王柯，錢達(dá)，張建超，許明，戴平

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 燒傷整形-手外科，江蘇 常熟 215500）

腱性錘狀指和骨性錘狀指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）受累不足1/3，通常采用非手術(shù)治療，而骨性錘狀指合并較大移位碎片的治療方法仍在爭論中[1-2]。一些研究建議對受累關(guān)節(jié)面超過1/3的骨折進(jìn)行手術(shù)治療，以避免關(guān)節(jié)半脫位、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和疼痛。也有研究建議僅在伴有半脫位的情況下進(jìn)行手術(shù)。骨性錘狀指手術(shù)方法報道很多，主要包括錨釘內(nèi)固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)、鋼絲抽出法、石黑法、克氏針固定等[3-5]。在這項隨機(jī)臨床試驗中，我們對非手術(shù)夾板固定和改良雙克氏針固定骨折塊兩種治療方式進(jìn)行了對比分析。入選標(biāo)準(zhǔn)為超過1/3的下傾關(guān)節(jié)面且不伴有半脫位者，評估治療6個月后的骨性錘狀指并發(fā)癥、骨折愈合情況及TAM評分[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年2月-2020年9月，選擇我院60例骨性錘狀指患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組各30例。手術(shù)組：男14例，女16例；年齡22～53歲，平均（38.69±4.22）歲；夾板組：男 18例，女 12例；年齡23～55歲，平均（38.75±4.23）歲；兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨性錘狀指涉及至少1/3的DIP關(guān)節(jié)表面(Wehbe與Schneider’s亞型B和C)和至少1 mm的背側(cè)碎片脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：14 d內(nèi)無法治療的損傷；DIP關(guān)節(jié)半脫位 (Wehbe與 Schneider’s Ⅱ型)；拇指骨錘指；開放性骨折；已有骨關(guān)節(jié)炎。本組采用Wehbe與Schneider’s(1984)骨性錘狀指分型[1]。

1.2 治療方法

手術(shù)組：采用C臂機(jī)輔助，常規(guī)消毒鋪巾，行指根神經(jīng)阻滯麻醉。取手指背側(cè)H形切口，暴露肌腱止點及骨折塊，將連接肌腱附著點的骨折塊掀起，清理骨折端瘀血及嵌入的軟組織；將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)縱向牽引，使撕脫骨折復(fù)位，用1枚直徑1 mm克氏針作為阻擋針，將此克氏針與手指呈縱向40°～45°角方向，由遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)中央穿入中節(jié)指骨遠(yuǎn)端，隨后將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸，用1枚1 mm克氏針穿入固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于約5°的過伸位（圖1）。C臂機(jī)輔助查看位置良好后縫合傷口，傷口紗布包扎。術(shù)后無需其他外固定裝置輔助，所有患者術(shù)后1周（傷口腫脹及疼痛基本消失后）行患指各關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后8～10周復(fù)查X線片，骨折愈合后拔出克氏針，并逐步加強(qiáng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后以門診復(fù)診為主，每月一次。

圖1 改良雙克氏針固定骨折塊

夾板組：鋁夾板將近側(cè)指關(guān)節(jié)固定于屈曲位，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)固定于過伸位（圖2）。

圖2 夾板外固定

1.3 療效評價

以X線片判斷骨折愈合情況。療效評定采用TAM系統(tǒng)評定方法[6-7]：優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（拇指為指間關(guān)節(jié)）活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè)的75%；可：TAM＞健側(cè)的50%；差：TAM＜健側(cè)的50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料行t檢驗，卡方檢驗對比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組相比，手術(shù)組治療效果、術(shù)后恢復(fù)均優(yōu)于夾板組（P＜0.05，表 1），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組修復(fù)效果對比（n，%）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比（n，%）

3 討論

錘狀指是人們?nèi)粘Ｉ钪休^常見的損傷，其中伴有撕脫性骨折的為骨性錘狀指，在臨床中比較常見。對于骨性錘狀指的治療方式存在爭議，我們普遍認(rèn)為骨性錘狀指的撕脫性骨折超過1/3的關(guān)節(jié)面或向掌側(cè)半脫位，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。但是一些學(xué)者，如Gurnani等[8]認(rèn)為幾乎所有的錘狀指均可采用夾板固定治療。因此本研究重點對骨性錘狀指采用改良雙克氏針固定骨折塊與夾板固定兩種治療方式的效果進(jìn)行對比分析[9-10]。

本次研究表明，手術(shù)組治療效果、術(shù)后TAM評分均優(yōu)于夾板組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于夾板組（P＜0.05）。由此可見，骨性錘狀指應(yīng)用改良雙克氏針固定骨折塊，可促進(jìn)手指功能恢復(fù)且并發(fā)癥較少，值得推薦應(yīng)用。然而采用夾板固定治療也表現(xiàn)出一定的治療效果，夾板固定治療的總有效率達(dá)56.66%，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，30例中9例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。

本研究采用隨機(jī)分組，且在年齡、性別、隨訪時間等方面均具有可比性。此外，納入研究的病例均為診斷明確的骨性錘狀指亞組。但我們的研究也存在局限性，本文僅探討就診于蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院的骨性錘狀指患者，這是一個單中心的臨床試驗研究，樣本量不夠大，無法檢測兩組并發(fā)癥的顯著差異，并且術(shù)者手術(shù)技術(shù)的差別也會造成較大的偏移。

盡管我們的臨床試驗存在局限性，但數(shù)據(jù)也可表明，手術(shù)治療優(yōu)于夾板固定治療。但如果夾板組能通過定期的影像學(xué)隨訪，可能也會有效地避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。