湯連軍，翁明，陳秋蘭，巫建芳，蔡浩文

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，龍江醫(yī)院，廣東 佛山 528318)

腦出血指顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤破裂出血，病死率和病殘率均較高[1]，腦出血患者占所有腦卒中患者的20%左右。研究發(fā)現(xiàn)[2]，該病的發(fā)病與高血壓密切相關(guān)，約三分之一的高血壓患者患有腦出血，而腦出血患者中有95%的患者有高血壓。在我國(guó)，高血壓腦出血嚴(yán)重影響人們的壽命，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體乏力，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者大小便失禁和抽搐癥狀，因此，人們應(yīng)該重視并關(guān)注該疾病[3]。隨著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)因創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用[4]。由于CT影像定位的誤差以及患者需要長(zhǎng)時(shí)間處于射線(xiàn)輻射等多種原因都會(huì)造成穿刺引流失敗，因此對(duì)于高血壓腦出血患者，安全有效的穿刺是治療疾病的主要原因[5]。個(gè)性化3D打印手術(shù)輔助穿刺引流術(shù)可有效提高手術(shù)精確度，是治療高血壓腦出血的主要方案。本研究探討了個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助高血壓腦出血穿刺引流術(shù)的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年11月收治并行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者40 例，按照簡(jiǎn)單數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《高血壓性腦出血》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～75 歲；血腫均為30 mL以上；有高血壓史；患者知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；嚴(yán)重精神疾病者；伴腦疝者；血管病變者；手術(shù)不耐受者。

1.3 方法

所有患者穿刺引流前需把頭發(fā)剃光，等待穿刺引流。對(duì)照組采用CT影像定位穿刺引流術(shù)：利用CT對(duì)患者的血腫位置進(jìn)行定位，定位時(shí)，注意中線(xiàn)是否對(duì)齊，注意避開(kāi)重要的血管組織，保證穿刺方向的準(zhǔn)確性。CT定位下血腫出血量最大厚度的一層表示穿刺中心點(diǎn)，穿刺時(shí)患者取側(cè)臥位，病灶朝上，先將頭皮切開(kāi)或者刺破，然后用槽椎垂直鉆過(guò)患者骨板，穿透顱骨后用腦針探查預(yù)算深度。拔出的針有暗紅色的黏稠液體時(shí)，表示穿刺成功，然后進(jìn)行腦內(nèi)血腫腔引流，放置并固定引流管，檢查引流袋是否完好無(wú)損，觀察引流液的顏色和量，并對(duì)引流管放置的時(shí)間進(jìn)行標(biāo)記。操作時(shí)注意保持無(wú)菌操作，最后縫合頭皮。

觀察組采用個(gè)性化3D打印手術(shù)輔助穿刺引流術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備高配置的臺(tái)式機(jī)電腦、3D打印機(jī)、3D打印耗材、3D打印設(shè)計(jì)軟件等，術(shù)前檢測(cè)并控制患者血壓，進(jìn)行各種生化檢查?；颊哐雠P，常規(guī)消毒，鋪好無(wú)菌單后開(kāi)始麻醉，在頭皮做0.5 cm的切口，利用CT對(duì)患者進(jìn)行頭顱掃描，獲取數(shù)據(jù)圖像后導(dǎo)入Mimics17.0軟件中，完成數(shù)據(jù)自動(dòng)導(dǎo)入，提前建立患者個(gè)體化的頭顱三維模型，精確計(jì)算穿刺通道的長(zhǎng)度和方向，穿刺時(shí)注意避開(kāi)周?chē)匾芗吧窠?jīng)，使穿刺剛好穿到血腫中心，在提前準(zhǔn)備好的個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助下對(duì)血腫腔進(jìn)行穿刺，觀察進(jìn)針點(diǎn)、方向和距離。連接引流管與引流袋，檢查有無(wú)破損，見(jiàn)暗紅色液體流出后縫合固定并標(biāo)記置管時(shí)間。所有患者術(shù)后定期復(fù)查顱腦CT，觀察引流管的位置。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

比較兩組治療效果。良好：患者臨床癥狀消失，顱內(nèi)壓正常；一般：患者臨床癥狀改善，顱內(nèi)壓較穩(wěn)定；無(wú)效：患者病情改變不大或者沒(méi)有改變，甚至病情加重，出血量大且無(wú)法清除。治療總有效率=(良好+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

比較兩組患者血腫穿刺準(zhǔn)確率和清除率。穿刺準(zhǔn)確：CT復(fù)查，引流管位于血腫腔內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)；清除率：清除1/3以上血腫為有效標(biāo)準(zhǔn)[8]。

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。并發(fā)癥包括肺部感染、尿路感染、傷口感染、視覺(jué)功能障礙及再次出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)中時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)中時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 兩組治療效果比較

觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者治療效果比較 單位：例(%)

2.3 兩組血腫穿刺準(zhǔn)確率和清除有效率比較

觀察組患者血腫穿刺準(zhǔn)確率和血腫清除率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者血腫穿刺準(zhǔn)確率和清除率比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)肺部感染、尿路感染、傷口感染、視覺(jué)功能障礙及再次出血例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 單位：例(%)

3 討 論

高血壓腦出血是臨床上60 歲左右患者的常見(jiàn)疾病之一，數(shù)十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有較多研究，但該病的病死率居高不下，多數(shù)患者遺有殘疾[9]。高血壓腦出血以男性患者居多，常在患者興奮、排便時(shí)發(fā)生，起病較急，多數(shù)患者突然頭部劇痛，頻繁嘔吐，收縮壓高達(dá)180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上[10]。80%的高血壓腦出血在幕上，由于長(zhǎng)期高血壓，患者血管承受的沖擊較大，導(dǎo)致腦動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞受損，使內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化，形成細(xì)小的動(dòng)脈瘤，待患者血壓突然升高，動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)腦出血[11]。

高血壓腦出血患者一般根據(jù)自身情況、腦出血的部位以及出血量，綜合考量后選擇治療方案(保守治療、開(kāi)顱手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù))。開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前臨床使用較少；微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)術(shù)前CT定位進(jìn)行血腫清除，其治療效果滿(mǎn)意，創(chuàng)傷小，但仍存在定位有誤差、操作不靈活、需要反復(fù)調(diào)整穿刺方向等不足。個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板對(duì)于患者進(jìn)行“量體裁衣”，對(duì)定位產(chǎn)生的誤差進(jìn)行彌補(bǔ)。近幾年，隨著外科研究的進(jìn)展，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助高血壓腦出血穿刺引流，通過(guò)提前建立三維頭部模型，確定患者血腫穿刺點(diǎn)，精確計(jì)算穿刺長(zhǎng)度和方向，可有效避開(kāi)頭部重要血管及神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)按照患者個(gè)體制造模型，在局部麻醉下，精準(zhǔn)、安全地進(jìn)行穿刺引流[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明采用個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助高血壓腦出血穿刺引流可縮短患者治療時(shí)間。觀察組治療總有效率較高，表明個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助高血壓腦出血穿刺引流治療效果顯著，與周翔等[13]研究結(jié)果相符，血腫定位采用個(gè)性化3D打印導(dǎo)板省時(shí)省力，按照術(shù)前建立的三維模型具體形態(tài)結(jié)構(gòu)，能較準(zhǔn)確地測(cè)量出血腫部位和血腫體積，結(jié)果真實(shí)可靠。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者血腫穿刺準(zhǔn)確率和血腫清除率均高于對(duì)照組，表明利用個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板可確定血腫的深度及穿刺角度，避免穿刺方向出現(xiàn)偏差，從而精準(zhǔn)穿刺血腫引流。觀察組術(shù)后肺部感染、尿路感染、傷口感染、視覺(jué)功能障礙及再次出血例數(shù)較少，表明個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板穿刺引流可減少高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥。由于個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，血腫清除率較高，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較小。

綜上所述，個(gè)性化3D打印手術(shù)導(dǎo)板輔助高血壓腦出血穿刺引流術(shù)安全有效，可減少患者治療時(shí)間和并發(fā)癥，提高血腫穿刺率和清除率。