程滔滔

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放療科，安徽 蚌埠 233000

0 引言

在盆腔腫瘤患者的治療中，放射治療是殺滅病灶組織、延長患者生存期的重要臨床干預(yù)手段之一，在盆腔腫瘤的綜合治療中發(fā)揮重要作用[1]。近年來隨著放射物理與放療設(shè)備的不斷發(fā)展，特別是IMRT及3D-CRT等技術(shù)在臨床的應(yīng)用愈加廣泛，體位固定裝置的選擇對提高擺位準(zhǔn)確性以實現(xiàn)精確放療至關(guān)重要，在放療執(zhí)行過程與放療計劃中直接影響治療效果[2-3]。在四肢和頭頸部等活動度相對較低部位的放療中輔助工具固定較為易于實現(xiàn)，而盆腔及腹部等部位腫瘤放療的過程中因大面積皮膚牽拉、皮下脂肪厚度、膀胱充盈度、餐后時間、腹式呼吸及患者自身體重等多種因素易于造成擺位誤差，降低重復(fù)性，影響劑量分布變化，進(jìn)而增加正常組織并發(fā)癥的發(fā)生，并降低腫瘤局部控制率[4-6]。本研究選取68例接受盆腔腫瘤放療患者，分析了盆腔腫瘤放療中低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)與碳纖維腹板固定技術(shù)的定位效果差異，以為相關(guān)臨床工作提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年1月-2021年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科收治的盆腔腫瘤精確放療患者68例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為低溫?zé)崴荏w膜固定組與碳纖維腹板固定組，每組各34例。納入患者均經(jīng)過病理檢測確診，且符合放療適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。低溫?zé)崴荏w膜固定組患者中男16例，女18例；年齡46～81歲，平均（61.23±6.84）歲；其中前列腺癌2例，直腸癌15例，宮頸癌17例。碳纖維腹板固定組患者中男15例，女19例；年齡43～82歲，平均（60.54±6.92）歲；其中前列腺癌3例，直腸癌16例，宮頸癌15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比研究。納入患者及其家屬均對于本研究知情同意。該研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)并全程監(jiān)督。

1.2 定位方法

1.2.1 低溫?zé)崴荏w膜的制作和固定方法

對患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教使其了解低溫?zé)崴荏w膜制作的注意事項及程序，提高患者依從性，降低緊張情緒。患者于體架中央取仰臥位或平臥位，并依據(jù)病變范圍調(diào)整上下位置。為避免移位導(dǎo)致的皮膚牽拉可囑其抬空一下臀部。并囑患者呈舒適位，雙上肢上舉，并保持體架中線與三維激光燈縱行線束一致。將體膜置于70℃～75℃的恒溫水浴箱軟化透明，取出后吸干水分，于患者體表左右兩側(cè)平鋪均勻。依據(jù)患者體重就體型預(yù)設(shè)會陰下梯形扣槽及四個外道或內(nèi)道扣槽，在低溫?zé)崴荏w膜冷卻過程中在臍窩按下作為凹形標(biāo)志，并于大腿內(nèi)側(cè)、會陰下等網(wǎng)膜邊緣用手指反復(fù)抬起，避免冷卻過程中低溫?zé)崴荏w膜上下切緣造成過分箍壓患者表皮。待其冷卻后解開扣槽壓板，囑患者靜臥，輕柔取下成型體膜，繼而將體膜及患者表皮水分擦干并重新扣置，以避免體膜的初次制作牽拉患者皮膚。在體膜和患者皮膚上對所需位置對應(yīng)線進(jìn)行標(biāo)記[7]。

1.2.2 碳纖維腹板定位方法

對患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教使其了解碳纖維腹板定位過程的注意事項及程序，提高患者依從性，降低緊張情緒。定位時囑患者于碳纖維腹板上取俯臥位，并將口鼻置入腹板前方的口鼻凹槽，調(diào)整體位，雙上肢上舉并抱肘關(guān)節(jié)，舒適體位狀態(tài)并保持下腹位于腹托內(nèi)，在患者腰骶部劃線定位掃描[8-10]。

1.2.3 定位效果比較

依據(jù)患者在治療床上的仰臥姿勢，將患者的左右、頭腳、腹背分別統(tǒng)一設(shè)定為X、Y、Z軸。治療機(jī)器及治療靶區(qū)參數(shù)的設(shè)定采用MLP或中心治療技術(shù)，將患者定位后做三維激光燈十字標(biāo)記，拍攝模擬治療片及正位片。以三維激光燈于加速器治療床上根據(jù)低溫?zé)崴荏w膜或碳纖維腹板固定患者背部上標(biāo)記重復(fù)對位，固定患者后輸入定位時各參數(shù)，雙曝光法拍攝相同參數(shù)驗證片。統(tǒng)一比例后依據(jù)骨性結(jié)構(gòu)重疊并測量各軸線移位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

對兩組患者固定技術(shù)擺位誤差的比較顯示頭腳（Y軸）方向移位范圍的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而左右（X軸）、腹背（Z軸）移位范圍的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者固定技術(shù)擺位誤差的比較（）

表1 兩組患者固定技術(shù)擺位誤差的比較（）

3 討論

盆腔腫瘤是常見腫瘤類型，但是該類腫瘤病灶所處位置具有特殊解剖結(jié)構(gòu)，影響治療進(jìn)行。放療是盆腔腫瘤治療中重要治療手段，為提高放療效果，促進(jìn)精準(zhǔn)放療，在此種治療中必須科學(xué)固定體位。體位固定不良導(dǎo)致擺位誤差較大，對盆腔腫瘤病灶部位均勻控制放療劑量產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致放射劑量不均勻分布，直接影響局部病灶控制，同時不利于腫瘤放療并發(fā)癥防控。碳纖維腹板固定技術(shù)、低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)皆為盆腔腫瘤放療常用定位技術(shù)，均具有一定可行性，但是在實際定位效果方面存在差異[11]。在分析定位技術(shù)可行性時，應(yīng)綜合考慮呼吸運動影響，力求縮小擺位誤差，促進(jìn)放療控制率提高，同時改善放療增益比。兩種技術(shù)應(yīng)用原理不同，其應(yīng)用優(yōu)缺點也存在顯著差異。

隨著近年來放射物理與放療設(shè)備的不斷發(fā)展與完善，精確治療、精確計劃與精確定位已成為現(xiàn)代放療的重要目標(biāo)[12]。然而由于多種因素的影響，在盆腔腫瘤的放療中擺位誤差是造成其精度降低的主要因素之一[13]。研究顯示在定位與治療時膀胱充盈度的差異及身體扭曲、俯臥不平造成軀體軸轉(zhuǎn)均有可能引發(fā)患者體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)與相應(yīng)射野標(biāo)記不符。此外患者不自主的運動和緊張狀態(tài)逐漸緩解，以及擺位中搬動患者并牽拉皮膚均為造成體位不一致的常見因素。值得注意的是，患者的體重增減可嚴(yán)重影響靶區(qū)的精度[14-15]。放療過程中擺位誤差的發(fā)生可能顯著增加靶區(qū)劑量分布的不確定性，明顯降低靶區(qū)劑量精確性，造成其計劃值與實際受量的差異加大，影響腫瘤患者放療的控制率及治療增益比。

為進(jìn)一步提高盆腔腫瘤的放療中擺位的精確性，本研究分析了低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)與碳纖維腹板技術(shù)在盆腔腫瘤放療中的定位效果差異。結(jié)果顯示在盆腔腫瘤放療中碳纖維腹板技術(shù)擺位準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于低溫?zé)崴荏w膜固定技術(shù)，顯著降低擺位過程中頭腳方向的移位，且操作相對簡便，有助于精確放療的實現(xiàn)。究其原因，可能因為在熱塑體膜冷卻塑性的過程中的回縮存在一定的差異性，特別是不同體型的患者對模具的拉伸程度不同。此外在安放固定體膜時頭頸部和腹部外形輪廓的差異亦增加擺位誤差的發(fā)生概率[16]。采用碳纖維腹板固定時患者取俯臥位，并取舒適狀態(tài)保持下腹部位于腹托內(nèi)，小腸可在重力作用下充分下垂，可降低膀胱及小腸放療時的受照體積。有研究表明采用碳纖維腹板定位可有效降低膀胱及小腸的受照劑量，從而緩解放療反應(yīng)，為＞50Gy的推量放療提供了實施條件。此外碳纖維腹板俯臥位固定時標(biāo)記于相對平坦的患者背部，降低呼吸運動和憋尿尿量差異造成的擺位誤差，提高了擺位可重復(fù)性[17-18]。然而部分造瘺及年老體弱患者對于長時間的俯臥耐受性差，難以承受定位過程，因此采用仰臥位的低溫?zé)崴荏w膜固定有助于定位的實施。

綜上所述，在盆腔腫瘤放療中碳纖維腹板固定技術(shù)擺位準(zhǔn)確性優(yōu)于低溫?zé)崴荏w膜固定，以達(dá)到精確放療的目的，值得在臨床實踐中推廣，但在固定方案的選擇時仍應(yīng)結(jié)合患者具體情況綜合考慮。