藍(lán)波，傅尚俊，楊錦

（義烏市中心醫(yī)院 手足外科，浙江 義烏 322000）

各種原因所致手部及指蹼皮膚軟組織缺損在臨床較為常見，常伴隨肌腱、骨等深部組織損傷甚至外露，其治療仍為手外科棘手問(wèn)題。傳統(tǒng)帶蒂皮瓣術(shù)式簡(jiǎn)單，但治療時(shí)間長(zhǎng)且需多次分指手術(shù)；足部趾蹼皮瓣及攜帶足背皮瓣移植修復(fù)雖可一次性獲得較為滿意的臨床效果，但修復(fù)面積有限且對(duì)足部供區(qū)損傷大。自股前外側(cè)皮瓣首次報(bào)道并被廣泛應(yīng)用臨床后，眾多學(xué)者認(rèn)為該皮瓣可作為手部創(chuàng)面修復(fù)的常用皮瓣供區(qū)之一[1-2]。傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)后外形臃腫需二期修薄手術(shù)，同時(shí)該皮瓣切取面積較大時(shí)供區(qū)創(chuàng)面往往無(wú)法直接縫合，常需植皮甚至皮瓣修復(fù)，對(duì)皮瓣供區(qū)外觀及功能均有一定影響。Zhang等[3-4]最早提出KISS皮瓣并將其結(jié)合傳統(tǒng)皮瓣應(yīng)用于臨床，供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，減少了供區(qū)的損傷。我科2017年9月-2021年9月對(duì)10例手部及指蹼皮膚軟組織缺損患者，應(yīng)用游離股前外側(cè)KISS皮瓣移植修復(fù)，獲得比較理想的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡19～43歲，平均31歲。致傷原因：機(jī)器擠軋傷5例，沖床軋傷3例，熱壓傷2例。損傷性質(zhì)：?jiǎn)渭冘浗M織損傷7例，其中手背及指蹼背側(cè)皮膚軟組織缺損3例，手掌及指蹼皮膚軟組織缺損2例，手掌背伴指蹼皮膚軟組織缺損2例；合并肌腱損傷2例；復(fù)合肌腱、血管神經(jīng)損傷及骨折、關(guān)節(jié)脫位或骨缺損1例。手背及指蹼背側(cè)皮膚缺損面積：10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×12.0 cm；手掌及指蹼皮膚缺損面積：11.0cm×5.0cm～13.0cm×10.0 cm；手掌背伴指蹼皮膚缺損面積：12.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×9.0 cm。均行急診一期清創(chuàng)。伴血管神經(jīng)損傷均一期吻接；伴骨折及關(guān)節(jié)脫位均一期行復(fù)位及內(nèi)固定；軟組織缺損創(chuàng)面均一期行VSD技術(shù)覆蓋，二期均采用游離股前外側(cè)KISS皮瓣修復(fù)。切取面積：7.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×10.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

一期VSD覆蓋創(chuàng)面：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，創(chuàng)面急診徹底清創(chuàng)及止血，對(duì)合并肌腱損傷及骨折或關(guān)節(jié)脫位者，予修復(fù)及固定后，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損大小及形狀設(shè)計(jì)相應(yīng)VSD材料覆蓋。術(shù)后5～7 d持續(xù)性地進(jìn)行負(fù)壓引流，期間創(chuàng)面無(wú)需換藥，每日可使用一定量的生理鹽水進(jìn)行沖洗，保持引流管暢通，避免出現(xiàn)干結(jié)等情況，待受區(qū)創(chuàng)面清潔并無(wú)明顯感染后再行皮瓣修復(fù)。

二期股前外側(cè)KISS皮瓣設(shè)計(jì)及切?。盒g(shù)前應(yīng)用多普勒超聲探尋旋股外側(cè)動(dòng)脈的走行和各穿支點(diǎn)，并以穿支點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)雙葉KISS皮瓣。在皮膚表面標(biāo)記。為進(jìn)一步判斷雙葉KISS皮瓣內(nèi)皮膚穿支是否來(lái)源于同一主干，術(shù)前應(yīng)予DSA或CTA檢查。根據(jù)受區(qū)手部及指蹼皮膚缺損面積的位置、大小和形狀，在同側(cè)或?qū)?cè)大腿設(shè)計(jì)雙葉KISS皮瓣的樣布。于皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜，在肌膜表面將皮瓣由內(nèi)向外側(cè)掀起，保護(hù)好周圍的血管及神經(jīng)，仔細(xì)解剖分離，在股直肌及股外側(cè)肌間隙找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，沿降支向遠(yuǎn)端解剖分離，找到第1、2肌皮動(dòng)脈穿支或多個(gè)穿支，注意保護(hù)好沿途降支向外側(cè)發(fā)出的第2、3肌皮動(dòng)脈穿支或多個(gè)穿支，并保留股前外側(cè)皮神經(jīng)備用。確定至少兩條粗大的穿支進(jìn)入雙葉KISS皮瓣后沿其走行解剖，每個(gè)穿支蒂部保留少許闊筋膜并固定，避免與皮瓣皮膚分離，以及在切取前后避免該穿支血管蒂扭轉(zhuǎn)，通過(guò)“會(huì)師”法解剖血管蒂，形成以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為主共干雙葉KISS皮瓣。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支第2肌皮支或其他分支可能存在細(xì)小變異甚至缺如者，可將皮瓣設(shè)計(jì)成以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為主一蒂一穿支雙葉KISS皮瓣，僅切斷皮瓣的皮膚及皮下軟組織，保留其深筋膜的連續(xù)性，但前提是旋股外側(cè)動(dòng)脈降支第1肌皮支能提供皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)以及修復(fù)手掌或手部合并指蹼創(chuàng)面；切取皮瓣時(shí)要注意保護(hù)好旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫支或斜支，充分利用橫支或斜支和降支的第1肌皮支進(jìn)行設(shè)計(jì)以旋股外側(cè)動(dòng)脈為主的雙葉KISS皮瓣，同樣可以達(dá)到效果。如果每一葉皮瓣切取寬度小于8.0 cm時(shí)，觀察皮瓣血運(yùn)良好后將雙葉KISS皮瓣完全游離出來(lái)；若其中一葉皮瓣切取寬度大于8.0 cm，可暫不分雙葉，按皮瓣皮膚張力及穿支走行調(diào)整后再予分雙葉KISS皮瓣，供區(qū)即可直接縫合，其中穿支較粗的皮瓣設(shè)計(jì)大些，而穿支較細(xì)的皮瓣設(shè)計(jì)小些。另外隨著顯微外科技術(shù)的成熟，尤其在修復(fù)手部創(chuàng)面時(shí)，將皮瓣完全游離后可一期進(jìn)行削薄，在15倍顯微鏡下仔細(xì)保護(hù)好穿支血管及神經(jīng)，剔除穿支周圍多余脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)2.0～3.0 mm的脂肪組織，皮瓣邊緣1.0～2.0 cm可直接打薄至真皮下血管網(wǎng)，同時(shí)在鏡下探查確保每一葉皮瓣穿支血管蒂無(wú)扭轉(zhuǎn)或折疊等情況，使皮瓣外形上更美觀，質(zhì)地更好。

皮瓣移植修復(fù)：拆除VSD敷料，創(chuàng)面條件許可后，受區(qū)創(chuàng)面再次擴(kuò)創(chuàng)，解剖并標(biāo)記手部受區(qū)的橈動(dòng)脈及其伴行一條較粗靜脈、頭靜脈及橈神經(jīng)淺支，將游離的股前外側(cè)較大穿支皮瓣置于相應(yīng)的手部掌側(cè)或背側(cè)近端創(chuàng)面，而相對(duì)較小的皮瓣置于手部掌側(cè)或背側(cè)遠(yuǎn)端創(chuàng)面或經(jīng)相應(yīng)的掌骨間隙引至對(duì)側(cè)創(chuàng)面，皮瓣近端神經(jīng)血管蒂經(jīng)皮下隧道引至鼻煙窩處，血管蒂主干及伴行的兩條靜脈、股前外側(cè)皮神經(jīng)，分別與受區(qū)橈動(dòng)脈及伴行一條較粗靜脈、頭靜脈和橈神經(jīng)淺支吻接，在顯微鏡下再次確保每一皮瓣穿支血管蒂無(wú)扭轉(zhuǎn)或折疊等情況。

皮瓣供區(qū)處理：本組10例皮瓣，其中9例供區(qū)創(chuàng)面寬度小于8.0 cm可直接拉攏縫合；1例供區(qū)創(chuàng)面寬度大于8.0 cm，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整無(wú)明顯張力后縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予抗感染、抗凝、抗痙攣以及側(cè)燈保溫、臥床制動(dòng)等處理；患肢予以石膏托外固定并抬高，以利靜脈回流；密切觀察皮瓣血運(yùn)及顏色變化，若出現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。對(duì)單純軟組織缺損的7例患者，術(shù)后2周逐漸進(jìn)行功能訓(xùn)練，合并肌腱、血管神經(jīng)損傷及骨折、關(guān)節(jié)脫位或骨缺損的3例患者，石膏托外固定3～4周后逐漸行功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組10例皮瓣均成活，其中1例術(shù)后皮瓣出現(xiàn)血管危象，經(jīng)局部處理及手術(shù)探查后皮瓣成活；1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)創(chuàng)面換藥及抗炎等處理后自愈；供區(qū)創(chuàng)面全部直接縫合。10例均獲 6～37個(gè)月（平均11個(gè)月）隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀恢復(fù)滿意，術(shù)后經(jīng)理療和功能訓(xùn)練，手指活動(dòng)范圍及力量基本正常。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]：優(yōu)3例，良5例，可2例，優(yōu)良率80%。皮瓣供區(qū)可見線性瘢痕，無(wú)明顯瘢痕增生、攣縮，供區(qū)均無(wú)行走功能影響。

典型病例：患者 男，32歲，機(jī)器擠軋傷致右手背及指蹼皮膚軟組織缺損1.5 h入院。查體：右手背及指蹼15.0 cm×12.0 cm不規(guī)則皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，伴1-5指伸肌腱外露(圖1)。一期急診行創(chuàng)面清創(chuàng)后修復(fù)損傷血管及神經(jīng)，存留創(chuàng)面予VSD敷料負(fù)壓吸引(圖2)，術(shù)后7 d拆除VSD創(chuàng)面良好(圖3)。二期設(shè)計(jì)、切取股前外側(cè)KISS皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)直接縫合處理(圖4-9)。術(shù)后37個(gè)月隨訪，移植皮瓣外形美觀，無(wú)明顯臃腫，手部活動(dòng)功能評(píng)定為優(yōu)(圖10)。大腿供瓣區(qū)可見線性瘢痕(圖11)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 VSD覆蓋創(chuàng)面

圖3 VSD術(shù)后7 d

圖4 皮瓣設(shè)計(jì)

圖5，6 皮瓣切取

圖7 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面

圖8 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖9 供區(qū)直接縫合

圖10 術(shù)后37個(gè)月外觀及功能

圖11 術(shù)后37個(gè)月供區(qū)外觀

3 討論

手部合并指蹼皮膚軟組織缺損創(chuàng)面在臨床上較常見，其治療仍為手外科較為棘手問(wèn)題。對(duì)于此類損傷，傳統(tǒng)的修復(fù)方法包括腹部帶蒂皮瓣、前臂逆行皮瓣、游離皮瓣移植修復(fù)[6-10]，但臨床療效各異。如何以最小供區(qū)損傷達(dá)到一次性有效修復(fù)并恢復(fù)良好的外觀及功能，已成為臨床醫(yī)生的努力方向。

3.1 創(chuàng)面修復(fù)的術(shù)式選擇

目前手部伴指蹼皮膚軟組織缺損在臨床上修復(fù)的方法較多，若伴肌腱、骨等深部組織外露或損傷，一般植皮無(wú)法成活，常需皮瓣修復(fù)如局部皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣。局部皮瓣往往受創(chuàng)面大小及位置影響，其修復(fù)條件有限，并且增加供瓣區(qū)損傷；傳統(tǒng)帶蒂皮瓣雖術(shù)式簡(jiǎn)單且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但存在術(shù)后外觀臃腫、需二期斷蒂及分指等缺點(diǎn)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，手部軟組織缺損應(yīng)用游離皮瓣修復(fù)現(xiàn)已成為臨床治療重要方法[11-12]。足部趾蹼皮瓣及足背皮瓣雖可獲得較為滿意的臨床效果，但存在修復(fù)面積有限且對(duì)足部供區(qū)損傷較大不足。自徐達(dá)傳等[13]于1984年首先報(bào)道股前外側(cè)皮瓣并用于臨床修復(fù)組織缺損獲得成功后[14]，該皮瓣因具有位置較隱蔽、血管蒂較恒定，血管口徑粗、蒂長(zhǎng)，便于切取且面積大，切取后不影響美觀及肢體功能等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。以往人們只注重該皮瓣的安全性及功能用途，而忽略了皮瓣切取面積較大時(shí)對(duì)供區(qū)損傷較大等情況。

隨著顯微外科技術(shù)日益成熟，以及人們對(duì)修復(fù)理念的改變及對(duì)供區(qū)損傷認(rèn)識(shí)的提高，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)面修復(fù)與皮瓣供區(qū)損傷應(yīng)同等對(duì)待。自KISS皮瓣概念的提出[4]，隨后有不少學(xué)者[15-16]將KISS皮瓣結(jié)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面，既發(fā)揮股前外側(cè)皮瓣的所有優(yōu)點(diǎn)，又減小供區(qū)損傷。然而傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部及指蹼創(chuàng)面，往往術(shù)后出現(xiàn)手部外形臃腫且需二期分指整形等情況，因此我們結(jié)合應(yīng)用股前外側(cè)KISS皮瓣移植修復(fù)手部及指蹼皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，獲得滿意臨床效果，既發(fā)揮傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣及KISS皮瓣的所有優(yōu)點(diǎn)，又達(dá)到一次性有效修復(fù)此類損傷外觀及功能。

本組10例資料顯示，修復(fù)術(shù)后9例皮瓣成活且傷口愈合良好；1例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，考慮患肢局部腫脹及血腫形成壓迫血管等因素造成，予以手術(shù)探查及清除血腫后皮瓣血運(yùn)良好，7 d后成活；1例遠(yuǎn)端皮瓣邊緣部分出現(xiàn)壞死情況，考慮為分葉穿支較細(xì)，遠(yuǎn)端皮瓣血運(yùn)較差等原因所致，經(jīng)換藥及清創(chuàng)縫合手術(shù)等處理后，傷口完全愈合。如何避免或減少皮瓣遠(yuǎn)端壞死情況的發(fā)生，除了術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)后護(hù)理等因素外，我們將股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成分葉KISS皮瓣進(jìn)行修復(fù)，在切取相同面積的皮瓣時(shí)，較單葉皮瓣血供更為可靠，可有效解決皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)問(wèn)題，并且以皮瓣的長(zhǎng)度代替寬度，進(jìn)而減小供區(qū)創(chuàng)面切取的寬度，可直接拉攏縫合，術(shù)后僅存在線性瘢痕，無(wú)明顯瘢痕增生、攣縮。

3.2 該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)

⑴具有傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣及KISS皮瓣的優(yōu)點(diǎn)；⑵根據(jù)術(shù)前探查穿支點(diǎn)的位置靈活設(shè)計(jì)皮瓣并進(jìn)行組合，使修復(fù)創(chuàng)面變得靈活和完善；⑶對(duì)于較大面積創(chuàng)面的修復(fù)，單葉皮瓣供區(qū)往往需要植皮甚至皮瓣修復(fù)，而該術(shù)式利用皮瓣長(zhǎng)度代替寬度，進(jìn)而減小供區(qū)創(chuàng)面切取的寬度，可一期直接縫合。即便切取KISS皮瓣較大時(shí)，可整體切取后分葉重組，改變了皮瓣張力，使供區(qū)創(chuàng)面在無(wú)張力下直接閉合，對(duì)供區(qū)外觀及功能損傷較??；⑷對(duì)于特殊的手部皮膚軟組織損傷如貫通傷或不在同一平面的兩個(gè)創(chuàng)面修復(fù)，該皮瓣明顯優(yōu)于單葉皮瓣；⑸若一蒂雙葉皮瓣僅需吻合一組血管，可大大縮短手術(shù)時(shí)間進(jìn)而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若需橋接血管時(shí)可利用血管蒂較長(zhǎng)的皮瓣修復(fù)較遠(yuǎn)手部創(chuàng)面。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

VSD使用注意事項(xiàng)：嚴(yán)格控制VSD適應(yīng)證，對(duì)創(chuàng)面損傷小、無(wú)深部組織損傷外露或明顯感染、經(jīng)濟(jì)情況不佳的患者，切勿盲目濫用。VSD在修復(fù)手部軟組織缺損中，雖起到事半功倍的效果，但只作為一種臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面的過(guò)渡手段，不能提供血供，無(wú)法達(dá)到真正修復(fù)創(chuàng)面的目的，最終仍需二期皮瓣或植皮等修復(fù)手段達(dá)到真正覆蓋創(chuàng)面的目的。

皮瓣設(shè)計(jì)及切取注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前全面評(píng)估患者全身情況，排除手術(shù)禁忌證；⑵術(shù)前應(yīng)用多普勒血流檢測(cè)儀（條件允許可以檢查CTA）檢查供區(qū)血管蒂是否有變異，至少探測(cè)出兩個(gè)皮穿支點(diǎn)；⑶切取皮瓣時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)創(chuàng)原則，操作過(guò)程務(wù)必要輕柔，止血要徹底，避免死腔及血腫形成，注意保護(hù)好肌皮動(dòng)脈穿支。切取雙葉KISS皮瓣時(shí)應(yīng)選擇兩條粗大穿支血管，若術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)一條較粗的穿支血管而另外一條穿支細(xì)小或缺如，可采用筋膜蒂相連的單穿支設(shè)計(jì)雙葉型KISS皮瓣，也可利用橫支或斜支、降支的第1肌皮支設(shè)計(jì)以旋股外側(cè)動(dòng)脈為主的雙葉KISS皮瓣，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫支或斜支變異甚至缺如應(yīng)放棄雙葉KISS皮瓣切?。虎葹楸ＷC皮瓣血運(yùn)，切取血管蒂時(shí)可帶少許肌袖，高質(zhì)量的血管吻合，避免動(dòng)脈騎跨靜脈；⑸術(shù)后患肢良好的制動(dòng)，充分引流，嚴(yán)格護(hù)理并密切觀察皮瓣血運(yùn)，預(yù)防血管危象發(fā)生，若出現(xiàn)血管危象及時(shí)果斷處理。