（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，云南 昆明，650000）

顱骨成形術(shù)目前主要用于治療創(chuàng)傷性腦損傷、腦卒中和顱內(nèi)腫瘤等引起的頑固性顱內(nèi)高壓行去骨瓣減壓術(shù)[1-2]后和外傷及腫瘤引起的顱骨外形的缺失，尤其時(shí)由顱骨缺損引起的繼發(fā)性腦損傷及Trephined綜合癥[3]，有助于恢復(fù)正常的腦脊液動(dòng)力學(xué)，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保護(hù)重要結(jié)構(gòu)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[4]，理想的顱骨修補(bǔ)材料需具備輕便、耐用，易于固定于顱骨上，有良好的骨傳導(dǎo)及延展性的特點(diǎn)[5-6]，目前臨床上主要的顱骨修補(bǔ)材料包括鈦合金、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)[7]和聚醚醚酮(PEEK)[8]。鈦網(wǎng)在1961年首次被Simpson應(yīng)用于顱骨成形術(shù)[9]，因其有著較好的強(qiáng)度、延展性、塑形性，良好的組織相容性[10]，不影響術(shù)后放射治療而廣泛應(yīng)用于臨床[11]。

雖然鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)目前技術(shù)較成熟，但根據(jù)Thien等人報(bào)道術(shù)后仍出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%，包括血腫、頭皮壞死、感染、癲癇等，其中鈦網(wǎng)外露占所有并發(fā)癥中的25.0%[12-13]，一旦發(fā)生鈦網(wǎng)外露，需立即處理，否則可能引起顱內(nèi)感染等嚴(yán)重后果，大部分鈦網(wǎng)外露患者需要及時(shí)取出鈦網(wǎng)，待創(chuàng)面愈合后再次行鈦網(wǎng)植入，反復(fù)手術(shù)及其醫(yī)療費(fèi)用給患者的生活及心理造成嚴(yán)重的干擾和負(fù)擔(dān)[14]。

1 鈦網(wǎng)外露原因

1.1 術(shù)者的原因

①術(shù)中鈦網(wǎng)消毒不嚴(yán)，無(wú)菌觀念差；②術(shù)中縫合技術(shù)不佳，切口縫合張力大或?qū)喜粐?yán)密；③術(shù)中分離皮瓣太薄或者分離皮瓣時(shí)損傷了重要的血管[15]；④術(shù)中鈦網(wǎng)邊緣剪除不整齊，塑性加工不良，貼合不緊密、邊緣上翹[16]；

1.2 患者的原因

①頭皮皮瓣基礎(chǔ)條件不佳，頭皮皮瓣組織較薄，血供較差[17]；②反復(fù)的神經(jīng)外科手術(shù)史，術(shù)前放療史，局部組織營(yíng)養(yǎng)不良，有瘢痕組織[18]；③患者基礎(chǔ)疾病較多，特別是有糖尿病的患者，年齡大，全身營(yíng)養(yǎng)不佳，低蛋白血癥；④皮膚廣泛基礎(chǔ)疾病。⑤移植鈦網(wǎng)部位受外傷或者患者抓撓；

1.3 鈦網(wǎng)本身原因

①鈦網(wǎng)、鈦釘及使用的縫線均為異物，機(jī)體可能產(chǎn)生過(guò)敏排異反應(yīng)[19]；②鈦網(wǎng)網(wǎng)孔內(nèi)組織及相鄰周圍組織受到大氣和顱內(nèi)空間壓力梯度施加的應(yīng)力，內(nèi)吸緩慢切割被覆組織[20]；③鈦網(wǎng)作為一種金屬材料，導(dǎo)熱性和隔熱性較正常顱骨組織差，導(dǎo)致其上覆蓋的組織受到影響[21]。

2 鈦網(wǎng)外露防范

目前對(duì)行顱骨鈦網(wǎng)成形術(shù)的最佳時(shí)間尚有爭(zhēng)議，絕大多數(shù)在減壓術(shù)后3-6個(gè)月進(jìn)行[22]。防止鈦網(wǎng)外露一般可根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后。

2.1 術(shù) 前

①改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，控制血糖，戒煙，提高機(jī)體免疫功能，有皮膚疾病者術(shù)前應(yīng)治愈或控制；②有反復(fù)的頭部手術(shù)史及放療史的患者，術(shù)前可用CT血管造影或者的多普勒超聲探查手術(shù)區(qū)域的血供情況[23]，術(shù)前合理仔細(xì)設(shè)計(jì)皮瓣，避免術(shù)后皮瓣缺血壞死；③術(shù)前預(yù)計(jì)皮瓣不足的患者，可在術(shù)前顱骨缺損區(qū)一側(cè)預(yù)先埋置擴(kuò)張器[24]；④過(guò)敏體質(zhì)的人群可以在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的變態(tài)反應(yīng)篩檢，如果有3種以上的金屬過(guò)敏，可以考慮使用PEEK進(jìn)行顱骨修補(bǔ)[19]；⑤若情況允許，術(shù)前患者可行CT三維重建技術(shù)的數(shù)字化顱骨塑形技術(shù)[25]或者聯(lián)合3D打印技術(shù)[26]定制鈦網(wǎng)。

2.2 術(shù) 中

①術(shù)中注意盡量減少創(chuàng)面外露的時(shí)間，注意無(wú)菌觀念及操作；②手術(shù)切口盡量避免在鈦網(wǎng)植入?yún)^(qū)域，最好將鈦網(wǎng)埋置于肌肉層下方，從硬腦膜上分離頭皮皮瓣及肌肉時(shí)仔細(xì)輕柔，避免傷及硬腦膜，切記皮瓣勿剝離過(guò)薄[27-28]；③術(shù)中鈦網(wǎng)若需要術(shù)者自行塑形加工，應(yīng)盡量貼合顱骨，塑形時(shí)應(yīng)接近正常顱骨弧度；④易于暴露部位，如前額部及耳后無(wú)毛發(fā)覆蓋部位，可在鈦網(wǎng)表面放置一層異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[29]；⑤術(shù)中若鈦網(wǎng)植入?yún)^(qū)域皮瓣較薄，可轉(zhuǎn)移顳淺筋膜或者游離肌瓣覆蓋固定于鈦網(wǎng)上，增加皮瓣厚度[30]；⑥皮瓣縫合應(yīng)對(duì)合整齊，采用無(wú)張力縫合或者減張縫合，皮內(nèi)可選擇可吸收縫合線縫合，減少線結(jié)反應(yīng)。

2.3 術(shù) 后

①術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察切口愈合情況，按時(shí)換藥，合理使用抗生素，避免過(guò)度加壓包扎；②盡量避免外力作用于顱骨修補(bǔ)區(qū)域；③注意術(shù)后避免日光直射及過(guò)冷時(shí)注意保暖。

3 鈦網(wǎng)外露處理

鈦網(wǎng)外露患者在未使用抗生素前有分泌物的應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)明確有無(wú)感染，合理使用抗生素。去除外露部位周圍的毛發(fā)。阿木約布等人術(shù)前可用淡碘伏及加有慶大霉素的生理鹽水或者復(fù)方甲硝唑反復(fù)沖洗外露部位保持創(chuàng)面清潔，減少感染[31]。去除外露部位覆蓋的痂皮及壞死組織，測(cè)量外露面積。術(shù)前行頭顱CT檢查評(píng)估感染和外露情況。目前絕大多數(shù)患者為利于創(chuàng)面的愈合在手術(shù)時(shí)均取出了鈦網(wǎng)，但對(duì)鈦網(wǎng)外露時(shí)間較短（＜1月），植入鈦網(wǎng)時(shí)間＞2周，鈦網(wǎng)較清潔，周圍皮瓣顏色正常，鈦網(wǎng)與硬腦膜貼合緊密或分離面積較小，分泌物較少，細(xì)菌培養(yǎng)陰性或抗生素能控制的感染時(shí)可嘗試完全保留或者局部去除部分鈦網(wǎng)[32]。對(duì)鈦網(wǎng)外露時(shí)間較長(zhǎng)（＞1月），感染較重（膿性滲出較多或者頭部CT可見(jiàn)鈦網(wǎng)下有膿苔存在），鈦網(wǎng)污染嚴(yán)重，明顯的腦脊液外滲，伴顱內(nèi)有感染，分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌者，抗生素不能控制的感染時(shí)應(yīng)盡快取出鈦網(wǎng)。對(duì)植入鈦網(wǎng)時(shí)間＜2周出現(xiàn)感染，術(shù)后鈦網(wǎng)植入?yún)^(qū)域皮瓣廣泛紅腫，出現(xiàn)多處皮瓣壞死，或者經(jīng)修復(fù)后短時(shí)間再次出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露等考慮為鈦金屬過(guò)敏的也應(yīng)及時(shí)取出鈦網(wǎng)[33]。

目前鈦網(wǎng)外露治療方法較多，外露面積較小可先保守治療，包括加強(qiáng)局部換藥，保持創(chuàng)面清潔，合理使用敏感抗生素。若經(jīng)保守治療不能愈合或者外露面積變大者，可采取手術(shù)治療，手術(shù)治療方法主要有直接減張縫合，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，筋膜瓣移植和或游離植皮、游離皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。

3.1 直接拉攏縫合

當(dāng)鈦網(wǎng)外露面積較小，鈦網(wǎng)與硬腦膜未分離或者分離面積較少，滲出物較少時(shí)，可加強(qiáng)局部換藥，外用生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。外露創(chuàng)面經(jīng)過(guò)保守治療后未愈合或者外露面積增大，可早期切除外露周圍變薄、變脆，缺乏彈性的組織（＜0.3cm），沿著缺損區(qū)邊緣或者是將切口向兩側(cè)稍微延伸后，掀起缺損區(qū)周圍皮瓣，使其拉攏后無(wú)張力縫合[34]。邵珠平等人應(yīng)用皮膚減張縫合方法修復(fù)小范圍鈦網(wǎng)外露9列，該方法僅有1例患者拆除鈦網(wǎng)，可盡量避免再次修補(bǔ)或無(wú)法修補(bǔ)給病人帶來(lái)的痛苦[35]。

3.2 局部旋轉(zhuǎn)皮瓣

當(dāng)鈦網(wǎng)外露面積小于10㎝2，沿原手術(shù)切口的走向，設(shè)計(jì)單個(gè)頭皮旋轉(zhuǎn)瓣修復(fù)頭部鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面，若鈦網(wǎng)外露部位有局限的感染、積膿，可將暴露區(qū)域的鈦網(wǎng)剪除，鈦網(wǎng)開(kāi)窗以長(zhǎng)條形最佳，寬度＜2.0cm，長(zhǎng)度可達(dá)4.0cm～5.0cm，注意周圍鈦網(wǎng)應(yīng)仔細(xì)打磨，避免再次出現(xiàn)外露[33]。若剪除鈦網(wǎng)面積稍大，可使用自體肋軟骨移植于鈦網(wǎng)剪除部位保持顱骨的支撐，避免出現(xiàn)明顯的凹陷畸形[36]。李丹等人運(yùn)用帶有豐富血運(yùn)的頭皮旋轉(zhuǎn)瓣， 在不去除鈦網(wǎng)的情況下有效地修復(fù)鈦網(wǎng)外露感染創(chuàng)面12例[37]。若缺損邊緣皮瓣較薄時(shí)可在鈦網(wǎng)表面覆蓋脫細(xì)胞異種真皮基質(zhì)作襯里[29]。當(dāng)鈦網(wǎng)外露創(chuàng)面感染較重時(shí)可聯(lián)合閉式灌洗輔助治療減少皮下積液、積膿[34]。白曉東等人在距離缺損區(qū)最近并且下方有正常顱骨的區(qū)域埋置皮膚擴(kuò)張器，二期配合直接推進(jìn)皮瓣或者旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修補(bǔ)鈦網(wǎng)外露，不僅提供足夠的皮膚組織修補(bǔ)創(chuàng)面，修復(fù)后的組織與正常的頭皮無(wú)論是質(zhì)地、顏色、感覺(jué)、功能均相同，同時(shí)相比于其他的修補(bǔ)方式不會(huì)導(dǎo)致頭部毛發(fā)的缺失[38]。

3.3 筋膜瓣移植聯(lián)合游離皮片

若組織缺損較多，凹陷較深時(shí)可切取帶蒂筋膜瓣填塞修復(fù)[39]。梁日出等人成功應(yīng)用顳淺筋膜轉(zhuǎn)移聯(lián)合游離植皮修補(bǔ)三維顱骨鈦網(wǎng)外露16例，陳卓等人應(yīng)用島狀筋膜瓣聯(lián)合全厚皮片修復(fù)額顳部鈦網(wǎng)外露76例，術(shù)后修復(fù)效果滿意，供皮瓣區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)正常，瘢痕位置較隱秘，手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，是鈦網(wǎng)外露修復(fù)的有效方法[40-41]。與額竇相通的顱骨修補(bǔ)材料外露同樣可采用筋膜瓣、筋膜皮瓣或游離肌皮瓣移植聯(lián)合額竇病損清除及額竇填塞來(lái)修復(fù)病損[42]。

3.4 游離皮瓣

若外露面積較大或者周圍的皮瓣較薄有外露的風(fēng)險(xiǎn)，可將周圍瘢痕組織完全切除后，應(yīng)用游離皮瓣移植修復(fù)，游離皮瓣不僅能修復(fù)大面積的缺損，同時(shí)其厚度相對(duì)于其他組織瓣厚，血供豐富[30]，能最大程度在保全鈦網(wǎng)的情況下減少鈦網(wǎng)外露的再次發(fā)生[43]。但游離皮瓣對(duì)手術(shù)者的外科技術(shù)有較高要求，且對(duì)供瓣區(qū)的外觀或者功能有影響，因而選擇時(shí)應(yīng)慎重[44]。

除了上述的修補(bǔ)方式外，在鈦網(wǎng)外露的修補(bǔ)中，我們常常需要借助一些輔助治療方法，如外用生長(zhǎng)因子制品，富含生長(zhǎng)因子血漿（PRP）可促進(jìn)傷口、組織愈合及細(xì)胞再生[45]。肖勇等人應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）修復(fù)小范圍的鈦網(wǎng)外露，避免了多次換藥導(dǎo)致的污染的可能并及時(shí)引流創(chuàng)面的滲液，而不需要拆除鈦網(wǎng)，避免了再次修補(bǔ)給患者帶來(lái)的痛苦[46]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)不僅可以在顱骨成形術(shù)中防治鈦網(wǎng)外露，在鈦網(wǎng)外露伴有腦脊液外露的情況下，可使作為一種生物補(bǔ)片，避免腦脊液與表面修復(fù)組織直接接觸，有利于創(chuàng)面愈合[47]。

綜上：鈦網(wǎng)作為顱骨修補(bǔ)應(yīng)用廣泛的修補(bǔ)材料，其并發(fā)癥隨著鈦網(wǎng)材料制造工藝的改進(jìn)而逐漸減少，未來(lái)顱骨修補(bǔ)材料將更傾向于刺激自體組織再生的方向發(fā)展[6]。鈦網(wǎng)外露目前處理方法較多，但目前尚無(wú)一種讓患者完全滿意的解決方式。因大多數(shù)的鈦網(wǎng)外露的患者需要取出鈦網(wǎng)，不可避免的給患者帶來(lái)再次修補(bǔ)或者不能修補(bǔ)的痛苦，修補(bǔ)后尚有再次發(fā)生鈦網(wǎng)外露的風(fēng)險(xiǎn)。因而對(duì)于鈦網(wǎng)外露這個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該提倡早期預(yù)防，早期治療。對(duì)復(fù)雜的鈦網(wǎng)外露，單一的治療尚不能完美的解決功能和外形問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體外露的部位，大小，感染的特點(diǎn)，選擇多種方式聯(lián)合共同治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止鈦網(wǎng)再次外露，個(gè)性化綜合治療對(duì)于鈦網(wǎng)外露的防治有著重要意義。