孫法威,韓燕,田俊玥,楊振海,段亞南,張蕾
(1.平原縣第一人民醫(yī)院 手足外科,山東 德州 253100;2.病理科)
我國是工業(yè)大國,手外傷患者數(shù)量較多,臨床常面臨血管損傷或行游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面需要血管吻合的情況,而血管吻合質(zhì)量是決定顯微外科手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素[1],因此,在血管吻合方法上的深入研究是很有必要的。血管吻合方法目前報(bào)道較多,血管吻合通暢率因各種因素影響,差異較大。2019年仇申強(qiáng)等[2]報(bào)道一種新的血管褥式縫合法,我們在近6年臨床手術(shù)中使用水平褥式縫合效果良好,尤其單人水平褥式縫合或僅靠助手簡單配合,依然能保證血管吻合質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。
2016年6月-2021年12月,我院采取血管褥式吻合方法修復(fù)的斷指再植及游離移植病例共95例,斷指再植75例95指,其中單指離斷傷62例62指,多指離斷傷13例33指;損傷指體:拇指20指,示指24指,中指23指,環(huán)指16指,小指12指;離斷平面:指尖22指,DIP關(guān)節(jié)27指,中節(jié)7指,PIP關(guān)節(jié)9指,近節(jié)28指,MP關(guān)節(jié)2指;采用單人褥式縫合55例56指,雙人褥式縫合20例39指。拇指Ⅱ°再造6例7指,單人褥式縫合3例3指,雙人褥式縫合3例4指。游離皮瓣14例,其中游離腕橫紋皮瓣3例,游離趾腓側(cè)瓣2例,游離腹股溝皮瓣2例,游離股前外皮瓣6例,游離足底內(nèi)皮瓣1例,其中單人褥式縫合9例,雙人褥式縫合5例。受傷機(jī)制:電鋸傷9例,機(jī)器擠軋傷60例,切割傷25例,人咬傷1例。其中男 81例,女 14例;平均年齡(45.99±10.44)歲,所有血管吻合方法均采用褥式縫合。所有斷指再植病例均急診采用水平及垂直褥式吻合血管方式,再造及皮瓣均擇期手術(shù)行血管水平及垂直褥式縫合。
納入標(biāo)準(zhǔn):⑴組織游離手術(shù)及斷指再植手術(shù);⑵患者能配合手術(shù)及后續(xù)康復(fù)治療;⑶具有完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴手術(shù)依從性差,不能耐受手術(shù)者;⑵具有基礎(chǔ)疾病等不適合手術(shù)者;⑶隨訪中斷,無法獲得術(shù)后恢復(fù)情況者;⑷具有精神疾病者;⑸不全離斷傷;⑹四肢大血管損傷者。
斷指再植采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者取平臥位,上臂捆綁氣壓止血帶,常規(guī)消毒鋪單。采用順行再植法:斷指清創(chuàng)→骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定→屈肌腱縫合→指動(dòng)脈吻合→指神經(jīng)接合→掌側(cè)靜脈吻合→掌側(cè)皮膚縫合→指背靜脈吻合→指背皮膚縫合。皮瓣手術(shù)麻醉起效后:清創(chuàng)→骨關(guān)節(jié)內(nèi)固定→顯露受區(qū)血管標(biāo)記備用→樣布量取創(chuàng)面大小→切取皮瓣→轉(zhuǎn)移至受區(qū)→血管神經(jīng)吻接→供受區(qū)縫合。
單人血管水平褥式縫合方法:顯露血管兩斷端,修剪血管至正常處后清理管口系膜,術(shù)者左手提起12點(diǎn)位置,第一針從10點(diǎn)方向入針,邊距為管壁厚度的1.5倍左右,第一針縫合后術(shù)者針持反持縫合針入針(動(dòng)脈進(jìn)針間距為管壁厚度1.0倍,靜脈為管壁厚度的1.5~2.0倍),透血管壁后出針打結(jié),完成第一針?biāo)饺焓娇p合;第二針左手提起6點(diǎn),于4點(diǎn)方向第二針?biāo)饺焓娇p合(先縫遠(yuǎn)離術(shù)者正針,后縫靠近術(shù)者反針以防縫線干擾),然后依次完成12點(diǎn)→2點(diǎn)→6點(diǎn)→8點(diǎn)位置的水平褥式縫合(圖1)。
圖1 單人水平褥式縫合法(雞翅中橈動(dòng)脈)
助手簡單配合血管吻合:術(shù)者左手提起12點(diǎn),助手提起6點(diǎn),術(shù)者第一針從9點(diǎn)入針,然后術(shù)者針持反持縫合針入針,透血管壁后出針打結(jié),完成第一針?biāo)饺焓娇p合;然后助手提起12點(diǎn),術(shù)者提起6點(diǎn),同理完成3點(diǎn)第二針褥式縫合;然后依次是11點(diǎn)→1點(diǎn)→7點(diǎn)→5點(diǎn)(圖2)。
圖2 斷指再植雙人水平褥式縫合
術(shù)后抬高患肢30°,側(cè)燈保暖,同時(shí)應(yīng)用抗生素3~5 d,抗凝、抗痙攣等治療5~7 d,嚴(yán)密觀察血運(yùn),如供血欠佳,則先對癥處理,如0.5 h后無緩解,則行探查手術(shù)。14 d拆線,拆除內(nèi)固定3 d后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行主、被動(dòng)相結(jié)合的功能訓(xùn)練。
本組95例,其中斷指再植75例95指,壞死3例4指,其中單人褥式縫合壞死2例2指,雙人褥式縫合壞死1例2指,其中因感染壞死1指,嚴(yán)重挫傷壞死3指,成活率95.79%。拇指再造6例7指,全部成活。游離皮瓣14例全部成活。隨訪2~24個(gè)月,平均(19±5.6)個(gè)月,成活指體及皮瓣血運(yùn)色澤良好,未出現(xiàn)皮膚磨損及潰瘍。4周后行主被動(dòng)功能訓(xùn)練10~12周,再植指均恢復(fù)了良好的伸屈功能,兩點(diǎn)辨別覺達(dá)6.0~9.0 mm。
典型病例:患者男,37歲,因旋耕犁打傷右足1h入院。入院后給予清創(chuàng)肌腱骨折內(nèi)固定術(shù),創(chuàng)面覆蓋VSD后一周行游離股前外皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支與足背動(dòng)脈水平褥式吻合(寧波成和,10/0無創(chuàng)縫合線),穿支動(dòng)脈伴行靜脈及皮靜脈共3條分別與足背淺靜脈水平褥式吻合(10/0 prolene,美國強(qiáng)生),股外側(cè)皮神經(jīng)與足背皮神經(jīng)接合。術(shù)后“三抗”治療,7 d停藥,14 d拆線。術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月隨訪(圖 3-5)。
圖3 術(shù)前創(chuàng)面
圖4 皮瓣切取
圖5 皮瓣修復(fù)
微小血管吻合技術(shù)是顯微外科重要的基本技能之一,其是否通暢直接影響手術(shù)效果[2]。臨床常見的斷指再植、手指再造、游離皮瓣修復(fù)等手術(shù)均要求可靠的血管吻合技術(shù)。
隨著血管縫合線、血管吻合器及手術(shù)顯微鏡的不斷改進(jìn)提升,血管吻合技術(shù)逐步多樣化[3-5]。臨床常見的血管吻合方法為單純吻合法。血管單純吻合技術(shù)有兩定點(diǎn)法、三定點(diǎn)法,要求縫合時(shí)需要血管外翻,以防血管壁內(nèi)翻或局部內(nèi)翻導(dǎo)致吻合口血栓形成,對于高年資顯微外科醫(yī)師來講血管單純吻合難度并不大,但是對于低年資顯微外科醫(yī)師或因缺乏助手配合時(shí),要保證單純吻合血管的質(zhì)量可能有一定的風(fēng)險(xiǎn)[2]。尤其在血管管徑相差較大、管壁較薄的靜脈或需要血管移植的手術(shù),吻合口阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高。
我們使用血管水平褥式和垂直褥式吻合血管質(zhì)量可靠,尤其在單人血管吻合、薄壁靜脈吻合、血管移植中優(yōu)勢明顯。我們體會學(xué)習(xí)血管褥式縫合并不困難,常見的雞翅中橈動(dòng)脈、家兔股動(dòng)脈及大鼠尾動(dòng)脈均可練習(xí),一旦熟練掌握后血管吻合質(zhì)量極為可靠。在臨床手術(shù)中,我們體會血管褥式縫合有以下優(yōu)點(diǎn):⑴適合任何平面的微小血管,動(dòng)、靜脈均可采用,尤其血管口徑不一致時(shí)更為適用。我們體會血管斷端不一致時(shí),管徑較大的血管正反針針距加大可有效解決管徑不匹配問題;⑵操作簡單,容易學(xué)習(xí)。正針進(jìn)針較為容易,反針我們更習(xí)慣使用直顯微持針器,方便調(diào)整入針方向,使用直顯微持針器我們可以左右調(diào)整各45°方向入針(圖1B),方便根據(jù)血管方向調(diào)整入針方向;⑶縫合后血管均外翻,栓塞幾率低,使用低濃度罌粟堿即可有效解痙[1]。
為了確保手術(shù)成功并取得預(yù)期的治療效果,需注意以下幾點(diǎn):⑴徹底清創(chuàng):在頭戴式手術(shù)放大鏡(我們建議2.5~3.5倍)下反復(fù)清創(chuàng)后,血管吻合前仍需在顯微鏡下清創(chuàng),清創(chuàng)同時(shí)標(biāo)記血管、神經(jīng),血管外膜不易游離過長;⑵血管要有足夠的長度,吻合時(shí)血管張力不可過大,如果張力較大即使當(dāng)時(shí)血管通血,后期血管栓塞痙攣概率也較大,術(shù)中如感覺血管張力較高,建議果斷行血管移植;⑶注意“血管床”的處理:血管吻合口不能置于肌腱、骨骼等較硬的“血管床”上,同時(shí)也注意預(yù)防軟組織卡壓,適當(dāng)剪除動(dòng)脈及靜脈血管周圍的脂肪等組織,以防后期軟組織腫脹壓迫血管;⑷如有皮膚缺損,需用皮瓣覆蓋,防止血管裸露。
綜上所述,我們認(rèn)為血管褥式縫合效果可靠,單人吻合血管仍能有效保證血管斷端外翻,對于皮下淺表的薄壁靜脈、管徑不一致的斷端吻合質(zhì)量同樣可靠,值得臨床推廣。不足之處:臨床觀察發(fā)現(xiàn),血管褥式縫合可能導(dǎo)致吻合口狹窄,但我們在臨床中并無因此導(dǎo)致手術(shù)失敗的案例,此方面還需進(jìn)一步探討研究。