丁忠冰 王勇麗 李孝潔 鞠嫄 陳麗 萬(wàn)勤 黃昭鳴

良好的言語(yǔ)流利性(speech fluency)建立在個(gè)體正常的言語(yǔ)呼吸與發(fā)聲功能基礎(chǔ)上[1]。目前關(guān)于痙攣型腦癱兒童言語(yǔ)產(chǎn)出障礙的研究多集中于構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)與音位矯治等方面[2-4]，經(jīng)過(guò)相應(yīng)訓(xùn)練，患者構(gòu)音清晰度雖可取得顯著提升，但喉部緊張、呼吸與發(fā)聲肌群功能異常等問(wèn)題導(dǎo)致的言語(yǔ)流利性障礙會(huì)伴隨口語(yǔ)表達(dá)能力發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，患者仍難以實(shí)現(xiàn)有效溝通[5]。重讀訓(xùn)練法(accent method)作為一種協(xié)調(diào)呼吸與發(fā)聲肌群運(yùn)動(dòng)的綜合性治療方法，包括言語(yǔ)呼吸訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練、由嗓音訓(xùn)練向連續(xù)語(yǔ)音轉(zhuǎn)化等，其強(qiáng)調(diào)言語(yǔ)肌群的控制能力與節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，有助于個(gè)體形成正確的呼吸方式和規(guī)律性的發(fā)聲節(jié)奏[6]。本研究在重讀訓(xùn)練法基礎(chǔ)上，結(jié)合生物反饋技術(shù)與運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論，發(fā)揮視聽(tīng)多模態(tài)刺激的數(shù)字信號(hào)實(shí)時(shí)處理技術(shù)在言語(yǔ)康復(fù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[7]，借助融實(shí)時(shí)治療與視聽(tīng)反饋技術(shù)為一體的言語(yǔ)康復(fù)工具，在進(jìn)行言語(yǔ)重讀發(fā)聲訓(xùn)練時(shí)，實(shí)時(shí)呈現(xiàn)出音高、音強(qiáng)、音長(zhǎng)等聲學(xué)信息的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)軌跡生物反饋圖像，患者據(jù)此可及時(shí)通過(guò)視聽(tīng)覺(jué)感知并調(diào)整自身異常言語(yǔ)行為，逐漸掌握言語(yǔ)時(shí)自主控制言語(yǔ)線索的能力，此即為實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練法(real-time accent method)。本研究擬通過(guò)實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練法，對(duì)痙攣型腦癱兒童的言語(yǔ)流利性障礙進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以探討該方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2020年10月至2021年3月經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的44例痙攣型腦癱兒童為研究對(duì)象，其中男30例，女14例，年齡5～7歲，平均6.57±0.68歲。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組22例，平均年齡分別為6.54±0.69歲、6.61±0.68歲，兩組患者在年齡、性別、運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)華東師范大學(xué)人體實(shí)驗(yàn)倫理委員會(huì)審核(批準(zhǔn)號(hào)：HR 718-2020)，所有患兒、家屬在實(shí)驗(yàn)前均熟知研究?jī)?nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)與益處等，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痙攣型腦癱兒童(含雙癱和偏癱)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡5～7歲；③母語(yǔ)為漢語(yǔ)普通話，聲母構(gòu)音能力不低于第3階段[9]，句長(zhǎng)復(fù)述不少于5個(gè)音節(jié)(模仿跟讀“媽媽愛(ài)寶寶，寶寶愛(ài)媽媽”)；④粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(gross motor function classification system, GMFCS)為III級(jí)及以上[8]；⑤依從性好，可至少持續(xù)配合治療滿2周；⑥簽署《未滿12周歲兒童知情同意書(shū)》與《家長(zhǎng)知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴輕度以上的智力障礙或視、聽(tīng)覺(jué)障礙；②發(fā)音器官有器質(zhì)性病變或手術(shù)史；③近期有感冒癥狀、發(fā)熱等上呼吸道感染疾病；④在治療周期內(nèi)開(kāi)展其它言語(yǔ)語(yǔ)言訓(xùn)練活動(dòng)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：在治療周期內(nèi)因其它原因無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練者。

1.2言語(yǔ)訓(xùn)練材料與方法

1.2.1常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組由言語(yǔ)治療師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別化常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，方法：①喉部按摩法：訓(xùn)練初期采用傳統(tǒng)手法對(duì)喉部發(fā)聲肌群和穴位進(jìn)行按摩放松；②聲帶放松訓(xùn)練：通過(guò)打嘟的形式放松發(fā)聲器官和喉部發(fā)聲肌群，由6節(jié)組成，訓(xùn)練內(nèi)容包括平調(diào)向前、平調(diào)慢速旋轉(zhuǎn)、升調(diào)慢速、升調(diào)旋轉(zhuǎn)、降調(diào)慢速與降調(diào)旋轉(zhuǎn)打嘟；③腹式呼吸訓(xùn)練：通過(guò)不同體位使患者體驗(yàn)非言語(yǔ)呼吸狀態(tài)下呼氣與吸氣的過(guò)程，主要由3節(jié)、共6個(gè)步驟組成，訓(xùn)練內(nèi)容包括仰位訓(xùn)練(閉目靜心-腹部感覺(jué)-胸腹同感-口腹同感)、側(cè)位訓(xùn)練(腹部感覺(jué))、坐位訓(xùn)練(胸腹同感)； ④緩慢平穩(wěn)呼氣訓(xùn)練： 通過(guò)讓患者深吸氣后，緩慢平穩(wěn)持續(xù)地發(fā)音，提升聲時(shí)控制能力，動(dòng)作要領(lǐng)為深吸氣后呼氣，呼氣時(shí)氣流必須平緩、均勻，訓(xùn)練內(nèi)容包括無(wú)意義音(如：/f/、/h/、/x/等)與單音節(jié)詞(如：孵、喝、吸等)的緩慢平穩(wěn)呼氣訓(xùn)練；⑤逐字增加句長(zhǎng)訓(xùn)練：通過(guò)讓患者一口氣連貫地朗讀詞句，并循序漸進(jìn)地增加句長(zhǎng)，訓(xùn)練內(nèi)容包括跟讀句子與快速跟讀句子(如：寶寶-大寶寶-大寶寶笑-大寶寶愛(ài)笑等)[10]。以上內(nèi)容共訓(xùn)練10次，每次30分鐘，每日至多1次，需在3周內(nèi)完成。

1.2.2實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練 觀察組在常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，言語(yǔ)治療師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別化實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練，共訓(xùn)練10次，每次30分鐘，每日至多1次，需在3周內(nèi)完成。該方法強(qiáng)調(diào)4個(gè)核心要點(diǎn)：①重視身體姿勢(shì)的調(diào)整、實(shí)時(shí)發(fā)聲放松訓(xùn)練；②選取實(shí)時(shí)慢板節(jié)奏二、行板節(jié)奏一兩種最基礎(chǔ)的重讀訓(xùn)練類(lèi)型作為主要干預(yù)節(jié)奏型，從簡(jiǎn)單節(jié)奏向復(fù)雜節(jié)奏變化[11]；③訓(xùn)練語(yǔ)料遵循由易到難的原則，基于普通兒童日?？谡Z(yǔ)交流的前50個(gè)高頻詞[12]，采用德?tīng)柗品ㄟx取20個(gè)單音節(jié)詞作為基礎(chǔ)語(yǔ)料，拆分其韻母，組成21個(gè)韻母作為前序第1～2次韻母訓(xùn)練語(yǔ)料；基于20個(gè)單音節(jié)詞的內(nèi)部同音同字、同音異字組合的原則，組成12個(gè)詞語(yǔ)、12個(gè)短語(yǔ)作為后序第3～10次詞語(yǔ)、短語(yǔ)、組句的訓(xùn)練材料，具體見(jiàn)表1；④借助融實(shí)時(shí)治療與視聽(tīng)反饋技術(shù)為一體的言語(yǔ)康復(fù)工具——言語(yǔ)障礙矯治儀與言語(yǔ)康復(fù)學(xué)習(xí)機(jī)(上?；勖翎t(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DrHRS-VS-S2/S3)，形成實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練模式。

表1 實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練不同節(jié)奏型的訓(xùn)練內(nèi)容、次序及材料

其方法要點(diǎn)與操作流程如下：①實(shí)時(shí)慢板節(jié)奏二訓(xùn)練：該方法強(qiáng)調(diào)低音調(diào)、氣息聲的方式發(fā)高元音，訓(xùn)練節(jié)拍為“吸氣，弱-強(qiáng)-弱”，即第一、三元音非重讀，第二元音重讀，發(fā)音時(shí)要求患者由低強(qiáng)度-高強(qiáng)度-低強(qiáng)度過(guò)渡，如“吸氣，i-I-i”(小寫(xiě)表示輕聲讀，大寫(xiě)表示重讀，下同)。操作流程：患者與治療師并排而坐，分別選擇實(shí)時(shí)視聽(tīng)反饋游戲與訓(xùn)練語(yǔ)料；治療師點(diǎn)擊康復(fù)學(xué)習(xí)機(jī)中慢板節(jié)奏二訓(xùn)練語(yǔ)音材料，讓患者聆聽(tīng)并模仿跟讀；實(shí)時(shí)跟讀的音頻輸入至實(shí)時(shí)視聽(tīng)反饋游戲訓(xùn)練界面，形成實(shí)時(shí)慢板節(jié)奏二視聽(tīng)聯(lián)動(dòng)反饋語(yǔ)音鏈，實(shí)時(shí)呈現(xiàn)該語(yǔ)料的慢板節(jié)奏二言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)軌跡；基于慢板節(jié)奏二訓(xùn)練結(jié)果，患兒實(shí)時(shí)調(diào)整自身異常言語(yǔ)行為。實(shí)時(shí)慢板節(jié)奏二訓(xùn)練具體訓(xùn)練形式如圖1所示。

圖1 實(shí)時(shí)慢板節(jié)奏二視聽(tīng)反饋訓(xùn)練-言語(yǔ)行為游戲圖示

②實(shí)時(shí)行板節(jié)奏一訓(xùn)練：該方法強(qiáng)調(diào)呼吸主動(dòng)、迅速，要求患者最后一個(gè)重音完成后，腹肌迅速放松，而腹壁部分向外運(yùn)動(dòng)并同步吸氣，訓(xùn)練節(jié)拍為“吸氣，弱-強(qiáng)-強(qiáng)-強(qiáng)”，即第一元音非重讀，第二、三、四元音重讀，發(fā)音時(shí)要求患者由低強(qiáng)度過(guò)渡至高強(qiáng)度-高強(qiáng)度-高強(qiáng)度，如“吸氣，v-V-V-V”。操作流程按實(shí)時(shí)行板節(jié)奏一的方法要點(diǎn)進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練形式同實(shí)時(shí)慢板節(jié)奏二訓(xùn)練，具體訓(xùn)練形式如圖2所示。

圖2 實(shí)時(shí)行板節(jié)奏一視聽(tīng)反饋訓(xùn)練-言語(yǔ)行為游戲圖示

1.3療效評(píng)估方法 所有觀察組與對(duì)照組患者在治療前、后各進(jìn)行1次言語(yǔ)流利性評(píng)估，以評(píng)價(jià)療效。

在安靜的言語(yǔ)治療室(背景噪聲≤45 dBA)內(nèi)，選擇梁峻波改編版《唱歌篇》模仿跟讀評(píng)估材料[13]收集語(yǔ)音樣本，使用數(shù)字音頻軟件Sound Forge 7.0(單通道、16 bit、采樣頻率44 100 Hz)進(jìn)行錄音與剪輯處理，測(cè)試時(shí)播放標(biāo)準(zhǔn)音，引導(dǎo)患兒模仿跟讀。使用嗓音言語(yǔ)障礙功能檢測(cè)與矯治儀(采樣頻率44 100 Hz、語(yǔ)譜圖窄帶60 Hz，上?；勖翎t(yī)療器械有限公司生產(chǎn))對(duì)語(yǔ)音進(jìn)行分析與數(shù)據(jù)提取，逐一記錄言語(yǔ)流利性功能的4類(lèi)評(píng)估參數(shù)、7個(gè)測(cè)量指標(biāo)[1]的評(píng)估結(jié)果，即：①語(yǔ)速(speech rate)：言語(yǔ)速率=總音節(jié)個(gè)數(shù)/總發(fā)聲時(shí)長(zhǎng)，構(gòu)音速率=總音節(jié)個(gè)數(shù)/(總發(fā)聲時(shí)長(zhǎng)-總停頓時(shí)長(zhǎng))；②停頓(pause)：異常停頓次數(shù)與停頓時(shí)長(zhǎng)(無(wú)聲間隔>300 ms即判定為1次異常停頓)；③拖延(prolongation)：拖延次數(shù)與拖延時(shí)長(zhǎng)(有聲延長(zhǎng)>300 ms即判定為1次拖延)；④重復(fù)(repetition)：重復(fù)次數(shù)。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組治療前后言語(yǔ)流利性評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表2，可見(jiàn)，治療前組間比較，兩組患者言語(yǔ)速率、構(gòu)音速率、停頓次數(shù)、停頓時(shí)長(zhǎng)、拖延次數(shù)、拖延時(shí)長(zhǎng)與重復(fù)次數(shù)等7個(gè)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后組間比較，兩組患者間7個(gè)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者言語(yǔ)流利性功能顯著優(yōu)于對(duì)照組；治療后組內(nèi)比較，觀察組患者7個(gè)指標(biāo)均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組均較治療前無(wú)明顯改善(P>0.05)。

表2 兩組治療前后言語(yǔ)流利性功能各測(cè)量指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

言語(yǔ)產(chǎn)生(speech production)是個(gè)體在語(yǔ)言中樞神經(jīng)系統(tǒng)(言語(yǔ)中樞、感覺(jué)中樞等)控制下，通過(guò)外周發(fā)音器官?gòu)?fù)雜且精細(xì)的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)而形成語(yǔ)音的機(jī)械過(guò)程[14]。因此，言語(yǔ)產(chǎn)生是一種連續(xù)性運(yùn)動(dòng)，需要各言語(yǔ)系統(tǒng)(呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音與韻律系統(tǒng))協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，正常言語(yǔ)活動(dòng)將無(wú)法形成；其中，韻律系統(tǒng)作為言語(yǔ)產(chǎn)生系統(tǒng)的最終環(huán)節(jié)，它是個(gè)體形成有聲語(yǔ)言的基礎(chǔ)與前提，同時(shí)也會(huì)受到前四個(gè)言語(yǔ)系統(tǒng)的直接影響[10]。而言語(yǔ)流利性是衡量言語(yǔ)韻律系統(tǒng)功能的重要標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為語(yǔ)速、停頓、拖延、重復(fù)等言語(yǔ)行為[15]，個(gè)體韻律系統(tǒng)若出現(xiàn)異常，將直接導(dǎo)致言語(yǔ)流利性障礙。

由于非進(jìn)行性腦損傷累及言語(yǔ)產(chǎn)出的相關(guān)言語(yǔ)肌群，導(dǎo)致痙攣型腦癱兒童在連續(xù)語(yǔ)音時(shí)相應(yīng)器官無(wú)法準(zhǔn)確運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)程不協(xié)調(diào)[16]，口語(yǔ)表達(dá)時(shí)會(huì)伴隨言語(yǔ)呼吸支持不足、呼吸與發(fā)聲方式不協(xié)調(diào)[17]、喉發(fā)聲肌群痙攣[18]、構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)減弱[4]等異常，以致在言語(yǔ)韻律上表現(xiàn)出語(yǔ)速緩慢、停頓不當(dāng)、拖延、異常重復(fù)、無(wú)意義口語(yǔ)等異常，即言語(yǔ)流利性障礙，最終會(huì)降低說(shuō)者的言語(yǔ)清晰度與聽(tīng)者的言語(yǔ)可懂度，影響日常溝通交流[19]。

本研究對(duì)痙攣型腦癱兒童常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組言語(yǔ)速率與構(gòu)音速率顯著提升，停頓、拖延與重復(fù)次數(shù)顯著降低，停頓與拖延時(shí)長(zhǎng)顯著變短，言語(yǔ)流利性功能顯著改善；而對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)則無(wú)顯著變化，說(shuō)明實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練對(duì)改善痙攣型腦癱兒童言語(yǔ)流利性障礙具有良好的療效。究其原因，實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練法能將呼吸、發(fā)聲、構(gòu)音、肢體運(yùn)動(dòng)緊密結(jié)合，發(fā)揮了現(xiàn)代數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)中的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，形成了實(shí)時(shí)言語(yǔ)訓(xùn)練聯(lián)動(dòng)反饋模式[6]。黃昭鳴等[7]采用傳統(tǒng)模仿言語(yǔ)康復(fù)師的聲音，通過(guò)高頻率、重復(fù)性的訓(xùn)練活動(dòng)，使患者持續(xù)感知正確的發(fā)音模式直至最后形成正確的發(fā)音習(xí)慣，此方法有效但臨床康復(fù)周期漫長(zhǎng)。而通過(guò)結(jié)合視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等言語(yǔ)行為實(shí)時(shí)反饋方式，在言語(yǔ)訓(xùn)練時(shí)即時(shí)呈現(xiàn)患者視、聽(tīng)雙通道刺激的游戲運(yùn)動(dòng)軌跡生物反饋線索，協(xié)調(diào)語(yǔ)言中樞運(yùn)動(dòng)過(guò)程的重組與運(yùn)行，從視聽(tīng)感知模式中實(shí)時(shí)反饋口語(yǔ)表達(dá)過(guò)程的言語(yǔ)韻律特征，逐漸掌握調(diào)節(jié)韻律線索的能力，幫助其實(shí)時(shí)感知和調(diào)整肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸、發(fā)聲與構(gòu)音運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等言語(yǔ)行為，可快速提升患者言語(yǔ)產(chǎn)出的清晰度與流利性[20]。

本研究通過(guò)實(shí)時(shí)慢板節(jié)奏二訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)患者輕松、緩慢的呼吸與發(fā)聲方式，類(lèi)似于“散步”狀態(tài)，緩慢吸氣緊接著緩慢呼氣、且吸氣與呼氣之間沒(méi)有停頓，促進(jìn)患者言語(yǔ)時(shí)呼吸與發(fā)聲肌群間的協(xié)調(diào)、從生理呼吸向言語(yǔ)呼吸過(guò)渡；其次，通過(guò)實(shí)時(shí)行板節(jié)奏一訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)正確的言語(yǔ)呼吸方式，類(lèi)似于“走路”，改善呼吸、發(fā)聲與構(gòu)音間的協(xié)調(diào)能力，提升患者呼吸、發(fā)聲與構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性與靈活性，可塑造科學(xué)的言語(yǔ)呼吸與發(fā)聲模式[21]。相比傳統(tǒng)重讀訓(xùn)練療法，實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練法能夠使患者實(shí)時(shí)直觀地感知和協(xié)調(diào)自身的呼吸、發(fā)聲運(yùn)動(dòng)，使其能夠?qū)崟r(shí)感知自身的言語(yǔ)狀態(tài)，及時(shí)準(zhǔn)確地察知并調(diào)整異常言語(yǔ)行為，逐漸掌握言語(yǔ)時(shí)自主控制語(yǔ)速、停頓、重音、語(yǔ)調(diào)等韻律線索的能力。此外，本研究在訓(xùn)練語(yǔ)料選擇上，從韻母、單音節(jié)、詞語(yǔ)、短語(yǔ)至句子，難度逐級(jí)遞增，從韻母逐漸向句子的連續(xù)語(yǔ)音過(guò)渡，強(qiáng)調(diào)了患者言語(yǔ)輸出的階梯性與連續(xù)性[22]。同時(shí)，在實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練正式開(kāi)始前，先行手法放松與輔具支持，重視患者身體姿勢(shì)的調(diào)整，抑制異常姿勢(shì)，使患者頭頸與軀干能夠穩(wěn)定控制與持續(xù)放松，輔助其建立正確的生理腹式呼吸方式，提升呼吸支持能力，為言語(yǔ)呼吸奠定基礎(chǔ)；借助實(shí)時(shí)打嘟的形式進(jìn)行實(shí)時(shí)發(fā)聲放松訓(xùn)練，使患者在呼吸發(fā)聲時(shí)可視化的感受聲帶的舒緩狀態(tài)，放松喉發(fā)聲肌群，為獲得自然舒適的言語(yǔ)嗓音奠定基礎(chǔ)[23]，整體提升其言語(yǔ)流利性功能。

綜上所述，常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練有助于提升痙攣型腦癱兒童言語(yǔ)韻律整體功能，但同時(shí)給予患者實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練可顯著改善其言語(yǔ)流利性障礙問(wèn)題。由于本研究對(duì)象為5～7歲痙攣型腦癱兒童，對(duì)其它年齡段患者使用實(shí)時(shí)言語(yǔ)重讀訓(xùn)練是否也可改善其言語(yǔ)流利性功能，有待未來(lái)進(jìn)一步探討與推廣應(yīng)用。