馮恒超 汲朋朋 申麒 曹騎麟 舒霞 王彥

瘢痕的形成是人體組織修復的正常過程，是各種組織較重損傷后均可發(fā)生的常見并發(fā)癥，適度的瘢痕形成是一種生理性表現(xiàn)，有利于創(chuàng)面愈合，而過度增生則屬于病理性改變，需要積極控制。我國剖宮產(chǎn)率常年維持在30%以上[1]，而2021 年中國出生人口為1 062 萬[2]，說明2021 年約有300 萬婦女行剖宮產(chǎn)手術，而剖宮產(chǎn)后皮膚切口瘢痕增生不僅影響美觀，且常伴有瘙癢、疼痛等癥狀。

影響瘢痕形成的因素眾多，除年齡、種族等內在因素外，真皮層殘留異物刺激、皮膚張力、切口設計、創(chuàng)面處理及縫合技術等外在因素也可影響瘢痕形成[3]。其中，張力在影響瘢痕增生方面至關重要，不僅可影響瘢痕增生寬度，也是刺激瘢痕增生的重要因素[4-5]。研究證明，瘢痕寬度與創(chuàng)緣張力存在相關性[6-7]；皮膚本身也存在定向張力[8]。因此，為減低人體皮膚固有張力和創(chuàng)緣張力對瘢痕的影響，在切口設計方面，常采用順皮紋的橫向切口；在縫合方面，常采用減張縫合技術，如埋沒垂直褥式縫合[9]和楔形切除結合改良埋沒垂直褥式縫合[10]，但這些縫合技術未考慮到產(chǎn)婦腹部皮膚及皮下組織特點，因此在剖宮產(chǎn)美容縫合應用中效果欠佳。

妊娠導致的腹部皮膚及皮下組織結構的特有變化，在一定程度上也會影響切口瘢痕增生程度。其特有變化為：①孕產(chǎn)期腎上腺皮質激素分泌增加，過度分泌的糖皮質激素分解真皮層彈力纖維蛋白，使之變性，同時胎兒生長，腹部慢性擴張，真皮層被過度牽拉，最終導致腹部真皮層物理結構發(fā)生改變，表現(xiàn)為真皮層變薄和真皮層斷裂，出現(xiàn)妊娠紋；②妊娠期新陳代謝增加，腸道吸收脂肪能力增加，表現(xiàn)為大量脂肪于腹部皮下堆積。

基于孕婦特有的皮膚及皮下組織特點，在埋沒垂直褥式縫合技術的基礎上，我們研發(fā)了一種燕式無張縫合術，并對29 例剖宮產(chǎn)孕婦進行前瞻性臨床研究，取得了較為滿意的結果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021 年7 月至2021 年10 月在我院行二次或多次剖宮產(chǎn)且符合要求的產(chǎn)婦29 名，既往手術切口均為橫向且均伴有不同程度的瘢痕增生，其中瘢痕疙瘩2 例。

納入標準：①正常足月妊娠，有剖宮產(chǎn)史；②須剖宮產(chǎn)且非急癥剖宮產(chǎn)者；③有美容縫合需求者。

排除標準：①合并妊娠期糖尿病、高血壓綜合征、過度肥胖等；②合并精神系統(tǒng)疾病；③合并凝血功能異常、免疫功能異常等；④合并多胎或雙胎、剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)危重癥等不適合美容縫合疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前設計

采用橫向切口，切除原有瘢痕組織，并由產(chǎn)科醫(yī)生完成剖宮產(chǎn)手術，直至縫合腹直肌前鞘后，由我科醫(yī)生完成皮下組織及皮膚切口縫合。

1.2.2 全方位燕式無張縫合以封閉創(chuàng)面

①垂直修剪創(chuàng)緣及脂肪層。②縫合：縫合高張力創(chuàng)面時，新型免打結倒刺縫線可提供高效、便捷和強大的減張效果，從而降低瘢痕增生的風險[11]。但產(chǎn)婦腹部皮膚及皮下組織結構發(fā)生改變，且非高張力創(chuàng)面，故我們采用強生薇喬2-0 合成可吸收線縫合皮下?？p合時，縫針從前鞘與脂肪交界處進針，呈一定角度弧形縫合，距創(chuàng)緣約2 cm 處懸掛真皮層，然后縫針在真皮層與脂肪層間隙游走，距創(chuàng)緣約0.3 cm處再次懸掛真皮層后，縫針從真皮層與脂肪層交界處出針，根據(jù)鏡像原理縫合對側，縫針在對側脂肪層與前鞘交界處出針，出針后再適當掛前鞘并打結于深面（圖1）。③采用強生薇喬5-0 合成可吸收線，皮內間斷縫合，精準對合創(chuàng)緣。④縫合后創(chuàng)緣無張對合，創(chuàng)緣周邊皮膚適當隆起，兩端可見兩處“酒窩”樣凹陷。⑤術后常規(guī)換藥，無需拆線。

圖1 燕式無張縫合示意圖Fig.1 Schematic diagram of Yan tension-free suture

1.3 評價指標

分別在術前、術后即刻、術后6 個月瘢痕穩(wěn)定后留存影像資料，并采用溫哥華瘢痕量表（VSS）對瘢痕情況進行評估，包括血管分布（0～3 分）、厚度（0～4 分）、色澤（0～3 分）、柔軟度（0～5 分）4 個維度，總分值0～15 分，分值與瘢痕嚴重程度成正比。將患者采用燕式縫合后6 個月瘢痕VSS 評分與自身術前瘢痕VSS 評分進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

29 例患者術后切口均全部愈合，術后創(chuàng)緣周邊皮膚適當隆起，兩端各可見兩處“酒窩”，瘢痕均呈線狀，質地軟（圖2）。術后6 個月VSS 中血管分布、厚度、色澤、柔軟度評分分別為1.17±0.97、1.31±1.04、1.10±0.86、1.76±1.30；術前瘢痕評分分別為1.96±0.77、2.24±0.87、1.76±0.91、2.62±1.52。術后6 個月VSS 各項評分均明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

精密對合創(chuàng)緣是縫合的基本要求，實現(xiàn)創(chuàng)緣無張力是抑制瘢痕增生的有效手段。燕式無張縫合術是基于孕婦特有的皮膚及皮下組織特點，并在埋沒垂直褥式縫合技術的基礎上進行改良的一種新型無張縫合技術，其主要優(yōu)勢體現(xiàn)在：①垂直修剪去除多余脂肪，實現(xiàn)縫合阻力的有效減少；②產(chǎn)婦腹部真皮層物理結構發(fā)生改變，無法提供強有力的錨定點，燕式無張縫合術通過兩次懸掛縫合真皮層的方式可完美解決該問題；同時，出針后掛前鞘并打結于深面的過程還可避免死腔的形成；③燕式無張縫合術改用皮內間斷的縫合方式對合創(chuàng)緣，有效防止創(chuàng)緣發(fā)生位移，同時在真皮層殘留的縫線等異物更少，對真皮層刺激程度更低。另外，創(chuàng)緣適度隆起，利于減張的同時使創(chuàng)緣對合更加精準，且愈合后也無需拆線，提高了患者滿意度。

本組29 例術后切口全部愈合，瘢痕均呈線狀。術后6 個月的VSS 評分顯示，血管分布、厚度、色澤、柔軟度評分均較術前降低，表明采用新型縫合技術取得了較好的美容愈合效果。本組中2 位瘢痕疙瘩患者術后也取得了滿意效果，瘢痕寬度和厚度均明顯小于第一次剖宮產(chǎn)后的瘢痕，表明采用燕式無張縫合技術可有效控制瘢痕增生。

綜上所述，燕式無張縫合術通過合理修剪創(chuàng)緣，兩次錨定真皮層，可精密對合創(chuàng)緣，實現(xiàn)無張力縫合，抑制剖宮產(chǎn)術后皮膚瘢痕效果顯著，值得推廣。