劉應(yīng)良，江長海，趙正科，謝科，李江，雙志仁，趙曉祥，陸俊奇，劉燕軍

（1.楚雄彝族自治州人民醫(yī)院 骨二科，云南 楚雄彝族自治州 675000；2.科教科；3.楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，云南 楚雄彝族自治州 675000；4.骨一科）

臨床手外傷復(fù)雜多見，嚴(yán)重的粉碎性骨折其骨折塊數(shù)目較多，常規(guī)方法及固定器材難以良好復(fù)位和穩(wěn)定固定，治療棘手。本文針對該類骨折自行設(shè)計、制作一種新型外固定架（為敘述方便及根據(jù)固定架構(gòu)型稱其為“排筏外固定架”），并應(yīng)用于該類骨折的臨床治療，收集臨床資料，并對其治療效果進(jìn)行分析評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年5月-2019年11月收治的復(fù)雜嚴(yán)重粉碎性骨折11例13指，男10例，女1例；年齡23～62歲，平均41.73歲。受傷原因：重物砸傷6例，機(jī)器絞傷3例，交通事故傷1例，電鋸傷1例。均為開放性骨折。左手3例，右手8例。急診手術(shù)2例，限期手術(shù)9例。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫審技字2022第（08）號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重粉碎的指骨骨折，骨折塊數(shù)目較多，常規(guī)方法難以固定，固定必然面臨廣泛剝離者；⑵軟組織損傷嚴(yán)重，難以容納鋼板等置入物者；⑶開放性骨折，不宜行內(nèi)固定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴一般情況無法耐受常規(guī)外科手術(shù)者；⑵相較簡單的骨折，可用常規(guī)鋼針、鋼板或交叉鋼針等方法固定者。

1.3 手術(shù)方法

采用清創(chuàng)縫合、消腫后限期手術(shù)或急診手術(shù)。常規(guī)清創(chuàng)，由原創(chuàng)口或在其基礎(chǔ)上適當(dāng)延長切口進(jìn)入，切開伸肌腱，有限顯露指骨骨折塊背側(cè)，盡量保留指骨兩側(cè)、掌側(cè)軟組織，保證骨折塊不完全游離，輕柔撬撥并以皮外手法輔助復(fù)位。以1.5 mm直徑金屬針由指骨近端橫行穿入并由對側(cè)穿出，兩側(cè)均向遠(yuǎn)端同平面折彎約90°，并在指骨遠(yuǎn)端橫行穿入1.5 mm直徑金屬針。調(diào)節(jié)需要重建指骨的長度，針尾彎曲360°環(huán)繞連結(jié)，形成矩形架，維持良好的指骨長度。根據(jù)骨折塊情況，在矩形平面橫行穿入數(shù)根直徑1.0～1.5 mm金屬針，兩側(cè)各預(yù)留適宜長度并折彎與矩形架連結(jié)，固定各平面骨折塊。各金屬針無需平行穿入，根據(jù)骨折情況成一定輕微角度可有效防止骨折塊側(cè)向滑移。再次檢查骨折塊，必要時折彎、抬起或壓低各金屬針以對骨折進(jìn)行微調(diào)、沖洗，以5/0可吸收縫合線連續(xù)縫合伸肌腱，寬松縫合皮膚，包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)消腫、換藥，術(shù)后即可開始指導(dǎo)屈伸指功能訓(xùn)練。創(chuàng)口良好干燥即可出院，12～14 d切口愈合良好后拆線，每月復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后2～3個月去除排筏外固定架。繼續(xù)常規(guī)復(fù)查及跟蹤指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后皮膚及切口愈合、骨折復(fù)位、固定維持、骨折愈合、手指功能進(jìn)行評價。其中手功能采用手指總主動活動度（TAM）法評價：總主動活動度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和，即TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）。評定標(biāo)準(zhǔn)：活動范圍正常評定為優(yōu)，TAM＞健側(cè)的75%評定為良，TAM＞健側(cè)的50%評定為可，TAM＜健側(cè)的50%評定為差。

2 結(jié)果

本組11例13指均順利完成手術(shù)，一期清創(chuàng)縫合消腫、炎癥控制后限期手術(shù)9例，急診手術(shù)2例。采用常規(guī)骨科用不銹鋼克氏針10例、鈦針1例。所有病例術(shù)后攝片復(fù)查見骨折復(fù)位滿意，均未出現(xiàn)皮膚壞死、創(chuàng)口感染等情況，順利出院。10例12指獲得12～54個月隨訪，平均35.2個月，1例1指失訪。術(shù)后固定穩(wěn)妥，無松動、骨折復(fù)位丟失、固定失效、針道感染等并發(fā)癥。骨折全部愈合，愈合時間5～16周，平均10周。所有患者均重返工作崗位，無疼痛等不適，手功能采用手指總主動活動度（TAM）法評定：優(yōu)6指，良3指，可2指，差1指，優(yōu)良率75%。

典型病例：患者1男，40歲，右手壓砸傷致第1掌骨開放性骨折。查體示拇指近節(jié)指骨開放性嚴(yán)重粉碎性骨折、遠(yuǎn)節(jié)指骨簡單骨折、軟組織損傷嚴(yán)重。一期清創(chuàng)縫合、消腫后第1掌骨行鋼板內(nèi)固定術(shù)，拇指近節(jié)指骨行排筏外固定架固定術(shù)，遠(yuǎn)節(jié)指骨行克氏針固定術(shù)。術(shù)后骨折順利愈合，功能良好，手指總主動活動度優(yōu)（圖1-10）。

圖1，2 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3，4 術(shù)后正側(cè)位X線片

圖5 術(shù)后外觀

圖6 術(shù)后3個月去除外固定架即刻功能

圖7-10 術(shù)后14個月隨訪功能及骨折愈合情況

患者2男，48歲，以右手壓砸傷入院。小指毀損傷，急診行殘端修整術(shù)；環(huán)指近節(jié)指骨開放性粉碎性骨折，急診行排筏外固定架固定術(shù)。術(shù)后骨折順利愈合，功能良好，手指總主動活動度優(yōu)（圖11-14）。

圖11，12 術(shù)前正斜位X線片

圖13，14 術(shù)后正斜位X線片

3 討論

手指的各種高能量損傷臨床較為常見，粉碎嚴(yán)重的骨折往往導(dǎo)致骨折塊數(shù)目甚多，與傳統(tǒng)粉碎性骨折比較其骨折嚴(yán)重情況及治療難度均有不同，在指導(dǎo)固定器械、固定方式的選擇和治療方案的決策上也難以將其和常規(guī)的粉碎性骨折區(qū)分開來。故筆者將其稱為“粉末狀骨折”，在此提出并與同行商榷、參考。該種嚴(yán)重的粉碎性骨折多見于手部骨折，可能和手部軟組織緩沖保護(hù)匱乏有關(guān)。這類創(chuàng)傷多屬于暴力擠壓損傷，皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，挽救困難，存在極高的固定失敗、骨折不愈合、皮膚甚至手指壞死等風(fēng)險，也是這類損傷一個重要特點和治療陷阱[1]。

該類嚴(yán)重的粉碎性骨折為棘手的疑難雜癥，存在諸多治療難點：⑴內(nèi)固定物及固定方式選擇困難：粉碎成多塊的骨折塊，難以采用交叉克氏針等簡單方法固定，也難以采用鋼板、常規(guī)外固定架可靠固定；⑵來自軟組織條件的壓力：嚴(yán)重的軟組織損傷，水腫及挫傷嚴(yán)重，置入鋼板后占據(jù)了有限的空間，鋼板越大占位越大，導(dǎo)致縫合困難，增加皮瓣壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，故該并發(fā)癥臨床一直存在，并不罕見；⑶激惹和粘連：置入鋼板后，對肌腱等造成的激惹、摩擦損傷、粘連，都可能導(dǎo)致新的并發(fā)癥，導(dǎo)致手指功能恢復(fù)效果極差；⑷術(shù)中廣泛的剝離：非常容易導(dǎo)致細(xì)弱骨折塊的游離、血供損害，影響骨折愈合，甚至骨不連；⑸開放性骨折：尤其污染嚴(yán)重者，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染風(fēng)險非常大，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致保指失敗，大多只能選擇外固定架的方式進(jìn)行固定[2]。

臨床上對于指骨復(fù)雜骨折復(fù)位和固定方法的研究一直沒有停止，進(jìn)行過多種嘗試。形狀記憶環(huán)抱接骨板[3]、雙鋼板[4]、鋼板加克氏針[5]也被用于治療指骨粉碎性骨折，但過于嚴(yán)重的“粉末狀骨折”，需要廣泛的剝離，且增加軟組織體積負(fù)荷、肌腱摩擦、需要二次切開手術(shù)取出、價格昂貴都是其難以克服的缺陷。該類骨折沒有足夠的骨皮質(zhì)提供鋼板螺釘固定，克氏針成為最后可選的方法[6]。但“粉末狀骨折”卻無法采用交叉克氏針進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)固定，需要采用外部固定輔助，常見外固定架體積大，難以在有限的空間內(nèi)進(jìn)行靈活多平面固定，不少學(xué)者采用多根克氏針固定后，用骨水泥來進(jìn)行外部固定連接克氏針形成一個外固定架系統(tǒng)，證實取得了良好的效果[7-8]。但骨水泥操作麻煩，難以靈活調(diào)整，且體積臃腫笨拙，外觀差，費用高。也有用鋼絲捆扎固定的方法解決該問題[9]，但存在難以固定穩(wěn)妥、穩(wěn)定性差等不足。我們在前期的研究中發(fā)現(xiàn)，鋼針具備可以同向360°折彎而不毀損的塑性形變能力[10]，應(yīng)用鋼針的連接我們設(shè)計了排筏外固定架。

排筏外固定架采用橫行多平面穿針，并采用矩形構(gòu)型環(huán)繞連結(jié)的方法，有效解決了骨折固定和固定架穩(wěn)定連結(jié)的難題。其具備以下優(yōu)勢：⑴無需廣泛剝離顯露復(fù)位骨折，利用了手指可以手法輔助復(fù)位的獨特優(yōu)勢；⑵橫向穿針非常簡便易行，規(guī)避了縱向穿針和交叉穿針的困難；⑶矩形的兩個長邊連結(jié)杠，非常牢靠地為“粉末狀骨折”提供了恢復(fù)有效長度牽引、支撐的雙重作用，對骨折的功能復(fù)位和軸線重建起到了關(guān)鍵性的作用；⑷可以根據(jù)骨折粉碎程度及骨折塊位置，個性化設(shè)計穿針位置、數(shù)量、方向，可以采用橫向穿針對骨折塊進(jìn)行夾、壓、旋轉(zhuǎn)等多種方式達(dá)到復(fù)位和固定效果。亦無需追求所有穿針在同一平面，可以根據(jù)骨折塊穿針和設(shè)計復(fù)位固定位置后，將針尾向矩形長邊連結(jié)杠折彎靠攏并進(jìn)行連結(jié)固定；⑸固定結(jié)束后，亦可以對排筏外固定架的各針進(jìn)行任意方向和平面的折彎、塑形，以壓、抬、夾、分等方式實現(xiàn)骨折復(fù)位和固定的再調(diào)整，具備獨特的外固定架效果；⑹排筏外固定架不增加軟組織內(nèi)空間位置，不增加皮膚縫合的壓力和壞死的風(fēng)險；⑺采用了指骨兩側(cè)區(qū)域作為主要進(jìn)針點和出針點，有效避開了肌腱，減少了肌腱損傷，避免出現(xiàn)肌腱摩擦、激惹、粘連等問題。指動脈、神經(jīng)位于指側(cè)方中線偏掌側(cè)，故閉合穿針只要在指側(cè)方正中線或稍微偏背側(cè)即可；⑻非常適宜嚴(yán)重的開放性骨折，尤其污染嚴(yán)重的骨折，外固定架的一大優(yōu)勢就是利于術(shù)后換藥及傷口治療，同時支持聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)；⑼術(shù)后可以根據(jù)骨折愈合情況，進(jìn)行加壓、適度延長等調(diào)整；⑽為關(guān)節(jié)外固定、單指骨獨立固定，不影響關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；⑾對稱性的外固定架，其剛心和質(zhì)心均位于固定架中心即骨骼中心，固定穩(wěn)妥牢靠，有較強(qiáng)大的把持力，滿足早期功能訓(xùn)練。術(shù)后手部關(guān)節(jié)僵硬尤其是近側(cè)指間關(guān)節(jié)僵硬，目前仍是手外科難題之一[11-12]，而排筏外固定架對預(yù)防和改善這種情況優(yōu)勢明顯；⑿骨折愈合快，可以早期去除固定架，無需長期留置，縮短治療時間；⒀排筏外固定架在門診即可去除，避免了二次住院手術(shù)切開取出，降低了患者的再次創(chuàng)傷及醫(yī)療費用和康復(fù)時間。

注意事項：術(shù)者需要一定的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，以充分熟悉、掌握排筏外固定架的構(gòu)型原理。尤其對于鋼針的連結(jié)方式，需充分學(xué)習(xí)掌握彎曲環(huán)形連結(jié)方法，并在術(shù)前進(jìn)行練習(xí)以確保熟練掌握，術(shù)中即可快速完成該項操作。有條件者，亦可以采用特殊螺母進(jìn)行連結(jié)固定。

綜上所述，排筏外固定架是指骨嚴(yán)重粉碎性骨折的有效解決方案，具備置入及固定方法便捷、有利于皮膚軟組織保護(hù)、可早期康復(fù)訓(xùn)練、骨折愈合快、去除方便、功能康復(fù)良好等多種優(yōu)勢，有良好的臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究價值。