馬麗琴，蓋敬云，李汾香

(臨汾市第三人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

艾滋病毒(HIV)與丙肝病毒(HCV)有著類似的傳播途徑，從而增加了兩者合并感染的風(fēng)險。截至2015年底，全球約有7 100萬慢性丙型肝炎患者[1]，我國約有760萬HCV感染者，其中慢性患者約450萬。通過對2010年—2011年33 861 例HIV感染者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，18.2%的患者同時合并HCV感染[2]，遠(yuǎn)高于在非感染者中的數(shù)值(僅0.6%)[3]。多項(xiàng)研究也表明HIV/HCV合并感染者病程進(jìn)展快；低CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、高HIV病毒載量成為肝硬化、終末期肝病的不良因素[3-4]。臨汾市第三人民醫(yī)院是山西省艾滋病治療定點(diǎn)醫(yī)院之一，2007年開始收治HIV/HCV合并感染者，因既往患者主要感染途徑為血液傳播感染HIV，故HIV/HCV共感染率較高，雖然目前患者主要為性傳播感染HIV，但仍然有HIV/HCV共感染可能。本文就收治或管理的HIV與HCV合并感染在不同時期流行及感染特征進(jìn)行回顧性分析，為HIV/HCV合并感染患者尤其是新感染患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年開始收治HIV/HCV合并感染者。2010年前收治的患者感染HIV的主要傳播途徑為血液傳播，包括單采血漿、輸入不安全的血液制品；少部分為異性性傳播感染HIV。2010年后發(fā)現(xiàn)新發(fā)感染HIV的傳播途徑中，血液傳播和性傳播各占一半；隨后性傳播逐年增加，到2020年性傳播達(dá)98%，同性性傳播和異性性傳播各占二分之一。本研究選擇2007年和2020年兩個不同時期的HIV/HCV共感染者，其HCV病毒載量高于實(shí)時檢測線，年齡>18周歲，男女不限，排除酒精性肝損害、HBV感染、肝癌患者。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

我院對上述不同時期的HIV感染者進(jìn)行HCV抗體篩查，對于HIV/HCV共感染者進(jìn)行HIV RNA檢測和基因型檢測；然后對HCV病毒載量高于實(shí)時檢測線者，用不同方案進(jìn)行抗HCV治療，分別記錄抗HCV治療后12周、24周、48周、96周、144周的HCV RNA檢測值[采用靈敏度高的實(shí)時定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)試劑檢測]，分析HCV持續(xù)抑制率。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

抗HCV治療療效監(jiān)測主要是監(jiān)測HCV RNA，采用靈敏度高的實(shí)時定量PCR監(jiān)測HCV RNA。定量檢測適用于HCV現(xiàn)癥感染的確認(rèn)、抗病毒治療前基線病毒載量分析，以及治療結(jié)束后的應(yīng)答評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行描述流行病學(xué)分析，抑制率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同時期HIV/HCV合并感染率分析

2007年我院對收治的280 例HIV感染者和艾滋病患者進(jìn)行了HCV抗體篩查，發(fā)現(xiàn)有130 例合并HCV抗體陽性，HIV/HCV合并感染率達(dá)46.43%。2020年我院對目前管理的966 例現(xiàn)存活的HIV感染者和艾滋病患者進(jìn)行了HCV抗體篩查，發(fā)現(xiàn)有41 例合并HCV抗體陽性，HIV/HCV合并感染率為4.24%(見圖1)。

圖1 不同時期HIV/HCV合并感染在HIV感染者中的比例

2.2 不同時期HIV/HCV合并感染途徑分析

2007年130 例HIV/HCV合并感染者中隨機(jī)抽取的50 例患者基本情況：男16 例(32%)，女34 例(68%)；平均年齡為38.68 歲；1 例未婚，49 例已婚；既往血液傳播49 例(98%)，性傳播1 例(異性1 例)，無男男同性感染者。2020年41 例HIV/HCV合并感染者基本情況如下：男24 例(59%)，女17 例(41%)；平均年齡為41.66 歲；9 例未婚，32 例已婚；既往血液傳播28 例(68%)，性傳播13 例(同性5 例)；5 例男男同性感染者均未婚，HCV RNA均高于檢測線。

2.3 不同時期HIV/HCV合并感染HCV基因分型分析

2007年130 例HIV/HCV合并感染者中，隨機(jī)抽取50 例進(jìn)行HCV RNA檢測；50 例患者中，14 例HCV RNA低于檢測線(80 IU/mL)，36 例(72%)的HCV處于復(fù)制狀態(tài)(105IU/mL者1 例，106IU/mL者11 例，107IU/mL者24 例)。高病載患者中有25 例進(jìn)行基因分型檢測：1b亞型19 例(76%)，2a亞型4 例，未分型2 例(見圖2)，其余11名因各種原因未能進(jìn)行基因檢測。2020年41 例HIV/HCV合并感染患者中，10 例(24%)HCV RNA低于檢測線；31 例(76%)的HCV處于復(fù)制狀態(tài)。高病載患者中16 例進(jìn)行基因分型檢測：1b亞型13 例(76%)，2a亞型2 例，3b亞型1 例(見圖2)，其余15 例因各種原因未能進(jìn)行基因檢測。

圖2 不同時期HIV/HCV合并感染者中抗HCV治療前HCV復(fù)制情況比較

2.4 不同時期HIV/HCV合并感染抗HCV治療及病毒應(yīng)答率分析

2007年我院對25 例HIV/HCV患者進(jìn)行“短效干擾素+利巴韋林”治療；2010年對上述25 例中16 例治療無效者進(jìn)行“長效干擾素+利巴韋林”治療；2010年又對新入組的未曾抗HCV治療的12 例進(jìn)行了“干擾素+利巴韋林”治療。最終28 例經(jīng)治患者，12周持續(xù)病毒應(yīng)答率(SVR12)達(dá)71.40%，24周持續(xù)病毒應(yīng)答率(SVR24)仍為71.40%，48周持續(xù)病毒應(yīng)答率(SVR48)為64.30%，96周持續(xù)病毒應(yīng)答率(SVR96)為39.30%，144周持續(xù)病毒應(yīng)答率(SVR144)為28.60%。本時期HCV RNA低于檢測線(500 IU/mL)。2020年在41 例HIV/HCV合并感染患者中，19 例使用直接抗病毒藥物(DAA)治療12周，SVR12達(dá)94.70%，SVR24為94.70%，SVR48仍為94.70%。本時期HCV RNA低于檢測線(30 IU/mL)(見圖3)。

圖3 兩組不同方法抗HCV治療后的療效監(jiān)測

2.5 不同抗HCV的治療藥物在HIV/HCV共感染治療過程中的不良反應(yīng)分析

上述回顧性的治療對象中，有37 例曾使用短效干擾素治療，16 例曾使用長效干擾素治療，19 例使用DAA治療；不同藥物的治療過程中，患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)也有較大差異，詳見表1。

表1 不同抗HCV藥物在HIV/HCV共感染治療中的不良反應(yīng)發(fā)生率 單位：%

3 討 論

本研究對我院2007年與2020年收治的HIV合并HCV感染者的流行、治療、隨訪等情況進(jìn)行對比分析可以看出：第一，在臨汾市HIV感染者和艾滋病患者中，合并HCV感染者由2007年的46.43%降至2020年的4.24%，共感染率呈現(xiàn)明顯下降趨勢。分析主要原因?yàn)?007年的HIV感染人群均為單采血漿或輸入不安全的血液制品感染，更易發(fā)生HCV共感染，而近年來血液制品的采集與使用更加規(guī)范，此比例已大幅度下降；但隨著高危性行為與娛樂性物質(zhì)的增加，性傳播導(dǎo)致兩者共感染的比例有所上升，在男男性行為(MSM)人群中也出現(xiàn)了HIV/HCV合并感染病例，可見傳播途徑對感染影響之大[5]。鑒于上述分析，對于HCV或HIV感染的配偶、多性伴者、MSM人群、性病感染者、靜脈吸毒人群等在性接觸過程中，應(yīng)采取安全保護(hù)措施，例如使用質(zhì)量合格的安全套，以保護(hù)自身不被感染或不增加共感染疾病的風(fēng)險。第二，在上述對HIV/HCV共感染的抗HCV治療及隨訪中明顯可以看出，經(jīng)積極抗HCV治療后，HCV RNA無論是應(yīng)答率還是持續(xù)應(yīng)答率，DAA治療均明顯優(yōu)于干擾素治療，可見DAA方案優(yōu)于干擾素治療方案。國內(nèi)外指南均指出，HIV/HCV合并感染者應(yīng)盡早啟動DAA治療，方案選擇與單純HCV感染患者相同，但需注意評估和管理DAA與抗反轉(zhuǎn)錄病毒(ARV)間相互作用及不良反應(yīng)的累加[6-8]。第三，藥物不良反應(yīng)結(jié)果顯示：DAA治療組中出現(xiàn)的流感樣癥候群及消瘦、骨髓抑制等例數(shù)均較干擾素治療組顯著減少，主動退出治療者也明顯少于干擾素治療組；完成療程者，DAA組達(dá)到了100%，很大程度優(yōu)于干擾素治療組。故從藥物不良反應(yīng)和用藥依從性方面分析，DAA藥物均較干擾素優(yōu)勢顯著。但本回顧性研究因樣本數(shù)量有限，可能有諸多不足之處。

總之，在HIV感染人群中，需要密切注意HCV的感染或再感染可能，尤其對于MSM等高危人群應(yīng)加強(qiáng)HCV的篩查力度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；對于HIV/HCV合并感染者，應(yīng)積極予以DAA治療，但需注意DAA與抗HIV藥物之間的相互作用，密切觀察其療效及有無藥物毒副作用，并繼續(xù)監(jiān)測肝纖維化及肝細(xì)胞癌的發(fā)病情況。另外，積極預(yù)防十分重要。足夠高的DAA治療覆蓋或有望在HIV感染人群中清除HCV感染，最終有助于實(shí)現(xiàn)消除丙型病毒性肝炎的目的。