仡櫩坠庖唤淌诘娜鼓は道碚?,并應(yīng)用此理論闡發(fā)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī),包括以下幾個(gè)方面:外通性膜系水道不通、氣機(jī)失暢;內(nèi)通性膜系血運(yùn)受阻;下元虛損,三焦膜系焦膜萎弱。并探討其遣方用藥,以啟發(fā)臨床。
【關(guān)鍵詞】 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;三焦膜系;臨證思想;臨證應(yīng)用;孔光一
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“白虎歷節(jié)風(fēng)”范疇,表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響患者的工作與生活。本病西醫(yī)治療以口服降尿酸藥為主,不同的降尿酸藥有不同的不良反應(yīng),如肝功能異常、剝脫性皮炎,且停藥后易復(fù)發(fā)。筆者基于文獻(xiàn)回顧以及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)可隸屬于三焦膜系系統(tǒng),病機(jī)在于三焦膜系功能失調(diào),治療則根據(jù)病變部位不同,分部論治。
1 “三焦膜系”理論的提出
中醫(yī)少陽(yáng)理論涵蓋了手少陽(yáng)三焦與足少陽(yáng)膽,學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為兩者部位皆為半表半里。以經(jīng)絡(luò)及臟腑而言,足少陽(yáng)膽有形質(zhì)可查,但手少陽(yáng)三焦其臟腑尚難界定。對(duì)三焦的認(rèn)識(shí),《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!保?]23
三焦“氣化”正常則水液通暢,而成“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”之功[1]284。在其證治上,《傷寒論》中有:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濺然汗出而解?!保?]567清代溫病大家吳鞠通根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦部位劃分的概念,以及葉天士倡導(dǎo)的溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律特點(diǎn),總結(jié)出三焦辨證為臨床常用。古、近代尚無(wú)醫(yī)家提出三焦膜系概念,王冰注曰:“肓膜,謂五臟之間,鬲中膜也?!毖ι渍f(shuō):“膜原者,外通肌肉,內(nèi)近胃腑,即三焦之門戶,實(shí)一身之半表半里也?!保?]現(xiàn)代對(duì)三焦形質(zhì)有了深入認(rèn)識(shí),姚荷生[3]認(rèn)為,三焦是一個(gè)有形的臟器,是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等,所有臟腑都分居在它上、中、下三個(gè)地帶,受它的包裹與保衛(wèi),三焦為人身水火氣機(jī)升降出入的道路。幾千年來(lái),各醫(yī)家從三焦有形的形態(tài)和無(wú)形的功能做了各種論述[4],但尚無(wú)醫(yī)家提出三焦膜系的說(shuō)法。三焦膜系為已故北京中醫(yī)藥大學(xué)孔光一教授在耄耋之年,將其畢生所學(xué)、所用做了系統(tǒng)的歸納,將自己對(duì)三焦的理解做出了創(chuàng)新性的解讀,首創(chuàng)“少陽(yáng)三焦膜系”理論。孔光一教授對(duì)其分布、形態(tài)、起源及病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋,概括性地將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系兩類,應(yīng)用此理論找出解決臨床復(fù)雜病證的路徑,靈活運(yùn)用于臨床各科疾病的治療。筆者在學(xué)習(xí)了孔光一教授的觀點(diǎn)后,結(jié)合臨床有所感悟。
2 孔光一教授的“三焦膜系”理論
三焦,焦即膜,古寫“膲”,《康熙字典》釋“膲”為肉不滿之意??坠庖唤淌谔嵘藢?duì)三焦的認(rèn)識(shí),使之形象化,易于理解,將人體與外界相通或與內(nèi)部相連的各類膜層,統(tǒng)稱為三焦膜系。三焦膜系在人體廣泛分布,形態(tài)各迥,其涵蓋了中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的五藏六象、筋脈肉皮骨及其所屬功能,協(xié)調(diào)臟腑,運(yùn)行津血,充養(yǎng)全身,具有聯(lián)系上下、互通內(nèi)外的作用,為代謝的通道,故有決瀆的功能。
三焦膜系可分為兩大類:一是外通性膜系,二是內(nèi)通性膜系。外通性膜系為直接與外界相通的膜層,主要為呼吸道與消化道。呼吸道以肺為主體,消化道以胃腸為主體。肺朝百脈,司呼吸,通調(diào)水道,治理和調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng),宣肺和肅降氣血津液的輸布和排泄;胃腸接受和容納水谷,泌別清濁,精微之物經(jīng)脾運(yùn)化營(yíng)養(yǎng)全身,糟粕之物經(jīng)過(guò)大腸傳導(dǎo)功能排出體外以推陳致新。外通性膜系具有通透性強(qiáng)、敏感度高、載運(yùn)量大的作用。內(nèi)通性膜系主要為血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層,以心、肝為主體。內(nèi)通性膜系深入機(jī)體各部,膜層錯(cuò)綜復(fù)雜;但又分別組合、融合管膜中的各種營(yíng)養(yǎng)以供機(jī)體運(yùn)用,在供養(yǎng)過(guò)程中形成各種代謝廢物,又從膜系在人體各部的竅道排出體外。此兩膜系互為溝通補(bǔ)充,外通性膜系吸納營(yíng)養(yǎng)、排廢而內(nèi)輸,內(nèi)通性膜系供運(yùn)營(yíng)養(yǎng)遍及全身、排廢而外輸,兩者內(nèi)外相合,以維持人體正常的生理狀態(tài)。
孔光一教授還認(rèn)為,三焦膜系起源于腎,腎為先天之本,膜系相連,腎膜豐富,為焦膜之起源。如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到:“三焦亦是膜,發(fā)源于命門。”孔光一教授認(rèn)為,腎膜以腎臟為本體,腎主藏精化氣,為元?dú)庵?,敷布全身,促進(jìn)人體生長(zhǎng)、發(fā)育,為生命活動(dòng)的主要基礎(chǔ)。腎膜是焦膜的起源,通過(guò)少陽(yáng)與肝相通,肝血與心脈并行,構(gòu)成了精血互化轉(zhuǎn)運(yùn)作用,又是膜系臟腑供養(yǎng)的要素。
概括來(lái)說(shuō),孔光一教授根據(jù)人體新陳代謝的功能,將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系兩類。外通性膜系是感邪與驅(qū)邪的通道,內(nèi)通性膜系是氣血運(yùn)行的通道。在此理論指導(dǎo)下,將健脾和胃、宣肺理氣、活血養(yǎng)血、補(bǔ)腎溫陽(yáng)等多法同置一方,治療層面周全,體現(xiàn)中醫(yī)整體論治的特點(diǎn)??坠庖唤淌诘娜鼓は祵W(xué)說(shuō)多用于指導(dǎo)現(xiàn)代較難治愈、病機(jī)復(fù)雜的疾病[5],筆者試從其理論分析慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)及治療。
3 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)和病因病機(jī)
隨著人民生活水平的提高、生活方式和食物結(jié)構(gòu)的變化,我國(guó)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),Meta分析顯示,我國(guó)痛風(fēng)的總體患病率為1.1%,已成為繼糖尿病之后又一常見(jiàn)代謝性疾?。?]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為4個(gè)階段:無(wú)癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。由于患者對(duì)尿酸達(dá)標(biāo)值不夠重視,隨著病程的延長(zhǎng),一部分患者會(huì)進(jìn)入慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。
慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為痛風(fēng)的晚期,此時(shí)關(guān)節(jié)有大量尿酸鹽結(jié)晶形成,尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重,受累關(guān)節(jié)逐漸增多,演變?yōu)槁躁P(guān)節(jié)炎癥疾病。此期,尿酸的生成速度明顯快于清除速度,隨著機(jī)體尿酸鹽結(jié)晶的沉積,就會(huì)在軟骨、滑膜、肌腱、軟組織及其他任何地方,反復(fù)發(fā)生急性炎癥,并可造成進(jìn)行性殘疾[7]。而患者長(zhǎng)期不規(guī)范的治療,如疼痛發(fā)作時(shí)僅服止痛藥,或含激素成分的藥物,并發(fā)消化性潰瘍、高血壓病、糖尿病、肥胖、藥源性皮質(zhì)激素增多癥等。目前西藥治療以降尿酸及抗炎鎮(zhèn)痛為主,患者依從性及臨床效果仍不滿意。
痛風(fēng)病因病機(jī)乃是臟腑積熱、濕濁內(nèi)生、留連三焦,終則瘀結(jié)為患。
3.1 胃腸郁滯,郁而化熱,外通性膜系水道不通 患者平素嗜食膏粱厚味、海鮮,飲食自倍,腸胃乃傷。久而濕濁內(nèi)生,停滯于中焦,壅滯血脈,郁而化熱,客于肌肉、筋骨,或感外邪,則患處紅腫熱痛;濕食停滯,則腹型肥胖、納呆、口黏、大便不爽;脾不主四肢、濕濁停滯,則易疲倦、下肢沉重、麻木。
3.2 吸煙過(guò)多,痰濁壅肺,外通性膜系氣機(jī)失暢 痛風(fēng)患者以男性居多。有研究表明,吸煙史是影響痛風(fēng)患者尿酸達(dá)標(biāo)的因素之一[8]。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也提示,吸煙可明顯加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠踝關(guān)節(jié)腫脹率、炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[9]。吸煙雖不影響血尿酸升高,但煙毒可傷及肺、胃、肝臟,使肺之焦膜失疏,外通性膜系氣機(jī)失暢,累及內(nèi)通性膜層氣血運(yùn)行瘀滯?;颊哂醒什坎贿m,晨起咳痰,或有咽之不下、吐之不出的梅核氣癥狀。
3.3 痰瘀凝結(jié),流連臟腑,內(nèi)通性膜系血運(yùn)受阻 尿酸鹽結(jié)晶凝聚日久則為痰瘀濁毒,隨血流至全身,可停留在全身各部位,甚至眼部組織,臨床常見(jiàn)停留于關(guān)節(jié)處,如手指、足趾、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及皮下組織,而見(jiàn)痛風(fēng)石。其病邪已深入膜系,內(nèi)通膜層氣血轉(zhuǎn)輸受阻,臟腑機(jī)體失于充養(yǎng),實(shí)證之中兼見(jiàn)氣血不足之象,此時(shí)需豁痰逐瘀、活血養(yǎng)血,方可解除瘀結(jié)之機(jī)轉(zhuǎn),而推陳出新。
3.4 久病及腎,下元虛損,三焦膜系焦膜萎弱 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者久病及腎,而止痛藥、降尿酸藥均有傷腎不良反應(yīng),致腎氣不足,腎陽(yáng)虛衰,固攝失職?;颊叱霈F(xiàn)尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、怕冷、性功能下降等表現(xiàn)。
綜上所述,從三焦膜系理論歸納慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī),涉及胃腸郁滯、痰濁壅肺之外通性膜系功能失調(diào);痰瘀凝結(jié)之內(nèi)通性膜系血運(yùn)受阻;及下元虛損,焦膜之源不振。以三焦膜系為核心,統(tǒng)領(lǐng)脾、腎、心、肺、胃腸等多臟腑病變。
4 三焦膜系理論指導(dǎo)下遣方用藥
基于以上病機(jī),慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療用藥應(yīng)包括以下幾方面。
4.1 脾失健運(yùn),胃腸郁滯 治宜健運(yùn)脾胃、疏利胃腸,重建外通性膜系的疏利暢達(dá),方選香砂六君子湯加減。清代傷寒大師柯琴曰:“經(jīng)曰:壯者氣行則愈,怯者著而為病,蓋人在氣交之中,因氣而生,而生氣總以胃氣為本?!惫蚀朔揭运木訙鳛榈追揭鏆饨∑ⅲ臀?;若脾胃有不和,則食滯痰凝,故不思飲食,肌肉消瘦,或痞悶噦嘔,停于中焦,則運(yùn)化不利,客于關(guān)節(jié)則表現(xiàn)患處紅腫熱痛,此時(shí)必予行氣之品以輔之,使補(bǔ)者不致泥而不行,故加木香以行三焦之滯氣,砂仁以通脾腎之元?dú)?,則賁郁可開也。若患者濕濁郁積較重,可酌情配伍薏苡仁、山藥、半夏、郁金理脾除濕,從三焦瀉濕邪,借外通性膜系通道驅(qū)逐伏藏之尿酸結(jié)晶。
4.2 痰濁壅肺 治宜清宣肺氣、化痰降濁,方選三子養(yǎng)親湯加減。痰濁之邪侵襲外通膜系,膜之通透受傷,則出現(xiàn)咳嗽、咳痰,以芥子止咳化痰,利氣散結(jié);膜系拘急或緩慢,氣機(jī)不暢,則出現(xiàn)胸肋悶痛,以蘇子寬胸理氣,止咳平喘;濕濁之邪停于胃脘,則出現(xiàn)胃滯脘悶等癥,方中萊菔子消食導(dǎo)滯,下氣祛痰,三藥相伍,各有所長(zhǎng),共同維護(hù)外通性膜系氣機(jī)貫通。若咳嗽咳痰氣逆較甚者,可配伍杏仁、浙貝母宣肺降氣,行氣利水;若大便秘結(jié)伴有腹脹者,可酌情加用梔子、厚樸、木香等理氣健脾,行氣通腑,以暢通氣機(jī)。
4.3 痰瘀凝結(jié) 治宜化痰消積、活血祛濁,方選血府逐瘀湯加減?;颊呷站锰叼隽鬟B全身,表現(xiàn)為痛時(shí)如針刺而有定處,病程長(zhǎng)者可見(jiàn)全身痛風(fēng)石形成,方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血祛瘀;配合當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血,使瘀血去而又不傷血;柴胡、枳殼疏肝理氣,使氣行則血行。上藥可同時(shí)暢達(dá)三焦膜層氣與血,以調(diào)節(jié)內(nèi)通性膜系。瘀濁郁久,阻礙氣血運(yùn)行及新血生成,可予莪術(shù)、三棱、土鱉蟲、水蛭等藥物活血化瘀;痰結(jié)重者,可配伍芥子、僵蠶、膽南星等豁痰之品。
4.4 下元虛損 治宜益腎填精、溫補(bǔ)下焦,方選右歸丸加減。腎膜受損,疏利無(wú)力,則出現(xiàn)尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、怕冷、性功能下降的癥狀,理當(dāng)調(diào)補(bǔ)后天之腎氣、腎陽(yáng)。方中附子、肉桂、鹿角膠有補(bǔ)元?dú)?、溫暖腎臟之功,腎臟與少陽(yáng)膽焦膜相通,上連肺,故膜系源于腎,腎臟陽(yáng)氣得復(fù),故能振奮三焦膜系焦膜功能;對(duì)于命門火衰,正氣不固,應(yīng)當(dāng)固腎培元,可予附子、桑寄生、杜仲、狗脊、巴戟天、骨碎補(bǔ)、刺五加等補(bǔ)腎壯骨,金櫻子、女貞子、莬絲子、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎益精。
5 小 結(jié)
慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種終身性疾病,病機(jī)復(fù)雜。三焦為元?dú)狻⑺哼\(yùn)行要道。從孔光一教授的“三焦膜系理論”分析慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的脾腎、心、肺、胃腸病機(jī)演變,遣方用藥,使三焦膜系疏利透達(dá),則“五臟元真通暢,人即安和”。
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