秦宇星，任前貴

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手外科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010010；2.急診科)

手是直接與外部接觸最主要的器官，是身體最靈活，也是最重要的勞動(dòng)器官。隨著我國機(jī)械化的進(jìn)步，意外所致的手外傷越來越多。在急診外科最常見的便是手部皮膚軟組織缺損，且大都伴有骨骼和肌腱外露。一般的治療方法有殘端修整、全厚皮自體移植、皮瓣（鄰指皮瓣、推進(jìn)皮瓣、島狀皮瓣、游離皮瓣、穿支皮瓣、魚際皮瓣、腹部及交互皮瓣等）修復(fù)、人工真皮修復(fù)等，其全厚皮自體移植被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但這些方法都各有優(yōu)勢(shì)及缺陷。隨著人們對(duì)修復(fù)術(shù)后外觀要求的不斷提高以及對(duì)手部功能重要性的認(rèn)識(shí)加深，人工真皮修復(fù)憑借自身優(yōu)勢(shì)，在手、足皮膚缺損及燒傷方面治療出現(xiàn)的頻次越來越多。2019年10月-2020年12月我科采用雙層人工真皮修復(fù)12例手部缺損患者，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡30～50歲，平均43歲。12例均有手部皮膚軟組織缺損，其中骨骼、肌腱等深部軟組織外露9例，單純手部皮膚缺損3例；合并甲床損傷5例，手指末節(jié)缺損6例。創(chuàng)面缺損面積：0.8 cm×0.8 cm～1.2 cm×2.1 cm。本研究與患者簽署知情同意書，經(jīng)急診徹底清創(chuàng)后應(yīng)用雙層人工真皮覆蓋創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

指根麻醉或局部麻醉下手術(shù)。創(chuàng)面反復(fù)用雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗，盡可能清除壞死組織，修整皮緣。肌腱外露者，清除周圍污染組織，保護(hù)腱膜；骨外露者，采用咬骨鉗咬除部分骨骼，與皮膚齊平，并用彎鉗修整使骨面光滑圓鈍；甲床受損者，采用5/0吸收線修復(fù)，出血點(diǎn)用電凝止血（用止血帶者，松開止血帶或指根皮條觀察，充分止血），再次生理鹽水沖洗。期間將人工真皮浸泡于無菌生理鹽水中3～5 min后，換無菌生理鹽水再浸泡3～5 min。修剪人工真皮需稍大于創(chuàng)面，如有骨外露，需刮取部分人工真皮的膠原蛋白成分先覆蓋指骨外露處，再將裁剪的人工真皮疊加覆蓋創(chuàng)面并間斷縫合固定，在人工皮上打孔以利于滲液引流。縫合后，紗包打包加壓固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h，連續(xù)3 d每日更換敷料，之后隔日或隔2 d換藥觀察，如硅膠膜下有積液，及時(shí)給予排除。術(shù)后2周拆除紗包，繼續(xù)換藥觀察創(chuàng)面真皮組織生長情況，并指導(dǎo)拇指功能訓(xùn)練。術(shù)后2～3周，撕開上層硅膠層，再在新生真皮組織上植入薄斷層皮膚，對(duì)于創(chuàng)面面積較小者，不需再次植皮（圖1-3）。除抗生素治療外，輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物2 d。

圖1 人工真皮覆蓋創(chuàng)面（拆除紗包）

圖2，3 植入薄斷層皮片2周正、側(cè)位

2 結(jié)果

術(shù)后2周拆包，硅膠膜下膠原海綿層血管化良好，移植皮片均成活。術(shù)后1個(gè)月，2例缺損嚴(yán)重者較正常皮膚平整度稍欠佳，略低于周圍組織（＜0.5mm），其他病例愈合平整，無明顯瘢痕，功能活動(dòng)恢復(fù)良好，但感覺恢復(fù)欠佳。5例于術(shù)后3周創(chuàng)面完全被新生真皮組織覆蓋，周圍組織血運(yùn)良好，且缺損較小，未進(jìn)行二期植皮，而是讓創(chuàng)面自然上皮化，于術(shù)后50 d完全愈合（圖4-6）。本組患者均獲得2～4個(gè)月隨訪。術(shù)后2個(gè)月，植皮區(qū)外觀恢復(fù)滿意，顏色與正常皮膚接近，無明顯色素沉著及瘢痕。甲床損傷者指甲生長。術(shù)后4個(gè)月，植皮區(qū)膚色與正常皮膚無明顯差別，部分感覺恢復(fù)，患者滿意。

圖4 人工真皮覆蓋前創(chuàng)面

圖5 人工真皮覆蓋創(chuàng)面

圖6 人工真皮覆蓋后4周外觀

3 討論

3.1 人工真皮結(jié)構(gòu)

雙層人工真皮修復(fù)材料是一種具有雙層結(jié)構(gòu)的創(chuàng)面修復(fù)材料，上層是半透膜性的醫(yī)用硅膠層，其主要作用為保濕并對(duì)創(chuàng)面起保護(hù)作用，使用時(shí)背離創(chuàng)面；下層是可降解的、經(jīng)交聯(lián)處理的濕態(tài)膠原海綿層，可與創(chuàng)面直接接觸，其能促進(jìn)真皮組織生長，且隨著真皮組織生長而降解。

3.2 人工真皮優(yōu)點(diǎn)

⑴人工真皮可誘導(dǎo)缺損皮膚真皮組織發(fā)育，對(duì)有骨骼或肌腱外露者，人工真皮優(yōu)于其他修復(fù)方式，對(duì)皮膚質(zhì)量擔(dān)憂也較小[2]；⑵手術(shù)操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)較小，易推廣應(yīng)用[3]；⑶對(duì)于指端缺損處可誘導(dǎo)細(xì)小的肉芽生長，無需二次植皮即可實(shí)現(xiàn)完全上皮化[4]；⑷可早期進(jìn)行手部功能訓(xùn)練，消除纖維蛋白水腫，利于功能恢復(fù)，無特殊姿勢(shì)護(hù)理；⑸有不確定的感覺恢復(fù)，Namgoong Sik等[5]認(rèn)為人工真皮移植術(shù)后，創(chuàng)面感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況均優(yōu)于島狀皮瓣移植術(shù)。

3.3 應(yīng)用注意事項(xiàng)

本次研究發(fā)現(xiàn)在人工真皮的使用中需注意以下事項(xiàng)：⑴防止感染：無抗感染能力是人工真皮的一大缺陷，所以要求我們術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)、止血引流。有研究表明，3 d、14 d是感染高發(fā)期[6]，所以術(shù)后要定期換藥和觀察，防止感染；⑵保護(hù)組織：人工真皮修復(fù)缺損時(shí)間和缺損面積與是否有其他組織外露有關(guān)，對(duì)于肌腱外露者，清除周圍污染組織，嚴(yán)密保護(hù)腱膜，可以明顯縮短愈合時(shí)間。對(duì)于骨外露者，有研究表明置入前進(jìn)行鉆孔、打磨可以加速血管化，且人工真皮結(jié)合負(fù)壓引流被證實(shí)可加速血管化、減少感染和血腫。對(duì)于脂肪層的處理需謹(jǐn)慎，一般盡量選擇保留，如有脂肪壞死、液化，或存在感染可能時(shí)，需切除。創(chuàng)面第一次使用人工真皮后仍存在骨、肌腱外露，如創(chuàng)面還不適合植皮，可再次使用人工真皮，直至外露骨或肌腱完全被血管化的下層所覆蓋；⑶正確使用：人工真皮一次性使用，使用前應(yīng)正確辨別其上下層；貼合應(yīng)均勻平整，確保人工真皮能充分接觸并緊貼創(chuàng)面；應(yīng)用在關(guān)節(jié)部位時(shí)應(yīng)注意固定好，關(guān)節(jié)不可彎曲，關(guān)節(jié)腔開放的創(chuàng)面應(yīng)慎用[7]；⑷患者依從性：人工真皮修復(fù)最大的不足便是需要二次植皮手術(shù)，患者依從性差。但我們研究發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行二次植皮，皮膚缺損也可愈合，但愈合周期稍延長。再次，治療費(fèi)用較傳統(tǒng)治療方式高，且費(fèi)用與治療尺寸相關(guān)，這便導(dǎo)致患者依從性較差，所以我們推薦應(yīng)用國產(chǎn)雙層人工真皮，其費(fèi)用可大幅度降低，容易被患者接受。目前還沒有前瞻性的研究來對(duì)真皮模板與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較。其次，我們發(fā)現(xiàn)二期植皮后，植皮處略低于周圍組織（＜0.5 mm），但有研究表明，后期可以恢復(fù)[8]，且在后期換藥中發(fā)現(xiàn)，過早地拆除人工真皮硅膠層可能是植皮處略低的主要原因之一；⑸術(shù)后注意：硅膠層下面的組織顏色由白色變?yōu)榉奂t色，表明膠原海綿層血管化充分，真皮組織形成。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)必須嚴(yán)格戒煙，并處于無煙環(huán)境，防止壞死破潰。

綜上所述，人工真皮在急診修復(fù)手部較小范圍皮膚缺損中有著非常重要的地位，手術(shù)操作簡單，療效確切，可以使真皮樣組織生長到基質(zhì)層，并在暴露的骨和肌腱上血管化，為重建手術(shù)提供了強(qiáng)有力的選擇。創(chuàng)面愈合后外形及功能滿意，現(xiàn)已成為急診手外傷治療的供選方法之一。