陳鳳超 侯俊杰

偏側面肌痙攣（Hemi-facial spasm，HFS）是以一側面神經所支配的面部肌肉出現不自主、不可控制且無規(guī)律的抽搐為臨床特征的一種疾病[1]。偏側面肌痙攣是眼科和神經科常見而難治的疾病，其具體病因和發(fā)病機制尚未明確，可能是大腦基底或間腦器質性功能異常，導致神經遞質失調；或是面神經根部微小血管壓迫導致[2]。治療方法包括口服藥物治療、針灸治療、局部注射藥物、面神經減壓手術等。A 型肉毒毒素治療面肌痙攣，臨床效果比較理想，本文就A 型肉毒毒素在面肌痙攣治療中的臨床體會進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016 年6 月至2020 年8 月，應用A 型肉毒毒素治療12 例面肌痙攣患者。本組患者均為女性，年齡43～59 歲，中位年齡50 歲。其中，7 例為左側面部，5 例為右側面部；病程1～6 年（平均3 年）。

1.2 術前準備和方法

1.2.1 術前準備

術前充分了解患者全身狀況和詳細病史，全身狀況包括年齡，是否合并其他臟器疾病，是否長期接受某種藥物治療等。局部情況包括患者既往是否有面部外傷史或病毒感染史。入組患者治療前按照整形外科原則拍攝術前照片，必要時進行電生理檢查。結合患者查體和病史向患者講解病情，告知A 型肉毒毒素治療的適應證及優(yōu)缺點。

1.2.2 具體操作

注射前局部敷利多卡因乳膏30 min，減輕患者緊張情緒并降低針刺的痛感。注射時，依據患者面肌痙攣的程度和年齡等因素，決定注射劑量，在患者面部標記注射位點。

以外眥外側1 cm 標記基準注射位點，此位點頭側和尾側分別間隔1 cm 標記第2、3 注射位點。第2、3 注射位點向內側間隔1 cm 標記內側注射位點?；鶞庶c和第2、3 注射位點向外側1 cm 標計外側注射點。癥狀較重的患者可在外側注射點的中間位點向外上45 °和外下45 °間距1 cm 標記2 個最外側注射位點（圖1）。位點標記完畢后，使用碘伏或75%乙醇進行皮膚消毒。取A 型肉毒毒素（100 IU/支，凍干粉針劑，蘭州生物制品研究所有限責任公司），用生理鹽水2.5 mL 配制成40 IU/mL 濃度[3]。使用1 mL 注射器抽取配制好的A 型肉毒毒素溶液，采用30 G 針頭進行注射，根據面肌痙攣嚴重程度，每個注射位點注藥1.5～3 IU，內側偏上位點的劑量適當減少，注射深度為皮下肌肉層。因眼周皮膚非常薄，斜向45 °進針有利于注射層次的控制，避免進針過深導致藥物彌散到預期范圍之外[4]。每個注射位點在推藥前都需要回抽，避免藥物進入血管導致不良反應。對于年齡較大或比較在意外貌的患者，可以在健側外眥相應區(qū)域注射少量A 型肉毒毒素，注射位點參照治療側，依據患者健側肌肉力量和皺紋情況，健側每點注射量較治療側減少0.5～1 IU。

圖1 注射位點圖Fig.1 Site of injection

1.2.3 注射后處理

注射完畢后，局部涂少量紅霉素軟膏并冷敷15 min?；颊咦⑸浜髴３肿⑸鋮^(qū)域清潔干燥，6～8 h后注射區(qū)域可以清洗。患者注射后1 周內避免飲酒，避免服用氨基糖苷類抗生素，避免局部按摩，避免桑拿或溫泉等高溫環(huán)境。

2 結果

本組患者注射后3～5 d 明顯起效，面肌痙攣程度和頻次明顯下降。注射A 后2 周至6 個月，患者面肌痙攣癥狀得到明顯控制。本組患者隨訪1～3 年（平均18 個月），每次治療后隔3 個月對患者進行隨訪。4 例患者隨訪期內無復發(fā)，6 例患者在第1 次注射后8～12 個月出現復發(fā)，但程度較注射前明顯減輕，予以追加注射1 次，之后未再復發(fā)。2 例程度較重患者，分別于第1 次注射后8～10 個月，第2 次注射后9～12 個月進行第3 次注射，治療后面肌痙攣發(fā)作頻次和程度明顯下降。本組患者均未出現不良反應。

3 典型病例

患者，女性，56 歲，因左側面部不規(guī)律抽搐5 年就診，就診時可見患者左眼裂明顯小于對側（圖2）。該患者選擇A 型肉毒毒素注射治療，患側眼周共注射20 IU，健側注射6 IU?；颊咝g后面肌痙攣控制良好，眼部不適明顯緩解。第1 次注射后8 個月，患者再次出現左面肌痙攣，但程度明顯減輕，再次行A型肉毒毒素注射治療，第2 次注射后14 個月未見復發(fā)，眼裂狹小狀況明顯改善（圖3）。

圖2 患者左側面肌痙攣，可見左側瞼裂狹小，左側眉毛明顯低于對側Fig.2 Patients with left hemi-facial spasm,it can be seen that the left eyelid fissure was narrow and the left eyebrow was obviously lower than that of the opposite side

圖3 A 型肉毒毒素注射治療后14 個月，左側瞼裂接近正常，雙側眉毛基本對稱Fig.3 After 14 months of botulinum toxin A injection,the left palpebral fissure was close to normal,and the eyebrows on both sides were basically symmetrical

4 討論

偏側面肌痙攣是以一側面神經所支配的面部肌肉不可控制、不自主抽搐為臨床特征的疾病，女性多于男性，左側發(fā)病率高于右側，發(fā)病人群主要為中老年人[5]?；颊咴谇榫w激動、勞累、緊張時發(fā)作程度和頻次明顯增加。面肌痙攣通常呈現進行性進展，輕癥表現為眼瞼肌肉偶發(fā)不自主收縮，重癥患者出現眼瞼肌肉高頻次不自主收縮，嚴重者不能睜眼，同時伴有口角、面頰等處肌肉的不自主抽搐，嚴重影響患者面部美觀和視力。電生理檢查對于偏側面肌痙攣的鑒別診斷至關重要[6]。

偏側面肌痙攣的發(fā)病機制尚未明確，故多采用對癥治療。偏側面肌痙攣的治療方法多種多樣，主要分為非手術治療和手術治療[7]。非手術治療包括口服藥物、針灸、射頻、理療等?？诜幬镏饕峭ㄟ^降低神經核對刺激的反應來減少面肌痙攣的發(fā)作，可減輕部分病人面肌抽搐癥狀。其中卡馬西平是應用最多的口服藥，對部分輕癥患者療效尚可，但藥物治療可能引起肝、腎等臟器功能損害，部分患者不良反應大[8]。除了口服藥物外，針灸治療也可短期控制面肌痙攣發(fā)作。對于非手術治療無效、癥狀嚴重的部分患者，可選擇手術治療。手術治療主要包括面神經管減壓以及懸吊等方法，通過顯微外科手術解除面神經受到的壓迫[9]。由于手術相對復雜，且存在并發(fā)癥的風險，大多數患者更傾向于采取非手術治療[10]。局部注射A 型肉毒毒素可以很好地抑制眼周肌肉痙攣發(fā)作，從而改善癥狀[11]。面肌痙攣患者的癥狀在外界刺激、勞累或緊張時加重，當肉毒毒素阻斷異常神經傳導后，面部表情肌得到放松，面肌痙攣患者不再焦慮，使面肌痙攣的誘發(fā)因素進一步降低。臨床應用發(fā)現，數次局部A 型肉毒毒素注射治療可以實現面肌痙攣長期無復發(fā)。

肉毒毒素是肉毒桿菌合成的一種神經毒素，臨床應用較多的是A 型肉毒毒素。A 型肉毒毒素通過選擇性地抑制神經肌肉接頭處突觸囊泡對神經遞質乙酰膽堿的釋放，阻止乙酰膽堿進入神經肌肉接頭，阻斷了神經肌肉之間的信號傳導，從而消除了肌肉的異常收縮[12]。1989 年，美國FDA 批準A 型肉毒毒素上市，用于治療偏側面肌痙攣和眼瞼痙攣患者。隨著對A 型肉毒毒素研究的不斷深入，A 型肉毒毒素在臨床中的應用范圍不斷擴大，對運動障礙性疾病的治療效果比較理想[13]。由于A 型肉毒毒素是一種生物蛋白，其對乙醇和高溫比較敏感，建議患者在注射A 型肉毒毒素后的1 周內避免飲酒，避免桑拿、溫泉等高溫環(huán)境。另外，由于A 型肉毒毒素與氨基糖苷類藥物之間存在相互影響，注射A 型肉毒毒素后早期應避免使用氨基糖苷類抗生素[14]?？紤]到外源性蛋白具有免疫原性，為了避免人體對A 型肉毒毒素產生抗體而導致藥效下降，兩次注射間隔時間至少應在4 個月以上，且每次注射總藥量不超過50 IU[15]。

眼輪匝肌呈環(huán)形分布于眼周和眼瞼，主要起到閉合眼瞼的作用，同時可以完成部分動態(tài)表情。面神經從腮腺穿出后分成若干分支，支配面部表情肌。面肌痙攣最初累及眼周肌肉，當面肌痙攣發(fā)生時，眼輪匝肌會發(fā)生不自主抽搐，嚴重影響患者生活。癥狀較重的患者除累及眼周肌肉外，還會累及其他面部表情肌，引起面頰、口角抽搐等癥狀。在應用A 型肉毒毒素治療面肌痙攣時，需要依據患者面肌痙攣的發(fā)作程度和年齡，評估需要的藥物劑量和注射位點。臨床觀察發(fā)現，除少數癥狀嚴重的患者需要在提口角肌等部位給予少量肉毒毒素注射外，大多數患者的主要治療部位為眼周肌肉，當眼肌痙攣被抑制后，面部其他部位的肌肉痙攣也會明顯減輕[16]。由于藥物具有一定的彌散范圍，為了避免藥物彌散到上瞼提肌等鄰近肌肉群影響眼部功能，注射點位的設計應該避開上、下瞼中央和內側區(qū)域，注射層次應該在皮下眼輪匝肌層。面肌痙攣患側注射區(qū)域單位點劑量為1.5～3 IU，注射位點間距1～1.5 cm。主要注射位點分布于外眥外側的扇形區(qū)域。面肌痙攣出現口角抽搐的情況時，可以酌情考慮在提上唇肌等部位進行小劑量注射以改善癥狀。為了使偏側面肌痙攣患者雙側協(xié)調，對于年齡較大或是在意外觀的患者，可以考慮在健側對稱部位予以A 型肉毒毒素小劑量注射。健側注射位點數量和單位注射量均少于患側。這樣在治療面肌痙攣的同時，還可以改善眼部皺紋，治療與美容兼顧。

5 結論

采用A 型肉毒毒素局部注射治療面肌痙攣，可以很好地控制面肌痙攣發(fā)作，具有治療簡便、痛苦小、起效快等優(yōu)點，易于被患者接受。對于輕中度面肌痙攣患者，通過規(guī)律治療可以很好地控制其面肌痙攣發(fā)作甚至達到治愈，對于重癥患者，則可以降低面肌痙攣發(fā)作頻率和程度，是面肌痙攣治療的理想方法。由于多數面肌痙攣為單側發(fā)作，為了避免雙側面部在治療期間外觀差異明顯，可以在健側面部對稱區(qū)域給予小劑量A 型肉毒毒素注射。治療側和健側具體注射劑量和位點選擇須依據患者性別、面肌痙攣程度、面部表情肌發(fā)達程度等因素綜合考慮并進行調整。