趙晗 張志 李罡 劉昌玲 陳賓 李孝建

面下部瘢痕往往會(huì)造成唇外翻或者小口畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，面部瘢痕的修復(fù)有更高的要求：應(yīng)注重整個(gè)面部亞單位的修復(fù)，包括外觀與功能的雙重修復(fù)。我們根據(jù)面部亞單位的理念以及整復(fù)原則進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，使用預(yù)擴(kuò)張皮瓣修復(fù)面部瘢痕8 例，術(shù)后面部外形與功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018 年5 月至2020 年9 月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院燒傷整形科收治的8 例面部燒傷后瘢痕患者，其中男性5 名，女性3 名，年齡6～47 歲，平均年齡21 歲，瘢痕大小4 cm×7 cm～12 cm×9 cm，部分患者伴有口周或下瞼牽拉。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)面部各亞單位對(duì)瘢痕大小、位置及是否存在下瞼、口周或者鼻唇溝牽拉進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，一般修復(fù)頭部1 cm2需3.5～4 mL 的容量，面部需8 mL，本組均選用腎形擴(kuò)張器，容量大小30～300 mL?？紤]到Ⅰ期擴(kuò)張器埋置位置可影響到最終的修復(fù)效果，為減少Ⅱ期術(shù)中的切口，本組患者均在面部瘢痕邊緣處埋置擴(kuò)張器，部分患者伴有顳部瘢痕性禿發(fā)、下瞼或口周牽拉，根據(jù)相應(yīng)情況部分患者選擇同時(shí)埋置兩個(gè)擴(kuò)張器。手術(shù)分兩期進(jìn)行，均采用全身麻醉。

Ⅰ期行擴(kuò)張器置入。面部切口設(shè)計(jì)優(yōu)先選擇發(fā)際線、下頜內(nèi)側(cè)緣等隱蔽部位，盡可能減少輔助切口。本組患者均在面部瘢痕邊緣處垂直切開(kāi)皮膚至深筋膜層剝離完成，檢查確認(rèn)擴(kuò)張器密閉性良好，將擴(kuò)張器埋入已剝離好的腔隙內(nèi)，放置時(shí)注意將擴(kuò)張囊展平，徹底止血。間斷縫合全層皮膚，術(shù)中即可注入生理鹽水，注水量約為擴(kuò)張器容量的10%，將注射壺外置，放置引流管，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，一般3 d左右拔除引流管。切口完全愈合后開(kāi)始注水，每次間隔3～7 d，每次注水量為擴(kuò)張器容量的10%～20%，注水量要綜合考慮患者疼痛、局部壓迫及血運(yùn)情況，通常以患者自覺(jué)疼痛不適或者皮膚發(fā)白為止點(diǎn)，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整注水量。注水約2～3 個(gè)月，達(dá)到預(yù)定量后停止注水并維持?jǐn)U張1 周左右。準(zhǔn)備Ⅱ期手術(shù)。

Ⅱ期行擴(kuò)張器取出、面部瘢痕切除及擴(kuò)張皮瓣修復(fù)。術(shù)前設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣旋轉(zhuǎn)移位或者聯(lián)合頭部、頸部擴(kuò)張皮瓣推進(jìn)修復(fù)面部瘢痕。擴(kuò)張皮瓣縫合線設(shè)計(jì)在面部美學(xué)分區(qū)自然輪廓線上。當(dāng)選擇聯(lián)合頭部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)時(shí)，縫合線設(shè)計(jì)在發(fā)際線、耳緣前側(cè)，縫合在無(wú)張力下進(jìn)行；對(duì)于頸部擴(kuò)張皮瓣，供區(qū)應(yīng)盡量選擇在下頜或耳后較隱蔽位置進(jìn)行縫合。用劃線筆于面部瘢痕處畫線，標(biāo)示擬切開(kāi)位置。在供瓣區(qū)和瘢痕交界處進(jìn)行切開(kāi)，并完整取出擴(kuò)張器，沿著瘢痕邊緣進(jìn)行瘢痕切除，達(dá)深筋膜層面，仔細(xì)分離擴(kuò)張皮瓣，術(shù)中供瓣區(qū)直接拉攏減張縫合，皮瓣下方放置硅膠引流管1 條。切除供瓣區(qū)基底及周圍纖維囊壁，充分止血，生理鹽水沖洗后直接拉攏分層減張縫合。術(shù)區(qū)覆蓋棉墊、紗布，適當(dāng)加壓包扎。

術(shù)后可針對(duì)線形瘢痕使用硅凝膠制劑、加強(qiáng)脈沖光及CO2點(diǎn)陣激光序貫治療，以減輕瘢痕增生。

1.2.2 隨訪觀察指標(biāo)根據(jù)形態(tài)輪廓（Appearance）和臉部及五官功能（Function）進(jìn)行修復(fù)前與修復(fù)后評(píng)分（A&F 評(píng)價(jià)法），對(duì)本組患者進(jìn)行修復(fù)前后形態(tài)輪廓美學(xué)及功能評(píng)估，兩者之和為0～6 分。形態(tài)輪廓美學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：3 分，近乎正常；2 分，顏面或五官形態(tài)正常，瘢痕較平坦柔軟，顏色與周邊組織組織相似，界限不清；1 分，顏面或五官輕度變形，瘢痕明顯高于正常皮膚，質(zhì)硬，顏色較周圍正常軟組織區(qū)別明顯；0 分，顏面或五官明顯扭曲、變形。功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：3 分，表情和五官近乎正常；2 分，五官功能基本正常，表情輕度受限，不自然；1 分，張口受限但張口大于2 指，鼻孔通氣輕度受限，呼吸有阻力感，睜閉眼不全，表情明顯受限（存在上述情況之一）；0 分，閉口不全或張口嚴(yán)重受限，鼻孔阻塞，睜閉眼不能，表情嚴(yán)重障礙（存在上述情況之一）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，用±s 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組8 例皮瓣完全成活，切口愈合良好；切取皮瓣面積5 cm×8 cm～12 cm×10 cm。所有患者均隨訪6～12 個(gè)月，擴(kuò)張皮瓣色澤、質(zhì)地與面部相似，面部有線形瘢痕。修復(fù)后的A&F 評(píng)分（5.13±0.83）較術(shù)前（3.13±1.13）明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 典型病例

患者，男，25 歲，右面部、下頜燒傷后瘢痕形成伴色素異常24 年，于2019 年10 月入院。查體：面部瘢痕及色素異常，主要位于右側(cè)顳部、面頰部，大小分別約8 cm×4 cm、12 cm×8 cm，均為片狀陳舊性瘢痕，質(zhì)韌，表面不平，混合色澤，瘢痕中心部位以色素減退為主，瘢痕外周部位以色素沉著為主；右側(cè)顳區(qū)瘢痕無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，Ⅰ期右頸部、頭部分別置入皮膚軟組織擴(kuò)張器（擴(kuò)張器規(guī)格：頭部200 mL，頸部300 mL），3 個(gè)月注水完成后行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)中旋轉(zhuǎn)移位頸部擴(kuò)張皮瓣，同時(shí)推進(jìn)頭部擴(kuò)張皮瓣重建顳部毛發(fā)區(qū)。術(shù)后患者皮瓣血運(yùn)良好，予抗瘢痕綜合治療；術(shù)后6 個(gè)月隨訪，面部擴(kuò)張皮瓣顏色、質(zhì)地與面部周邊皮膚接近；顳區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)良好、分布均勻、毛發(fā)生長(zhǎng)方向正常；面部形態(tài)及重建毛發(fā)區(qū)明顯改善（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

面部是人體主要暴露部位，美學(xué)結(jié)果在面部的修復(fù)中顯得至關(guān)重要。對(duì)于小面積的病損，可使用局部皮瓣來(lái)修復(fù)，不僅具有良好的顏色和質(zhì)地，而且只需要1 次手術(shù)，患者接受度較高，術(shù)后有較好的美學(xué)效果[1-2]。但對(duì)于大面積的病損，局部皮瓣并不適用，傳統(tǒng)修復(fù)方法有全厚皮片移植和游離皮瓣。全厚皮片移植，手術(shù)操作方便，1 次手術(shù)即可完成，但植皮術(shù)后顏色、質(zhì)地欠佳，還可能繼發(fā)瘢痕攣縮；游離皮瓣通常用于覆蓋大范圍、深度組織缺損，而且游離皮瓣也存在顏色、質(zhì)地、厚度不匹配，皮瓣臃腫，供區(qū)損傷以及操作技術(shù)要求高等問(wèn)題[3-5]。擴(kuò)張皮瓣具有匹配的色澤、結(jié)構(gòu)、厚度，還可減少供區(qū)缺損，甚至保留感覺(jué)功能，且符合面部重建MLT（Matching color and texture，large dimension and thinner thickness）原則[6]。面頸部修復(fù)一直都是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用的核心領(lǐng)域[7]，而需要達(dá)到面部形態(tài)以及功能的恢復(fù)[8]，則必須要重視面部亞單位的理念。

Gonzales-Ulloa[9]首先提出了面部美學(xué)單位的概念，按照皮膚厚度和組織學(xué)特點(diǎn)將面部分為14 個(gè)區(qū)，亦可簡(jiǎn)化為額部、頰部、口周、鼻及眼周5 個(gè)區(qū)域。面部分區(qū)也可以分成上面部（發(fā)跡中點(diǎn)至鼻額角），中面部（鼻額角至鼻中隔下點(diǎn)），下面部（鼻中隔下點(diǎn)至頜下點(diǎn)）。而本組患者瘢痕均位于中下面部，頸部皮膚由于其顏色和紋理與面部很好地匹配，且可有較大的面積可供采集，因此被認(rèn)為是修復(fù)面部病損的良好供體部位。此時(shí)選擇在頸部埋置擴(kuò)張器是較好的選擇[10-12]；何秀葉等[13]使用超量預(yù)制頜頸部擴(kuò)張皮瓣根據(jù)面部亞單位修復(fù)面頰部；何冰等[14]使用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)時(shí)精準(zhǔn)設(shè)計(jì)兼顧面部美學(xué)單位；唐銀科等[15]根據(jù)面頸部亞單位選用相應(yīng)預(yù)擴(kuò)張皮瓣來(lái)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后患者在面部美學(xué)和功能方面都獲得較好的效果。

面部燒傷整形治療技術(shù)的選擇應(yīng)遵循由簡(jiǎn)至繁、由近至遠(yuǎn)的原則[6]。對(duì)于本組患者的修復(fù)，在所有患者頸部皮膚完整情況下，頸部擴(kuò)張皮瓣的優(yōu)勢(shì)更為明顯：①擴(kuò)張皮瓣薄如真皮下血管網(wǎng)皮瓣，轉(zhuǎn)移到面部后不顯臃腫；②擴(kuò)張皮膚色澤、質(zhì)地均與面部相似，符合MLT 整復(fù)原則，術(shù)后外觀佳；③頸部與面部相鄰，距離較短，皮瓣旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)容易；④供區(qū)可直接拉攏縫合。使用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的最大缺點(diǎn)是擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，常常需要2～3 次手術(shù)，有感染、出血及破裂等風(fēng)險(xiǎn)。在頸部埋置擴(kuò)張器發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率較高，這對(duì)患者的配合提出了較高的要求。擴(kuò)張皮瓣容易與衣物領(lǐng)口發(fā)生摩擦，可能會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣發(fā)生淤血，同時(shí)由于重力作用，容易發(fā)生向下移位，應(yīng)采取相應(yīng)措施以避免上述情況的發(fā)生。當(dāng)合并頸部受損時(shí)，不能選擇此方法進(jìn)行修復(fù)，可應(yīng)用胸三角擴(kuò)張皮瓣或游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣[16]。

本文典型病例由于面部瘢痕涉及中下面部及顳部，同時(shí)伴有瘢痕性禿發(fā)，所以在修復(fù)過(guò)程中需要考慮到顳部毛發(fā)區(qū)的重建，手術(shù)方案上選擇頭部及頸部埋置擴(kuò)張器，在設(shè)計(jì)上，頭部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)重建毛發(fā)區(qū)，術(shù)中共用1 處切口，縫合處位于耳前、發(fā)際線處，毛發(fā)可遮蓋術(shù)后的線形瘢痕，術(shù)后外觀及效果滿意。面部燒傷后瘢痕往往不局限于單個(gè)分區(qū)或者面積較大，需考慮聯(lián)合不同鄰位分區(qū)擴(kuò)張皮瓣來(lái)同時(shí)修復(fù)[17]。在修復(fù)過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前根據(jù)面部亞單位分區(qū)對(duì)瘢痕進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，需要特別注意口周、鼻唇溝及下瞼是否受到牽拉；②皮瓣設(shè)計(jì)貫穿于皮膚擴(kuò)張術(shù)的全過(guò)程[18]，面部亞單位的設(shè)計(jì)理念也應(yīng)貫穿于皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)的全過(guò)程，其中包括Ⅰ期對(duì)于擴(kuò)張器植入位置、切口線的設(shè)計(jì)，以及Ⅱ期皮瓣的轉(zhuǎn)移修復(fù)方式及縫合處的位置[14]；③當(dāng)聯(lián)合頭部擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí)，盡量共用一處切口，并減少輔助切口，同時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)發(fā)際線的對(duì)稱；④面部各亞單位的皮膚覆蓋厚度各不相同，同時(shí)解剖層次復(fù)雜，在Ⅱ期手術(shù)中應(yīng)注意切取擴(kuò)張皮瓣的層次，應(yīng)以對(duì)側(cè)為模板，避免術(shù)后面部臃腫或者凹陷；⑤縫合后線形瘢痕是不可避免的，所以縫合線應(yīng)設(shè)計(jì)在面部美學(xué)區(qū)域之間的自然皮膚折痕或邊界上，同時(shí)避免下眼瞼、口周和鼻孔邊緣的牽拉。如果無(wú)法將切口放置在美學(xué)邊界內(nèi)，那么切口應(yīng)該與皮膚張力松弛線平行[19-20]；⑥術(shù)后線形瘢痕應(yīng)采取規(guī)范的抗瘢痕治療。

總之，擴(kuò)張皮瓣能夠提供較大的皮膚組織量進(jìn)行瘢痕的修復(fù)，供區(qū)也可直接拉攏縫合，整個(gè)過(guò)程應(yīng)重視結(jié)合面部亞單位的理念進(jìn)行設(shè)計(jì)，選擇適合的方法恢復(fù)面部外觀以及功能。