洪曉婷，黎昱昱

廣東省人民醫(yī)院、廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 甲狀腺疝外科，廣東 廣州 510000

0 引言

破裂性腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科最兇險(xiǎn)的疾病之一，患者起病急、大量出血，常伴有血流動力學(xué)及凝血功能改變，病情危重，自然病程病死率高達(dá)90%以上[1]?；颊叨喔啐g，伴高血壓、心血管等基礎(chǔ)病，對救治和護(hù)理是極大的挑戰(zhàn)。1994年Yusuf等首次將腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）引入破裂性腹主動脈瘤的治療[2]，從此開創(chuàng)了RAAA治療從巨創(chuàng)到微創(chuàng)的時(shí)代。本院2017年4月-2021年3月共行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療RAAA患者38例，現(xiàn)將其治療過程中的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者38例，均以綠色通道急診收入院治療，其中男33例，女5例；年齡53～86歲，平均（72.16±7.97）歲；25例有高血壓病史，10例有冠心病病史，3例有糖尿病病史，3例有腦梗死病史，2例有慢阻肺病史，8例有吸煙史；所有患者就診時(shí)均伴有不同程度腹部或腰背部疼痛，術(shù)前行腹部CT、CTA或DSA檢查確診。

所有患者均接受了腔內(nèi)治療，其中15例在全麻下行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，其余23例在局麻下行手術(shù)；住院總天數(shù)1～57d，平均（9.53±9.88）d；其中術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療的患者29例，監(jiān)護(hù)天數(shù)1～47d，平均（6.45±9.68）d；30例患者術(shù)后治愈出院，8例患者于術(shù)后30d內(nèi)死亡（21.05%），死亡的主要原因有心臟呼吸驟停、急性左心衰、腹腔間隔室綜合征、失血性休克、內(nèi)漏再破裂出血。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 啟動綠色通道

有資料顯示從腹主動脈瘤破裂到患者死亡的時(shí)間是1.5～21h[3]，盡快實(shí)施手術(shù)修復(fù)是救治的關(guān)鍵。綠色通道模式是將血管外科、急診科、放射科、手術(shù)室、麻醉科、ICU等多學(xué)科的資源整合，共同協(xié)作對患者進(jìn)行及時(shí)的救治。本院自2017年開設(shè)RAAA介入救治綠色通道，凡擬診斷RAAA患者到急診就診后，予優(yōu)先檢查、完善術(shù)前準(zhǔn)備后直接送入介入手術(shù)室行手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備直接在急診科完成，可避免不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)增加對患者的刺激，同時(shí)也縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為搶救患者生命爭取了寶貴的時(shí)間。本組38例患者從入院到接受手術(shù)所用時(shí)間為0.83～10.7h，平均（2.85±2.14）h。

2.2 生命體征的監(jiān)測與疼痛的觀察

腹主動脈瘤患者病情發(fā)展快，患者常伴有劇烈腹痛甚至休克，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及患者神志，常規(guī)予心電和血氧飽和度監(jiān)測[4]。血壓是需重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)之一，血壓升高會增加瘤體破裂的概率。予佩爾、硝普鈉等控制血壓[5]。密切觀察患者的疼痛癥狀，對患者的疼痛性質(zhì)、程度及頻率等做好評估和記錄。如患者疼痛加重伴血壓下降、心率加快可能提示繼續(xù)出血，要提防瘤體破裂低血容量休克的可能，需快速建立靜脈通道，盡快補(bǔ)液積極糾正休克。

2.3 一般護(hù)理與心理護(hù)理

盡量減少患者的搬動，應(yīng)絕對臥床休息。囑患者避免用力排便、劇烈咳嗽使腹壓增加，避免患者躁動及情緒激動。做好與患者及其家屬的病情溝通，告知急診手術(shù)的必要性，增強(qiáng)患者對疾病治療的信心，緩解患者的緊張情緒。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 ?？朴^察護(hù)理

術(shù)后術(shù)肢髖關(guān)節(jié)制動6h，12h內(nèi)避免屈髖、屈膝。腹股溝術(shù)區(qū)予彈力繃帶加壓包扎48～72h，觀察敷料是否有滲血滲液，穿刺口周圍是否有紅腫熱痛。術(shù)口滲血較多時(shí)予更換敷料，換藥時(shí)人工按壓穿刺口10～20min，促使穿刺口封閉空隙，見無活動出血后再予彈力繃帶重新包扎，必要時(shí)予1kg鹽袋覆蓋在無菌敷料上6h加壓止血。術(shù)后24h內(nèi)予q2h觀察足背動脈及皮溫情況，術(shù)后24～72h予q4h觀察記錄，之后每班觀察記錄。若發(fā)現(xiàn)皮膚顏色異常，下肢疼痛加劇，腫脹明顯，應(yīng)警惕下肢動脈血栓形成[6]。本組病人未發(fā)生穿刺口感染、淋巴瘺、穿刺口大出血等。

3.2 ICU轉(zhuǎn)入后過渡期護(hù)理

RAAA患者多高齡伴合并癥，術(shù)前多危重癥，術(shù)后視病情轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。本組38例患者，其中術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療的有29例，監(jiān)護(hù)天數(shù)1～47d，平均（6.45±9.68）d。對從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的RAAA患者，實(shí)施過渡期護(hù)理：①設(shè)置病區(qū)重病房，共6張床，集中護(hù)理從ICU轉(zhuǎn)入的病人。根據(jù)需要病房內(nèi)配備心電監(jiān)護(hù)儀、排式恒速泵、高壓氧機(jī)、急救車、吸痰吸氧裝置、氣墊床等。②與ICU護(hù)士詳細(xì)交接。在患者轉(zhuǎn)出中，ICU護(hù)士提前填寫《病情十知道》夾于病例，內(nèi)容包括患者既往史、過敏史、現(xiàn)病史、飲食、心理、治療及護(hù)理重點(diǎn)等內(nèi)容。到達(dá)病房后與接班護(hù)士在床邊進(jìn)行交接，交接重點(diǎn)包括患者生命體征、皮膚及管道情況、相關(guān)注意事項(xiàng)等。接班護(hù)士通過紙質(zhì)病歷或電子病歷系統(tǒng)查看患者ICU治療護(hù)理記錄。③由高責(zé)護(hù)士專門分管病人，負(fù)責(zé)患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房后的后續(xù)治療護(hù)理，主要內(nèi)容包括密切觀察生命體征及病情變化，指導(dǎo)患者在床上早期功能鍛煉，病情允許下，鼓勵患者盡早下地活動。

本組6例患者從ICU轉(zhuǎn)入后出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率為20.69%，表現(xiàn)為煩躁不安、胡言亂語、亂喊亂叫甚至打人毀物等。文獻(xiàn)顯示除年齡、合并癥等個人因素外，手術(shù)應(yīng)激、相關(guān)藥物使用，如ICU常用鎮(zhèn)靜類藥物力月西等是引起譫妄或使譫妄時(shí)間延長的重要因素。護(hù)理重點(diǎn)是確?；颊甙踩乐够颊咭蛞庾R不清導(dǎo)致意外損傷如拔管、墜床等護(hù)理不良事件。我們予加固患者床欄，將其安置合適體位，遵醫(yī)囑予安定10mg靜脈注射，必要時(shí)在簽署護(hù)理安全同意書后，使用約束帶約患者束四肢，防止患者意外傷害。另本組有1例患者自ICU轉(zhuǎn)入普通病房半天后出現(xiàn)血氧飽和度突發(fā)下降，考慮為肺部感染合并1型呼吸衰竭，經(jīng)評估后轉(zhuǎn)回ICU進(jìn)一步治療，經(jīng)抗感染、呼吸輔助等對癥支持治療，患者病情逐漸穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，23d后轉(zhuǎn)回普通病房，最后治愈出院。29例從ICU轉(zhuǎn)出患者其護(hù)理不良事件（墜床、脫管等）發(fā)生率為0，重返ICU率為3.45%。

3.3 內(nèi)漏與再破裂的觀察護(hù)理

內(nèi)漏是介入術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%[7]，也是EVAR術(shù)后主髂動脈再破裂的直接原因。EVRA術(shù)后主髂動脈再破裂發(fā)生率為0.5%～11.5%，研究顯示其危險(xiǎn)因素除EVRA術(shù)后內(nèi)漏外，還與腹主動脈的復(fù)雜解剖條件及動脈粥樣硬化等導(dǎo)致主動脈退行性變的病因持續(xù)存在有關(guān)，是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。主髂動脈再破裂治療難度大，圍手術(shù)期病死率15%～67%，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。本組7例術(shù)后復(fù)查CTA提示內(nèi)漏形成發(fā)生率為18.42%；有2例術(shù)后腹主動脈瘤再次破裂，其中1例患者出院4天后夜間突發(fā)腹部劇烈疼痛，返院行CTA示腹主動脈瘤破裂，予行主動脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，治愈出院；另1例第1次手術(shù)術(shù)后CTA示I型內(nèi)漏、破裂出血，第2次手術(shù)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)+腹主動脈造影術(shù)，術(shù)后造影未見內(nèi)漏，ICU監(jiān)護(hù)7d后轉(zhuǎn)回病房出現(xiàn)劇烈疼痛，考慮腹主動脈瘤再破裂入腹腔，家屬放棄治療。對行EVRA治療的RAAA患者，術(shù)后護(hù)士應(yīng)密觀察患者腹痛及腹部情況，若發(fā)現(xiàn)腹部仍有搏動性，包塊張力大，應(yīng)警惕修復(fù)不全或內(nèi)漏[9]，若疼痛劇烈，伴休克體征，應(yīng)警惕腹主動脈瘤再破裂。指導(dǎo)患者控制血壓，避免引起腹內(nèi)壓增高的動作，如用力咳嗽、大便、頻繁下蹲等。出院后按時(shí)服藥及定期復(fù)查，保持良好生活習(xí)慣，低鹽低脂飲食，適度運(yùn)動，禁煙酒，避免情緒波動，保持血壓穩(wěn)定。

長期隨訪對行EVRA治療的RAAA患者是十分重要的，近期研究發(fā)現(xiàn)長期隨訪率低下是導(dǎo)致EVRA術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥被漏診的重要原因，其嚴(yán)重后果是最終導(dǎo)致腹主動脈瘤再破裂?；颊咝g(shù)后，我們常規(guī)由責(zé)任護(hù)士予派發(fā)護(hù)理宣傳冊子，指導(dǎo)患者定期隨訪，出院前登記患者信息，以門診、電話或微信方式隨訪。如何提高病人出院后的隨訪依從性成為值得關(guān)注問題，需要醫(yī)護(hù)共同配合，目前尚無統(tǒng)一有效的方案，近期互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)護(hù)共同配合已在相關(guān)學(xué)科開展，短期效果已初見成效，遠(yuǎn)期效果有待觀察，有望成為行EVRA治療術(shù)后長期隨訪有效途徑。

3.4 腹腔間隔室綜合征的觀察護(hù)理

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是腹內(nèi)壓增高引起的心、肺、腎等多器官功能障礙的臨床綜合征。由于圍手術(shù)期需要大量補(bǔ)液，輸血，加之患者常伴有凝血功能障礙，腹腔間隔室綜合征是RAAA術(shù)后潛在的并發(fā)癥。有研究表明，RAAA患者行EVAR術(shù)，其ACS的發(fā)生率為6.9%，明顯影響患者的病死率[10]?；颊叱１憩F(xiàn)為明顯腹脹、腹痛，術(shù)后予監(jiān)測腹圍指數(shù)，結(jié)合膀胱壓力、CVP、尿量、心率及抽血結(jié)果等綜合判斷是否存在腹腔間隙綜合征。其中間接膀胱測壓是判別ACS的重要手段，當(dāng)膀胱壓力大于（15～24mmHg），應(yīng)予對癥處理，若大于（25～35mmHg），需開腹減壓。

本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹圍增大，膀胱壓53mmHg，考慮為腹腔間隔室綜合征，因患者合并失血性休克，病情危重，家屬放棄治療，要求出院。對于術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征的高危患者，指導(dǎo)患者取半臥位，避免抬高床頭＞30°，利于減輕腹壁的張力。定期予膀胱測壓，每4～6h動態(tài)監(jiān)測患者膀胱壓和腹圍，記錄變化趨勢。其次予胃腸減壓，可減輕患者的腹脹，鼓勵患者盡早下地促進(jìn)腸蠕動排便[11-12]，根據(jù)患者腸蠕動及排便情況予逐漸腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)。腹腔內(nèi)壓力的增高可使腎的血流及腎小球的濾過率減少，導(dǎo)致出現(xiàn)少尿或無尿，予監(jiān)測患者的尿量及尿比重情況。積極利尿治療，必要時(shí)行剖腹探查減壓術(shù)。

4 討論

腹主動脈瘤破裂后在腹膜后或腹腔形成大出血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓性休克，嚴(yán)重危及患者生命，病死率達(dá)90%，全球每年有15萬～20萬的患者死于破裂性腹主動脈瘤[13]。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)器械的改進(jìn)，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為解剖條件合適的RAAA患者的首選治療方案[14]。

腹主動脈瘤破裂到患者死亡的時(shí)間是1.5～21h[3]，故RAAA患者需急診手術(shù)干預(yù)[15]。針對RAAA病例該特點(diǎn)，為了縮短RAAA患者術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間，提高對其的救治成功率，本院自2017年起開設(shè)RAAA介入救治綠色通道，凡擬診斷RAAA患者到急診就診后，予優(yōu)先檢查、完善術(shù)前準(zhǔn)備后直接送入介入手術(shù)室行手術(shù)治療。本組38例患者從入院到接受手術(shù)所用時(shí)間為0.83～10.7h，平均（2.85±2.14）h，8例患者于術(shù)后30d內(nèi)死亡（21.05%）。相關(guān)研究報(bào)道EVAR處理RAAA患者圍術(shù)期死亡率約為22.6%～35.4%。這表明RAAA介入救治綠色通道的開展可縮短RAAA患者術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間，提高RAAA患者救治的成功率。此外，RAAA患者多伴有失血性休克，其預(yù)后與血流動力學(xué)是否穩(wěn)定密切相關(guān)，故術(shù)前除啟動綠色通道，我們還要做好患者生命體征的監(jiān)測與疼痛的觀察、及時(shí)建立靜脈通道等。

術(shù)后護(hù)理中，除需做好?？朴^察護(hù)理、內(nèi)漏與再破裂的觀察護(hù)理、腹腔間隔室綜合征的觀察護(hù)理外。結(jié)合本組病例資料，筆者認(rèn)為患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房后其過渡期的護(hù)理是值得我們關(guān)注的一個問題。RAAA患者無論是接受開放手術(shù)還是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，其死亡率可達(dá)30%～80%[16]，故許多RAAA患者圍術(shù)期均需在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)支持治療。對這一類經(jīng)過ICU治療的患者，實(shí)施及加強(qiáng)相應(yīng)的護(hù)理措施是必要的。本組38例患者，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療的患者達(dá)29例（76.32%），監(jiān)護(hù)天數(shù)1～47d，平均（6.45±9.68）d。對從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的RAAA患者，我們實(shí)施的過渡期護(hù)理措施包括：設(shè)置病區(qū)重病房、與ICU護(hù)士做好患者病情詳細(xì)交接、高責(zé)護(hù)士專門分管制。這些護(hù)理措施的實(shí)施有利于對患者病情觀察、使患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)能得到及時(shí)地處理、減少護(hù)理不良事件的發(fā)生、提高患者的救治成功率。本組29例從ICU轉(zhuǎn)出患者其護(hù)理不良事件（墜床、脫管等）發(fā)生率為0，重返ICU率為3.45%。

綜上所述，RAAA患者病情變化快，行EVAR術(shù)其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，故做好圍術(shù)期的護(hù)理工作非常重要。護(hù)理人員要熟練掌握RAAA的相關(guān)知識與護(hù)理要點(diǎn)，密切觀察患者病情，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，與醫(yī)生緊密配合，提高救治率。