戴志兵 麥爾旦江·麥合木提 孫亞超 江仁兵

發(fā)生于胸壁的腫瘤有原發(fā)惡性腫瘤，還有惡性腫瘤直接侵襲胸壁或胸壁的轉移性病變[1-2]。因胸壁軟組織較少，屏障作用小，胸壁腫瘤可向四周蔓延生長，向外侵犯皮膚，向內進入胸腔。腫瘤生長過大會侵犯胸腔重要解剖結構，使得手術難度增加。腫瘤切除后出現骨、軟組織缺損，胸腔臟器外露。重建并恢復胸壁結構，保護肺組織及胸內器官，防止胸壁疝，恢復正常呼吸是必要的。胸壁軟組織較少，延展性較小，腫瘤切除后皮膚、肌肉組織缺損大，應用肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面可早期愈合，并使患者能盡早接受輔助放化療或其他治療。本研究旨在總結胸壁巨大腫瘤切除與重建的體會及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2015 年7 月至2020 年1 月收治的胸壁巨大腫瘤患者4 例。其中，男2 例，女2 例，平均年齡48.5 歲。腫瘤大小約10 cm×10 cm～20 cm×15 cm，侵犯單側2 根肋骨、部分胸骨1 例，侵犯單側3 根肋骨、部分胸骨1 例，侵犯雙側2 根肋骨、胸骨柄1 例，侵犯單側4 根肋骨、胸骨中上段1 例。軟骨肉瘤2 例，骨巨細胞瘤1 例，乳腺癌轉移1 例。胸壁均可見隆起型巨大腫塊，質地硬，活動度差，按壓時疼痛明顯，部分有肋間放射痛。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前完善X 線攝片、增強CT、增強MR、ECT 檢查，部分患者完善PET-CT 檢查。經評估患者均為單處腫瘤，未見其他部位轉移，穿刺活檢明確病理診斷。根據影像學結果完成3D 打印模型的制作，了解腫瘤的空間位置及鄰近部位的解剖結構。術前進行多學科討論，根據CT 和MR 檢查結果，明確腫瘤的位置、范圍、正常組織受累程度，設計腫瘤的安全切除外科邊界，明確需要切除的軟組織、骨性結構、肺組織。仔細研究重要血管與腫瘤的關系，主要是觀察鎖骨下動靜脈與腫瘤關系。若影像學上發(fā)現腫瘤與血管存在脂肪間隙，血管一般可完整保留。若血管受壓明顯，管徑狹窄，術中有可能無法分離血管，存在血管壁破裂出血，甚至需要切除部分血管或結扎血管、置換血管的可能。胸膜組織的屏障作用較弱，巨大的胸壁腫瘤突向胸腔生長，腫瘤若侵犯肺組織，需要切除被侵犯的肺組織，并聯(lián)合胸外科一同手術。麻醉科需對各種可能情況充分準備并做好預案，術后患者送重癥醫(yī)學科監(jiān)護。

胸壁參與構成呼吸系統(tǒng)并保護胸腔臟器，胸壁軟組織及骨性支架的完整性是維持正常呼吸功能的基本條件。腫瘤切除后軟組織及骨性缺損較大，直徑大于5 cm 的缺陷或切除4 根及以上肋骨時，肺疝的發(fā)生率較高，會出現異常呼吸，建議行胸壁骨性重建[3-6]。為確?；颊甙踩托g后效果，當切除肋骨數量≥2 根時，我們均行胸壁硬性重建，術前設計重建方式均為補片+鈦網。若查體發(fā)現皮膚及皮下組織大范圍腫瘤侵犯、皮膚彈性差、質地硬、預計切除的軟組織較多，同時MR 顯示腫瘤侵犯胸壁的皮膚及肌肉范圍較大，預計無法直接閉合創(chuàng)面，則需要背闊肌皮瓣轉移修復。若查體未見腫瘤明顯侵犯皮膚皮下，皮膚彈性活動度好，MR 顯示軟組織侵犯范圍不大，預計可直接閉合創(chuàng)面者，則不需背闊肌皮瓣覆蓋。

1.2.2 手術過程

患者全身麻醉，根據腫瘤長徑行梭形切口，一并切除腫瘤侵犯的皮膚組織及穿刺通道。骨及軟組織距腫瘤3 cm 處擴大切除，術中快速病理檢查確保切緣陰性。因胸壁巨大腫瘤往往侵犯胸腔，故肋骨、胸膜、部分受累肺組織需一并切除，以達到R0切除。本組中1 例胸壁骨巨細胞瘤患者，切除了2根肋骨、部分胸骨和部分肺葉，缺損面積12 cm×10 cm，將補片、鈦網裁剪至比缺損面積稍大后，先將補片與肋骨斷端及肋間肌殘端縫合固定，然后再將鈦網放置于補片上，鈦網與肋骨及肋間肌殘端縫合固定，胸大肌縫合覆蓋鈦網，皮膚直接縫合（圖1）。1例右側胸壁軟骨肉瘤患者，行右側4、5、6 肋骨切除及部分胸骨切除，部分胸膜及心包切除后心包縫合。胸壁缺損面積17 cm×13 cm，考慮到患者為女性，較肥胖，病灶位于右側乳腺位置，皮下組織厚，局部皮膚彈性好，遂以補片、鈦網重建胸壁缺損，逐層縫合閉合創(chuàng)面（圖2）。1 例上胸壁巨大軟骨肉瘤患者，在外院手術后再次復發(fā)，腫瘤最大徑20 cm，侵犯雙側鎖骨、雙側第1、2 肋骨、胸骨柄，壓迫鎖骨下靜脈，壓迫前縱隔，侵犯雙側胸膜。手術切除胸骨柄、雙側部分鎖骨及雙側第1、2 肋骨，切除雙側部分胸膜，切除部分左側鎖骨下靜脈壁，然后行靜脈壁修補術。術中刺激迷走神經出現心臟驟停，心臟按壓10 s 后心跳恢復。胸壁缺損18 cm×13 cm，補片重建胸壁，并取15 cm×13 cm 背闊肌皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面（圖3）。1例乳腺癌術后胸壁轉移患者，左胸壁巨大腫瘤并可見陳舊性貼骨瘢痕，全身檢查未見其余部位轉移。腫瘤侵犯肺組織，壓迫包裹鎖骨下靜脈，術中切除一段鎖骨下靜脈，切除左側鎖骨2/3，左側第1～4 肋、胸骨中上段，切除部分肺葉。缺損面積17 cm×10 cm，補片+鈦網重建胸壁缺損，鈦網與肋骨或胸骨的切緣重疊1～2 cm，將鈦網與周圍結構固定，取13 cm×8 cm 背闊肌皮瓣轉移修復軟組織缺損（圖4）。

圖1 病例1Fig.1 Case 1

圖2 病例2Fig.2 Case 2

圖3 病例3Fig.3 Case 3

圖4 病例4Fig.4 Case 4

2 結果

所有患者術后留觀ICU，2 例患者第2 天病情平穩(wěn)后轉回普通病房，1 例患者3 d 后轉回普通病房。1 例上胸壁巨大軟骨肉瘤患者，術中雙側胸膜均部分切除，雙側胸腔外露，術后出現呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，出現肺不張、胸腔積液、肺部感染，在ICU 治療3 周，病情穩(wěn)定后才轉回病房。1 例右胸壁軟骨肉瘤患者術后1 周出現切口感染，經清創(chuàng)后愈合。所有患者術后隨訪2～6 年，均未見腫瘤復發(fā)及轉移，無反常呼吸、呼吸困難等不適。

3 討論

胸壁惡性腫瘤包括原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤。原發(fā)肉瘤及復發(fā)性乳腺癌侵犯胸壁最多見，其中原發(fā)性胸壁腫瘤又以軟骨肉瘤和纖維肉瘤最常見，大約占77.8%[7]。胸壁惡性腫瘤治療原則是達到陰性切緣，以達到根治性切除的目的，延長生存期，降低死亡率，降低術后復發(fā)率[8]。重要的是，不能犧牲腫瘤邊緣縮小胸壁的切除范圍[9]。對于原發(fā)的對放化療不敏感的惡性腫瘤更應該重視手術的切緣。胸壁結構的完整是保證正常呼吸循環(huán)的基礎。但胸壁結構相對薄弱，屏障作用不顯著，腫瘤會向外向內及四周不斷蔓延生長。較大的腫瘤往往侵犯皮膚，侵犯多根肋骨及胸膜，甚至侵犯肺組織。因為鎖骨下動脈與靜脈走行空間不同，上胸壁腫瘤首先會侵犯鎖骨下靜脈，靜脈壁相對薄弱，分離過程中血管損傷風險大，損傷后出血多，無法保留時須切除部分血管，結扎斷端。1 例上胸壁軟骨肉瘤患者腫瘤壓迫左側鎖骨下靜脈，切除部分血管壁，血管修補，出血4 800 mL。1 例乳腺癌胸壁轉移癌患者，腫瘤侵犯鎖骨下靜脈，無法分離，將腫瘤侵犯的這一段血管同腫瘤一并切除，斷端結扎，術后出現輕度上肢水腫，但不影響肢體功能，未訴明顯不適。多根肋骨、胸壁、肺組織的切除，會造成術中呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，術前我們開展多學科討論，麻醉科做好術中緊急情況的處理。

既往廣泛的胸壁切除常導致嚴重的并發(fā)癥和死亡率[10-11]。隨著外科技術、麻醉技術、護理技術、康復工作的進展，逐步減少了圍手術期死亡率[12-13]。所以，多學科的參與是必不可少的。重建胸壁需要重建骨骼穩(wěn)定性，保護胸腔器官，獲得正常的呼吸功能，防止出現肺疝，影響呼吸及循環(huán)功能，外觀上達到可以接受的程度[14]。解剖學結構穩(wěn)定和功能的維持達到平衡，以確保最佳的結果。胸壁重建的最佳方法取決于缺損的大小、位置和深度[14]。較小的缺損，未涉及胸壁穩(wěn)定性時，可通過網片、局部軟組織一次性閉合。較大的缺損可能帶來胸壁的反常呼吸，通常需要剛性修復。Deschamps 等[15]提出在一般情況下，對于前胸壁、側胸壁小于5 cm 的缺損、肩胛背側骨缺損，剛性重建是不必要的。缺損在胸骨和胸骨旁部位，尤其是心前區(qū)，剛性重建對維持心臟功能非常重要，可防止胸壁塌陷，從而保護胸內器官[16-17]。

胸壁可用的各種修復材料有其自身的優(yōu)勢和劣勢[15]，需要權衡每種材料和技術的優(yōu)劣，盡可能防止感染和其他并發(fā)癥。補片和軟組織瓣是胸壁缺損重建的常見材料。其他材料，例如鈦金屬類相關產品、自體骨、同種異體骨等，都可用于重建胸壁。較為理想的胸壁修復材料應具有以下特點：有足夠的硬度以防止胸部反常運動；良好生物相容性，可促進組織長入；柔韌性好，可制成合適的形狀，盡可能不干擾后續(xù)影像學檢查[8]。聚丙烯網（Marlex）最常用。它相對便宜并且對組織生長有良好的親和力，但其缺乏足夠的硬度，對于有廣泛缺陷的患者，會導致反常呼吸。鈦網應用于胸壁重建有幾個明顯的優(yōu)點：重量輕，耐腐蝕、惰性，柔韌性好，強度重量比優(yōu)越，生物相容性和磁相容性良好，可適用于巨大胸壁缺損的修復，具有良好的性能和安全性[16，18]。

胸壁重建時我們先放置補片，然后再放置鈦網。后期補片周圍形成瘢痕，再次形成了胸腔的負壓環(huán)境，保護肺組織的同時預防肺組織的粘連，鈦網又可起到硬性重建目的，保護胸腔臟器，二者結合取得了更好的重建效果。我們對于2 根及以上肋骨的缺損使用補片+鈦網重建。1 例上胸壁巨大軟骨肉瘤患者，切除了胸骨柄、雙側部分鎖骨及雙側第1、2 肋骨，胸壁缺損較大，術前設計的重建方式為補片+鈦網+背闊肌皮瓣轉移。但該患者為腫瘤復發(fā)后的二次手術，局部組織粘連嚴重，手術分離困難，手術時間長達10 h，出血多，術中出現呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，為減少手術時間，未進行鋼板或鈦網硬性支撐重建，只用了補片重建缺損，背闊肌肌皮瓣覆蓋，然后轉入重癥醫(yī)學科治療。術后早期我們曾擔心患者是否會出現反常呼吸，所幸隨著患者病情逐步改善，未出現呼吸功能障礙。但缺乏胸壁的硬性保護，這是其不足之處；如果術中條件允許行鋼板或鈦網重建骨缺損，可能會更達到更好的效果。實現胸壁軟組織的覆蓋可采用直接閉合、皮膚移植、局部推進皮瓣、帶蒂肌皮瓣或游離皮瓣等方案。胸壁巨大腫瘤切除后皮膚、皮下組織、肌肉組織缺損大，而且有補片、鈦網等內植物，選擇肌皮瓣可有效抗感染，預防感染發(fā)生。我們選擇背闊肌肌皮瓣覆蓋軟組織缺損，術后未發(fā)生切口感染，皮瓣完全成活，背闊肌在修復胸壁巨大缺損方面具有明顯優(yōu)勢。

評估巨大胸壁重建后肺功能數據的研究相對較少，Lardinois 等[19]評估了26 例患者，這些患者有3到8 根肋骨的缺損，其中有39%的患者同時切除了部分胸骨。手術使用補片+聚甲基丙烯酸甲酯+補片的三明治技術，術前和術后6 個月比較，術后1 s 用力呼氣量沒有顯著差異。另外，MR 結果顯示，92%的患者胸壁運動一致。胸壁巨大腫瘤切除圍手術期死亡率大約為2%～7%[20]，術中術后可能出現呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，術后肺部相關并發(fā)癥及切口并發(fā)癥最為常見，需要繼續(xù)提升重建技術和圍手術期管理，確保最終的治療效果。

胸壁巨大腫瘤的治療是一個巨大的挑戰(zhàn)，術前一般需要多學科討論，充分了解腫瘤周圍解剖結構，制定周密詳細的切除計劃，獲得陰性切緣對于患者長期生存至關重要。巨大胸壁腫瘤切除后往往需要重建骨性缺損及軟組織缺損，重建穩(wěn)定的胸壁并有良好的功能和盡可能好的外觀是最終目標。